神经疾病的肠内营养操作规范.

1、神经疾病的肠内营养支持 操作规范 宿英英 1.概述概述 n神经疾病的营养障碍问题由来已久，无论神经 疾病发生急骤还是缓慢、病情较轻还是很重、 神经功能损害局限还是广泛，凡是出现意识障 碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻 痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患 者均可影响营养代谢功能，引起营养不良，从 而加重原发疾病，增加并发症，影响预后。因 此，针对神经疾病患者的治疗应包括改善营养 代谢状态，合理实施营养支持。 2.营养不良原因营养不良原因1 n2.1 营养摄入减少。 n2.2 营养需求增加。 n2.3 营养吸收或利用障碍。 3.营养不良危害营养不良危害 n3.1免疫功能障碍。 n3.

2、2组织分解增加。 n3.3肌无力或废用，影响呼吸功能和心脏功能。 n3.4小肠上皮结构改变，引起营养吸收不良。 n3.5情感淡漠或抑郁。 n3.6疾病的发病率和死亡率增加。 n3.7相关费用增加。 4.营养风险筛查营养风险筛查 n营养风险是指疾病所致应激代谢增强而 营养需求增加，使目前的营养状况下降。 根据2002年欧洲肠外肠内营养协会 （ESPEN）推荐的营养筛查指南意见 ， 采用营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS）量表2，对患者进行 筛查（表1）。 表表1-1 初步评定初步评定 1BMI20.5?是否 2过去的3个月有体重下降吗？ 3过去的1周有摄食

3、减少吗？ 4 患有严重疾病吗（如在ICU接受治 疗）？ 是：任一答案为“是”的进入表1-2。 否：所有答案为“否”的每周复评1次。计划较大手术时制定预防性营养计 划，以免营养风险出现。 表表1-2 营养状态评分（营养状态评分（*表示表示 经过循证医学验证）经过循证医学验证） 营养状态受损 评分 营养状态 疾病严重程度 评分 相应疾病患者的 营养需求 无（0分）正常营养状态无（0分）正常营养需要量 轻度（1分） 3个月内体重丢失5%，或食物 摄入比正常需要量低25%50% 轻度（1分） 髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺 病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及 血液透析患者，不需

4、卧床，蛋白质需要量略有增加， 但可通过口服和补充满足。 中度（2分） 一般情况差，或2个月内体重丢 失5%，或食物摄入比正常需 要量低50%75% 中度（2分） 腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性 肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数 通过人工喂养得到满足。 重度（3分） BMI18.5且一般情况差，或1 个月内体重丢失5%（或3个月 内体重丢失15%），或前1周 食物摄入比正常需要量低 75%100% 重度（3分） 颅脑损伤*、骨髓移植、 APACHE10、重症监护 病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不 能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分 解和氮丢失明显

5、减少）。 年龄70岁者加1分。 营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应 每周用此法复查其营养风险。 5.营养支持营养支持 5.1适应证适应证 n存在营养风险的一般神经疾病，如脑卒中、痴 呆、运动神经元疾病等；危重神经疾病，如出 现意识障碍、精神障碍、颅内压增高、癫痫持 续状态、神经性球麻痹、呼吸泵衰竭（支配呼 吸的脑、脊髓、脊神经、神经肌肉接头和肌肉 功能障碍）等；其他一些少见胃肠动力障碍相 关神经疾病，如自发性体位性低血压、Shy- Drager综合征、家族性自主神经功能异常 （Riley-Dey综合征）、以及

6、神经性胃瘫综合征 等3。 5.2 禁忌证禁忌证 n并不是具有营养支持需求的神经疾病患 者都能够接受营养支持，一定严重程度 的病情禁止营养支持（表2）4。 表表2 营养支持禁忌证营养支持禁忌证 呼吸衰竭呼吸频率、幅度、节律严重紊乱，PO2 50mmHg 循环衰竭心率、心律严重失常，Bp 90/60mmHg 高乳酸血 症 血清乳酸34mmol/L 酸中毒PH7.2，PCO280mmHg 5.4 能量测定能量测定 n5.4.1直接测定直接测定用代谢监测仪（代谢车）测量 静息能量消耗（REE），按测定值予以补充。 n5.4.2 间接测定间接测定 应用Harris-Benedict（H.B） 公式（表3

