老糖尿病患者的控制目标七套

1、Part 1 老年糖尿病患者的控制目标老年糖尿病患者的控制目标 强化降糖治疗将走向何方？强化降糖治疗将走向何方？ VADT ADVANCE UKPDS ACCORD 研究研究心血管事件心血管事件微血管并发症微血管并发症全因死亡全因死亡 UKPDS试验 后10年随访 15% (P=0.014) 24% (P=0.001) 13% (P=0.007) ADVANCE6% (P=0.32) 14% (P=0.01) 7% (P=0.28) VADT12% (P=0.14) ND P0.5 7% (P=0.62) ACCORD10% (P=0.16) ND22% (P=0.04) UKPDS 80.

2、N Eng J Med. 2008; 359. / The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. / William Duckworth, et al. N Engl J Med. 2009;360. / ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. (ND:无统计学差异) 年龄年龄 (岁岁) 病程病程 (年年) 入组时的入组时的 HbA1c (%) 合并合并CVD患者比患者比 例例(%) UKPDS53.28.6岁新诊断7.091.54之前无心梗，当 前无心绞痛或心 衰患者 VS

3、. ADVANCE666岁7.96.3年7.481.6532.2% VADT60.59.0岁11.58.0年9.42.039.8% ACCORD62.26.8岁10年8.31.135.6% 强化降糖无强化降糖无CVD获益的可能原因获益的可能原因 UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet 1998; 352: 83753./ The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. William Duckworth, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39. / ACCORD

4、 Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 年龄较大年龄较大病程较长病程较长HbA1c较高较高 合并合并CVD 患者较多患者较多 强化降糖无强化降糖无CVD获益的可能原因获益的可能原因 VADT研究：强化治疗的研究：强化治疗的CVD获益与糖尿获益与糖尿 病病程相关病病程相关 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 03691215182124 糖尿病病程（年）糖尿病病程（年） CVD 危险比危险比 P0.0001 Duckworth W et al. VA Diabetes Trial. American Diabetes Associati

5、on Scientific Meeting, June 8, 2008. VADT研究：研究： 低血糖是低血糖是CVD死亡的重要预测因子死亡的重要预测因子 0 2 4 6 8 10 12 低血糖低血糖 HbA1c HDL 年龄年龄 之前的事件之前的事件 风险率风险率 P值值 4.042(1.449,11.276) 0.01 1.214(1.038,1.417) 0.02 0.699(0.536,0.910) 0.01 2.090(1.518,2.877) 0.01 3.116(1.744,5.567) 0.01 4Duckworth W et al. VA Diabetes Trial. Am

6、erican Diabetes Association Scientific Meeting, June 8, 2008. ADVANCE研究：强化治疗的研究：强化治疗的CVD获益与获益与 基线时是否合并基线时是否合并CVD相关相关 The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 主要终点：主要终点： 之前合并心血管事件之前合并心血管事件 否否 是是 患者数患者数 6643 3608 事件数事件数 330 393 危害比危害比 0.6 1.0 1.4 P值值 0.04 倾向于倾向于 强化治疗强化治疗 倾向于倾向于 标准治疗标准治疗 ADA/

7、ACCF/AHA发布联合声明：发布联合声明： 血糖控制目标应该个体化血糖控制目标应该个体化 糖尿病病程短糖尿病病程短 预期生存时间长预期生存时间长 没有心血管疾病没有心血管疾病 将将HbA1C降的更低也不降的更低也不 会明显增加低血糖或其会明显增加低血糖或其 他不良作用他不良作用 糖尿病病程长糖尿病病程长 预期生存时间短预期生存时间短 已出现严重的微血管和已出现严重的微血管和 大血管并发症、或有较大血管并发症、或有较 多的合并疾病多的合并疾病 有严重低血糖发作有严重低血糖发作 HbA1c60岁的糖尿病患者（西方国家岁的糖尿病患者（西方国家65岁），包括岁），包括60岁以前诊岁以前诊 断和断和6

8、0岁以后诊断为糖尿病者岁以后诊断为糖尿病者 中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22 NHANES 19992002： 老年糖尿病患者病程较长老年糖尿病患者病程较长 ELIZABETH SELVIN, et al. Diabetes Care.2006; 29:24152419. n=374n=465 NHANES：美国全国健康及营养调查调查 NHIS 1997-2005： 老年糖尿病患者心血管疾病患病率高老年糖尿病患者心血管疾病患病率高 患病率（患病率（%） NHIS：National Health Interview Survey, United States * 心脑血管疾

