老年人蛛网膜下腔出血

1、n是指各种是指各种 原因出血原因出血 血液流入血液流入 蛛网膜下蛛网膜下 腔的统称。腔的统称。 n临床上可分自发性与外伤性两类临床上可分自发性与外伤性两类 自发性又分为原发性与继发性两种。自发性又分为原发性与继发性两种。 n由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网 膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血；膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血； n因脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下因脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下 腔者称继发性蛛网膜下腔出血。腔者称继发性蛛网膜下腔出血。 n一般蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出一般蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出 血

2、，约占急性脑血管病的血，约占急性脑血管病的15左右左右 n最常见的原因是先天性动脉瘤最常见的原因是先天性动脉瘤(5080) n脑动脉瘤好发脑动脉瘤好发 于动脉分叉部，于动脉分叉部， 8090见见 于脑底动脉环于脑底动脉环 前部，特别是前部，特别是 颈内动脉与后颈内动脉与后 交通动脉、大交通动脉、大 脑前动脉与前脑前动脉与前 交通动脉分叉交通动脉分叉 处最为常见。处最为常见。 n其次是脑血管畸形和其次是脑血管畸形和 高血压动脉硬化。高血压动脉硬化。 n其他：其他：moyamoya、 颅内肿瘤颅内肿瘤 n各个年龄组均可发病，但以各个年龄组均可发病，但以3060岁为多，女性多于男性，因血管岁为多，女

3、性多于男性，因血管 畸形者多见于青少年（两性无明显差异）。畸形者多见于青少年（两性无明显差异）。 n一般症状：一般症状：SAH典型表现：典型表现： 突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。眼部症状玻璃体突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。眼部症状玻璃体 下出血、精神症状、其他症状（脑心综合症、消化道出血、急性肺下出血、精神症状、其他症状（脑心综合症、消化道出血、急性肺 水肿等）水肿等） n体征：局灶、脑膜刺激征、眼底。体征：局灶、脑膜刺激征、眼底。 n常见并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、消化道出常见并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、消化道出 血、高热。血、

4、高热。 n颈内动脉海绵窦段动脉瘤：前额眼部疼痛、血管杂音、 突眼及、所致眼动障碍 n颈内动脉-后交通动脉瘤：动眼神经受压 n大脑中动脉瘤：偏瘫、失语、抽搐 n大脑前动脉-前交通动脉瘤：精神症状、单侧或双侧 下肢瘫痪，意识障碍 n大脑后动脉瘤：同向偏盲、WEBER综合症和第脑 神经麻痹 n椎基底动脉瘤：枕部，面部疼痛、面积痉挛、面瘫及 脑干受压等。 n再出血：病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性 发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、克氏征加重、 CSF为鲜红色。20%动脉瘤病后10-14日再出血 n脑血管痉挛：轻偏瘫、失语、是死亡和致残的主要原 因。病后3-5天开始发生，5-14天为迟发性血管痉

5、挛 高峰期，2-4周逐渐消失 n急性或亚急性脑积水：1周内15-20%的患者发生急性 脑积水。 n其他：癫痫、低钠血症 n头颅头颅CT nCSF检查检查 nDSA nMRI及及MRA nTCD n脑脊液检查脑脊液检查 头颅头颅CT表现表现 n突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 n（无）局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍（无）局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍 nCSF呈均匀一致血性、压力增高、眼底检查发现呈均匀一致血性、压力增高、眼底检查发现 玻璃玻璃 体膜下出血体膜下出血 n常规头颅常规头颅CT n病因学诊断病因学诊断 n脑出血

6、脑出血 n颅内感染颅内感染 n瘤卒中或颅内转移瘤瘤卒中或颅内转移瘤 n起病以起病以精神症状精神症状为主的老年人为主的老年人SAH n内科处理内科处理 q绝对卧床绝对卧床46周，尽量避免引起血压和颅内压增周，尽量避免引起血压和颅内压增 高的诱因、镇静、监护、营养支持；高的诱因、镇静、监护、营养支持； q预防血管痉挛：钙通道拮抗剂预防血管痉挛：钙通道拮抗剂 q预防再出血：抗纤溶治疗预防再出血：抗纤溶治疗 q降颅压降颅压 qCSF置换法？置换法？ n手术治疗：手术治疗：3天内或天内或3周后周后 n并发症的防治并发症的防治 q脑积水脑积水 脑室引流、脑脊液引流脑室引流、脑脊液引流 q再出血再出血 q低

7、钠血症低钠血症 nSAH的预后与病因、出血部位、出血量、有无的预后与病因、出血部位、出血量、有无 并发症及是否得到适当治疗有关。并发症及是否得到适当治疗有关。 n颅内动脉瘤出血急性期病死率约为颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30，存活，存活 者者13复发，其中复发，其中60复发在发病复发在发病2周内，第周内，第 1次出血存活时间愈长，复发机会愈小。第次出血存活时间愈长，复发机会愈小。第2次次 出血病死率为出血病死率为3060，第，第3次几乎是次几乎是100 。 n脑血管畸形引起的脑血管畸形引起的SAH预后较动脉瘤为好，预后较动脉瘤为好， 病死率约为病死率约为1015，复发也较低。，复发也较低。

8、n存活的存活的SAH经经23周后症状大多消失，一般周后症状大多消失，一般 不留后遗症，仅个别患者于出血后数月至数不留后遗症，仅个别患者于出血后数月至数 年发生正常颅压脑积水，患者出现智力减退、年发生正常颅压脑积水，患者出现智力减退、 步态不稳和尿失禁，可考虑作分流手术。步态不稳和尿失禁，可考虑作分流手术。 n头痛发生率低 症状不典型 n呕吐发生率低 脑萎缩，颅腔内容量相对较大，颅内 压增高不明显 n脑膜刺激征少 出血速度较慢和老年人因疼痛阈较高， 对头痛反应迟钝有关 n意识障碍多 与老年人弥漫性动脉硬化，脑功能减 退，脑供血不足有关 n肢体瘫痪多 n高血压病多 n各个年龄组均可发病，但以各个年

9、龄组均可发病，但以3060岁为多，女性多于男性，因血管岁为多，女性多于男性，因血管 畸形者多见于青少年（两性无明显差异）。畸形者多见于青少年（两性无明显差异）。 n一般症状：一般症状：SAH典型表现：典型表现： 突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。眼部症状玻璃体突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。眼部症状玻璃体 下出血、精神症状、其他症状（脑心综合症、消化道出血、急性肺下出血、精神症状、其他症状（脑心综合症、消化道出血、急性肺 水肿等）水肿等） n体征：局灶、脑膜刺激征、眼底。体征：局灶、脑膜刺激征、眼底。 n常见并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、消化道出常见并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、消化道出 血、高热。血、高热。 n脑出血脑出血 n颅内感染颅内感染 n瘤卒中或颅内转移瘤瘤卒中或颅内转移瘤 n起病以起病以精神症状精神症状为主的老年人为主的老年人SAH n并发症的防治并发症的防治 q脑积水脑积水 脑室引流、脑脊液引流脑室引流、脑脊液引流 q再出血再出血 q低钠血症低钠血症 nSAH的预后与病因、出血部位、出血量、有无的预后与病因、出血部位、出血量、有无 并发症及是否得到适当治疗有关。并发症及是否得到适当治疗有关