7、）计算人体基础能量消耗（BEE）， 按计算值予以补充。公式中W=实测体重 （kg），H=实测身高（cm），A=年龄。已经 证实，应用H.B公式计算出的BEE比我国正常成 人实际测量值约高出10% 5，故应用H.B公式 时须加以矫正。 表表3 基础能量消耗计算基础能量消耗计算 （Harris-Benedict公式）公式） 性别BEE计算 男性BEE（kcal/d）=66.5+13.75W+5.003H- 6.775A 女性BEE（kcal/d）=655.0+ 9.56W+1.849H- 4.675A 超重（BMI30）患者应按理想体重计算。 理想体重(kg)=身高（cm）-10510。BMI（k

8、g/m2）= 体重/身高2。 能量补充矫正 表表4 应激系数应激系数 应激因素 应激系数 颅脑术后1.15-1.30 MODS1.10-1.30 脓毒症1.20-1.30 危重神经疾病，特别是疾病的急性应激期，应进行能量补充矫正，危重神经疾病，特别是疾病的急性应激期，应进行能量补充矫正， 即能量矫正值（即能量矫正值（kcal/d ）= BEE 应激系数（表应激系数（表4）4。 5.5 底物供给底物供给 营养底物包括基本营养底物（表营养底物包括基本营养底物（表5）、水与电解质（表）、水与电解质（表6）、维生素）、维生素 （表（表7）、以及微量元素（表）、以及微量元素（表8）。根据疾病严重程度不同

9、（并非特）。根据疾病严重程度不同（并非特 指神经疾病患者），进行基本营养底物标准调整指神经疾病患者），进行基本营养底物标准调整6（表（表9），使营），使营 养支持更加合理。养支持更加合理。 表表5 基本营养底物基本营养底物 基本 营养底物 占总能 量 比例 每克提 供能量 营养底物种类 呼吸商 需求量 g/kg/d 肠内肠外 碳水化合物40-60%4kcal 多糖 双糖 少用单糖 葡萄糖1.0最大量7 脂肪30-50%9kcal 三酰甘油酯 （LCT、MCT） 三酰甘油酯 （LCT、MCT） 0.7 0.8-1.5 最大量1.8 蛋白质15-20%4kcal 整蛋白 多肽 寡肽 少有氨基酸 氨

10、基酸 二肽 0.8 1.5 最大量2 5.5 底物供给底物供给 疾病程度 营养标准 非危重神经疾病 危重神经疾病 （应激状态） 非卧床卧床 非蛋白热量25- 35kcal/k g/d 20-25 kcal/kg/d 25 kcal/kg/d 糖 脂比 7:36:47:36:45:5 热 氮比100150: 1 100150:1100:1 表表9 营养底物标准调整营养底物标准调整 5.6 途径选择途径选择 5.6.1 肠内营养肠内营养 n肠内营养途径具有刺激肠蠕动，刺激胃 肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防 应激性溃疡，保护胃肠粘膜屏障，减少 致病菌定植和细菌易位等诸多优势。 适应证：适应证：

11、n胃肠功能基本正常，但经口摄入不足或 摄入不能的神经疾病患者首选肠内营养 途径，并且愈早愈好（7天内）7。 禁忌证：禁忌证： n急性腹痛、消化道出血量100ml（本科 经验性）、肠梗阻或肠穿孔患者绝对禁 忌。呕吐、腹胀、腹泻、肠麻痹、急性 胰腺炎（除非放置空肠管）、胃内残留 液100 ml（本科经验性）或300ml8 患者相对禁忌。 营养配方：营养配方： n选择配方取决于对营养配方成分的了解 和对营养支持目标的确认。 营养配方成分：营养配方成分： n目前可供选用的肠内营养制剂很多（详见附 录），其营养成分配方有所差异。选择制剂时 需注意碳水化合物、脂肪、蛋白质的来源和比 例。此外，还需注意配方

12、中膳食纤维、维生素、 矿物质、以及特殊物质的配给与含量。营养支营养支 持目标持目标：患者营养状况各不相同，根据需求选 择配方，可较好地达到预计营养目标。如高代 谢状态患者选择高热量配方；限制水分摄入患 者选择高浓度配方（能量密度1.5kcal/ml）； 糖尿病患者选择缓释淀粉配方等。 输注管道：输注管道： 选择合适的输注管道1以顺利达到营养支持目标（表10）。 目前还无证据支持早期胃造口优于鼻胃管7。 表表10 肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择 管道适应证禁忌证 鼻胃管 （4周） 短期昏迷 胃肠道功能基本正常 频繁呕吐 胃反流 鼻肠管 (4周) 短期昏迷 鼻胃管喂养有吸入危 险 胃功能