9、病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32. NHIS 2005年数据年数据 年龄年龄35岁岁DM患者自行报告的心脑血管疾病患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率估计患病率# NHANES 19992002： 老年糖尿病患者常合并多种并发症老年糖尿病患者常合并多种并发症 合并症合并症40-64岁岁65岁岁 心血管病史13.92.636.14.034.74.5 卒中病史5.01.614.03.311.42.9 冠心病病史10.42.630.14.428.24.4 外周血管疾病6.

10、02.022.46.518.44.1 周围神经病变16.92.835.56.137.16.0 视网膜病变史24.83.239.44.312.63.6 ELIZABETH SELVIN, et al. Diabetes Care.2006; 29:24152419. NHANES：美国全国健康及营养调查调查 老年糖尿病患者应个体化血糖控制目标老年糖尿病患者应个体化血糖控制目标 糖尿病病程长糖尿病病程长 预期生存时间短预期生存时间短 合并症多合并症多 低血糖风险高低血糖风险高 小结小结 老年糖尿病患者的血糖控制目标老年糖尿病患者的血糖控制目标 2007年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 血糖

11、控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人 2008年年ADA糖尿病标准护理糖尿病标准护理 功能、认知完整，且具有显著的预期寿命的老年糖尿病患者，功能、认知完整，且具有显著的预期寿命的老年糖尿病患者， 应接受与较年轻患者同样的血糖控制目标应接受与较年轻患者同样的血糖控制目标 不符合上述条件的老年患者应放宽血糖目标，使用个体化的不符合上述条件的老年患者应放宽血糖目标，使用个体化的 目标目标 ADA.Diabetes Care 2009;32: S13-S61. 中华内分泌代谢杂志.2008:24(2):2a1-22. Part 2 老年糖尿病患者的血糖控

12、制策略老年糖尿病患者的血糖控制策略 临床上的常用口服降糖药物临床上的常用口服降糖药物 老年患者如何选择？老年患者如何选择？ 葡萄糖输出葡萄糖输出 肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 碳水化合物吸收碳水化合物吸收 肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 肌肉胰岛素敏感性肌肉胰岛素敏感性 NEFA释放释放 脂肪再分布脂肪再分布 调节脂肪因子释放调节脂肪因子释放 磺脲类磺脲类/ 格列奈类格列奈类 -糖苷酶糖苷酶 抑制剂抑制剂 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷噻唑烷 二酮类二酮类 Michael Stumvoll,et al. Lancet 2005; 365: 133346 老年糖尿病患者伴肾功能不全

13、比例高老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高 60ml/min/1.73m2 2339例年龄55岁，高血压和2型糖尿病确 诊6个月以上的门诊患者 Cardiovasc Diabetol. 2006 :3;5:23. 老年糖尿病患者伴心功能不全比例高老年糖尿病患者伴心功能不全比例高 n=9591例例 2型糖尿病患者型糖尿病患者 GREGORY A. et al. DIABETES CARE, 2001:24(9):1614-19 荟萃分析：荟萃分析： 罗格列酮的心血管安全性受到质疑罗格列酮的心血管安全性受到质疑 P=0.03 P=0.06 42项项RCT荟萃分析荟萃分析 n=27790 Nissen

14、SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. + 磺脲类可提高糖尿病患者心血管死亡风险磺脲类可提高糖尿病患者心血管死亡风险 时间（天）时间（天） 磺脲类磺脲类 Su +Met Met + Su Met + Su 二甲双胍二甲双胍 HbA1c 7.8 8.1 8.2 8.0 7.7 累计死亡率累计死亡率 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0 Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-

15、6. 常用降糖药的心血管安全性常用降糖药的心血管安全性 罗格列酮罗格列酮二甲双胍二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖 心血管病心血管病 慎用慎用 心衰及其他心心衰及其他心 血管疾病血管疾病2 严重心肺疾病严重心肺疾病1无无 心血管病心血管病 禁忌禁忌 心功能心功能NYHA3、 4级的心衰级的心衰1 心衰心衰2无无 1.ESC/EASD .Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. 心血管作用心血管作用 降糖药与抗糖药

16、降糖药与抗糖药 抗高血糖药：抗高血糖药： 单独应用不引起单独应用不引起 低血糖低血糖 双胍类：二甲双胍 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹） 降血糖药：降血糖药： 可能引起低血糖可能引起低血糖 磺脲类 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 低血糖风险低血糖风险 磺脲类低血糖风险高于其他口服降糖药物磺脲类低血糖风险高于其他口服降糖药物 第一个药第一个药 物危害小物危害小 第一个药第一个药 物危害大物危害大 绝对风险比绝对风险比 集合效应集合效应 (95%CI) 研究数研究数 (患者数）患者数） Ann Intern Med. 2007;147

17、:386-399. 格列奈类的低血糖风险与磺脲类同样高格列奈类的低血糖风险与磺脲类同样高 Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. Saloranta C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(9):41714176. (n1228) (n=597) 安慰剂安慰剂那格列奈那格列奈 0% 5% 10% 15% 20% 25% 22.8% 4.9% 症状性低血糖发生率（）症状性低血糖发生率（） 胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖 DiabetesCare 2003;26:117

18、61180 口服降糖药口服降糖药 严重低血糖事件严重低血糖事件/100病人年病人年 胰岛素胰岛素 0 2 4 6 8 10 12 13倍倍 苏格兰研究苏格兰研究 n=8655 随访随访1年年 2007年中国糖尿病防治指南：年中国糖尿病防治指南： 老年糖尿病患者选择口服降糖药时的注意事项老年糖尿病患者选择口服降糖药时的注意事项 老年人随年龄增长多器官功能减老年人随年龄增长多器官功能减 退，伴肾、心、肺、肝功能不全退，伴肾、心、肺、肝功能不全 者，忌用二甲双胍者，忌用二甲双胍 有心功不全者避免使用噻唑烷二有心功不全者避免使用噻唑烷二 酮类药物酮类药物 避免首选作用强且作用持续时间避免首选作用强且作

19、用持续时间 长的磺脲类降糖药物，以避免低长的磺脲类降糖药物，以避免低 血糖血糖 可选择可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂糖苷酶抑制剂，或小剂 量作用温和或半衰期短的胰岛素量作用温和或半衰期短的胰岛素 促泌剂，根据血糖变化调整剂量促泌剂，根据血糖变化调整剂量 中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22 Part 3 拜唐苹，适合中国老年糖尿病患者的降糖药物拜唐苹，适合中国老年糖尿病患者的降糖药物 拜唐苹的低血糖风险小，且与年龄无关拜唐苹的低血糖风险小，且与年龄无关 (n = 27,803)(n = 19,694)(n = 7694) Spengler M, Schmitz H, Lande

20、n H. Clin Drug Investig. 2005;25(10):651-9. 低血糖风险低血糖风险 拜唐苹拜唐苹“消峰去谷消峰去谷”，平稳降低餐后血糖，平稳降低餐后血糖 1. Zick, Acarbose Fibel 20010. 2. Ceriello A. Diabetes, 2005;54:1-7. 持续性血糖监测持续性血糖监测: 拜唐苹拜唐苹 3x50mg/日治疗日治疗7周前后比较周前后比较1 时间时间 血糖水平血糖水平(mg/dL) 低血糖风险低血糖风险 使用胰岛素患者拜唐苹治疗前后血糖波动使用胰岛素患者拜唐苹治疗前后血糖波动 平均血糖平均血糖 日内血糖波动日内血糖波动 M

21、值值 极差极差 （LAGE） * * *以上均达到统计学差异以上均达到统计学差异 葛家璞，2009 ADA poster 指标指标例数例数 P P 治疗前治疗前 治疗后治疗后 全日总低血糖时间百分比（全日总低血糖时间百分比（% %）54544.874.875.365.363.473.476.456.450.230.23 全日总低血糖全日总低血糖AUCAUC54540.220.220.390.390.030.030.080.080.180.18 全日总全日总M M值值 （mmol/lmmol/l） 5454 0.700.700.160.160.460.460.220.220.050.05 夜间低