13、异常而肠功能 基本正常 小肠运动障碍 小肠吸收不良 胃造口 （46周 ） 长期昏迷 植物状态或痴呆 神经性球麻痹 机械通气依赖 胃肠道机械梗阻 腹水 不可纠正的凝血障碍 近期生命垂危 安全保障：安全保障： n取决于输注方法、输注方式和输注监测 的掌握9 。 输注方法：输注方法： n输注浓度从低到高，容量从少到多，速 度从慢到快。初始浓度为8-10%，维持 浓度可提高到20-25%。初始容量为 500ml/d，维持容量可提高到2000-2500 ml/d。35日达到维持容量患者，提示耐 受肠内营养。初始速度为50ml/h，维持 速度80ml/h。初始剂量不能满足营养需 求时，暂时由肠外营养途径补

14、充。 输注方式：输注方式： n最好采用重力滴注或泵注，持续时间为 1224小时（表11）。 表表11 输注方式输注方式 方式 方法优点 快速注射（Bolus） 只适于鼻胃管 注射器慢速推注 重力滴注 营养泵泵注（最快速度 20ml/分） 降低胃液PH值（减 少细菌定植） 降低肺炎危险 提高营养成分利用 持续泵注 (continuous) 鼻胃管或鼻肠管 持续1618小时（本科 经验1018小时） 减少腹泻 提高营养成分利用 有利血糖水平控制 循环泵注（cycled） 鼻胃管或鼻肠管 持续24小时提高营养成分利用 输注监测：输注监测： n危重神经疾病患者管饲喂养的胃内允许 潴留量应100ml，输

15、注过程中须加强监 测。此外，为避免营养液堵塞管道（含 膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更 易堵塞管道），在输注前、输注后及输 注过程中（每4小时）用2030ml温水冲 洗管道。 6. 营养支持并发症营养支持并发症 n营养支持过程中可能出现原发疾病的并 发症或营养支持的并发症，从而影响疾 病转归，因此正确处理并发症成为营养 支持成功的重要保证。 6. 1 肠内营养支持并发症肠内营养支持并发症 6.1.1 误吸误吸 n是肠内营养最常见和最严重的并发症。为避免 误吸的发生应注意以下几点：卧床患者床头抬 高至少308，以防止食物反流。喂养前验 证喂养管道位置正确，喂养过程中避免喂养管 道移位；喂养前测

16、量胃残留液，如果100ml 提示胃排空延迟，故应推迟（28h）输注时间 或停止输注。恢复输注前再次测量胃残留液， 如果100ml则开始输注，速度由慢到快，直 至正常喂养。长期昏迷、神经性球麻痹、机械 通气患者，改为胃造口或空肠造口置管。 6.1.2 鼻咽食管损伤鼻咽食管损伤 n是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发 症。喂养管质地过硬或管径过粗均可导 致鼻咽食管损伤，此时应改用管质柔软 和管径合适的喂养管，或改为胃造口或 空肠造口置管。 6.1.3 恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀 n 是不能耐受营养液和营养液输注速度过 快过多的常见并发症。此时可减少输注 总量、减慢输注速度或改变输注方式 （分次

17、推注改为持续重力滴注或泵注）。 症状持续不能缓解患者，改为肠外营养 支持。 6.1.4 腹泻腹泻 n是不能耐受营养液、营养液输注速度过快过多、营养 液或管道污染的结果。此时可改高渗营养配方为等渗 营养配方，减慢输注速度，改变输注方式（分次输注 改为持续重力滴注或泵注），严格营养液无菌配置， 严格启封无菌操作，控制每500ml营养液悬挂时间（ 8小时）。低白蛋白血症（肠粘膜水肿）、脂肪吸收不 良、乳糖不耐受患者，予以静脉补充人血白蛋白，改 用低脂肪营养配方；选择无乳糖营养配方。同时须与 抗生素相关腹泻进行鉴别（粪常规、粪球杆比、粪细 菌涂片、粪培养证实），后者的处理措施是调整或停 用抗生素，纠正