22、血糖次数 NGE 54 1.580.800.160.360.05 夜间低血糖最大幅度（mmol/l)mmol/l) 54 1.210.650.190.480.05 夜间低血糖持续时间t(min) 54 35.0018.6412.875.610.05 使用胰岛素患者晚餐前口服拜唐苹， 夜间低血糖各项指标改善（均数标准差） 葛家璞，2009 ADA poster 拜唐苹与磺脲类联合可减少低血糖风险拜唐苹与磺脲类联合可减少低血糖风险 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹 + 格列本脲组格列本脲组 拜唐苹拜唐苹组组 0

23、 5 10 15 20 25 30 29 10 0 n84 2型糖尿病患者型糖尿病患者 低血糖发生比例（）低血糖发生比例（） 低血糖风险低血糖风险 拜唐苹可改善糖尿病患者血管内皮功能拜唐苹可改善糖尿病患者血管内皮功能 Shimabukuro,M.et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec 20 * 与与2型糖尿病安慰剂试验餐组相比，型糖尿病安慰剂试验餐组相比，P0.01 时间（分钟）时间（分钟） * 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0120240 前臂血流前臂血流(ml/min 100ml) 正常对照：安慰剂试验餐正常对照：安慰剂试

24、验餐 2型糖尿病：安慰剂试验餐型糖尿病：安慰剂试验餐 2型糖尿病：拜唐苹型糖尿病：拜唐苹试验餐试验餐 心血管作用心血管作用 MeRIA 7荟萃分析：荟萃分析： 拜唐苹降低糖尿病患者心血管风险拜唐苹降低糖尿病患者心血管风险 Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 70 60 50 40 30 20 10 0 发病危险发病危险 (%) 心肌梗死心肌梗死 任一心血管事件任一心血管事件 - 64% P=0.012 P=0.0061 - 35% 心血管作用心血管作用 联合拜唐苹进一步改善口服药治疗的老年患联合拜唐苹进一步改善口服药治疗的老年

25、患 者的血糖控制者的血糖控制 P0.004P0.0001 P0.05 L. Sangiorgio et al. : Arch. Gerontol. Geriatr. 31 (2000) 27-34. 循证证据循证证据 联合拜唐苹进一步改善胰岛素治疗的老年联合拜唐苹进一步改善胰岛素治疗的老年 患者的血糖控制患者的血糖控制 P0.004P0.0006P0.01 n=13例例60-75岁的糖尿病患者岁的糖尿病患者 治疗治疗24周周 L. Sangiorgio et al. : Arch. Gerontol. Geriatr. 31 (2000) 27-34. 循证证据循证证据 拜唐苹适合中国糖尿病患

26、者的降糖药物拜唐苹适合中国糖尿病患者的降糖药物 与英美人群相比，我国与英美人群相比，我国 纯热能的精制糖摄入较纯热能的精制糖摄入较 低，淀粉摄入较高低，淀粉摄入较高 2007中国糖尿病防治指南：中国糖尿病防治指南：-糖糖 苷酶抑制剂适用于以碳水化合物苷酶抑制剂适用于以碳水化合物 为主要食物成分和餐后血糖升高为主要食物成分和餐后血糖升高 的患者的患者 适合中国患者适合中国患者 拜唐苹，拜唐苹， 中国老年糖尿病患者的理想口服降糖药物中国老年糖尿病患者的理想口服降糖药物 拜唐苹拜唐苹 ADA/ACCF/AHA发布联合声明：发布联合声明： 血糖控制目标应该个体化血糖控制目标应该个体化 糖尿病病程短糖尿

27、病病程短 预期生存时间长预期生存时间长 没有心血管疾病没有心血管疾病 将将HbA1C降的更低也不降的更低也不 会明显增加低血糖或其会明显增加低血糖或其 他不良作用他不良作用 糖尿病病程长糖尿病病程长 预期生存时间短预期生存时间短 已出现严重的微血管和已出现严重的微血管和 大血管并发症、或有较大血管并发症、或有较 多的合并疾病多的合并疾病 有严重低血糖发作有严重低血糖发作 HbA1c7%， 或接近正常或接近正常 个体化个体化 血糖目标血糖目标 Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):187-92 NHANES 19992002： 老年糖尿病患者常合并多种并发症老年糖尿病患者常合并多种并发症 合并症合并症40