18、肠道菌群失调，必要时予以抗球菌 （口服万古霉素）和抗真菌（口服氟康唑）治疗。 6.1.5 便秘便秘 n是较为少见的并发症。因水分摄入不足 引起时，加强水分补充。因膳食纤维摄 入不足时，可添加膳食纤维或改为含膳 食纤维营养配方。因活动量不够时，增 加床上或床下活动量。必要时予以通便 药物、低压灌肠或协助排便。 6.1.6 倾倒综合征倾倒综合征 n是高渗营养液直接进入小肠的结果，降 低营养液渗透压或减慢输注速度可改善 症状。 7. 影响营养支持因素影响营养支持因素 n神经疾病，特别是危重神经疾病常常合 并糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、蛋白代谢 紊乱、电解质紊乱和消化道出血，从而 给营养支持带来困难。正确

19、处理相关影 响因素可改善疾病转归4，5。 7.1 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 n高血糖高血糖发生于糖尿病、急性应激性损伤、以及胰岛素抵抗患者， 此时肠内或肠外营养受到影响，反之由于肠内或肠外营养不当亦 可引起血糖水平骤增。处理原则为减少葡萄糖摄入和增加外源胰 岛素对抗。肠外营养患者可直接减少葡萄糖输注量。肠内营养患 者选用更高比例的复合多糖、脂肪和膳食纤维配方，最好采取持 续滴注或营养泵泵注方式，并减慢输注速度。在疾病的急性期血 糖控制目标是100200mg/dl，病情稳定后应控制在100150 mg/dl。急性期血糖控制的方法是输注营养液同时静脉泵注胰岛 素，病情稳定后改为皮下注射胰岛素。血糖监测

20、频度取决于胰岛 素给予方式（表15、16）。低血糖低血糖发生于喂养突然中断或胰岛素 过量患者，尤其是喂养中断而胰岛素继续使用患者。解决的方法 是即刻增加葡萄糖输注量和输注速度，暂停胰岛素。 7.2 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 甘油三酯增甘油三酯增 高高 n见于先天性脂代谢缺陷、脂代谢失调（如肾衰、 低动力性脓毒症）和脂肪输注过多患者。此时， 肠内营养支持选择含中链脂肪酸（MCT）配方 的营养液，肠外营养支持减少输注总热量和减 少脂肪入量。高甘油三酯血症持续存在患者停 用脂肪乳剂。乳酸增高乳酸增高见于乳酸释放增加（组 织缺氧）、代谢障碍、肝功能不全患者。此时， 营养液输注速度应减慢或停止。高乳酸血症患

21、 者禁止营养支持。 7.3 蛋白代谢紊乱蛋白代谢紊乱 n氮质血症见于蛋白或氨基酸摄入过多、 肾功能不全（尿氮排出减少）、胃肠道 出血、肾前性肾功能不全（血BUN/Cr 20:1）患者。此时应减少氨基酸或蛋白 质补充量（0.5g/kg/d）。 7.4 电解质紊乱电解质紊乱 n电解质紊乱常常是原发疾病的一部分或营养障碍的一 部分。低磷酸盐血症时，浓度0.90.6 mmol/l预示异 常，降至0.6 0.3mmol/L预示危险，低于0.3 mmol/l 预示生命危险，处理措施是输注磷酸盐（磷酸钾或磷 酸钠注射液）加以纠正，通常予以 1020mmol/1000kcal，或泵入磷酸盐50 mmol，持续

22、 5小时以上。低钾血症患者，特别是应用胰岛素（钾进 入细胞内）时，应增加钾盐补充，使血钾维持在正常 范围内。高钾血症患者、低钠或高钠血症患者、以及 高渗或低渗血症患者均应根据出入量和血浓度调整营 养配方。 7.5 消化道出血消化道出血 n是危重神经疾病患者常见的并发症。出 血量100ml时，可继续肠内喂养，但须 减少输注总量和输注速度，并密切监测 出血量变化，出血停止后逐渐恢复至全 量。出血量100ml时，停止肠内喂养， 改为肠外营养支持。 7.6 胃肠动力不全胃肠动力不全 n是老年患者和自主神经疾病患者常见的 并发症，可加用胃肠动力药物改善。 8. 营养支持监测营养支持监测 n8.1监测指标

23、监测指标 原发疾病并发症或营养支 持过程中出现的并发症常常影响正常营 养支持，因此必须加强临床观察与监测 （表174，以确保营养支持的安全性和 有效性。 表表17 营养支持监测指标营养支持监测指标 监测对象监测指标监测时间 一般患者 组织水肿 （体重变化） 12次/周 恶心、呕吐、腹胀、腹泻随时 胃液残留量和消化道出血1次/4小时 血糖、血电解质、渗透压 1次/天 稳定后13次/周 血浆蛋白、血脂12次/周 尿糖、尿蛋白、尿渗透压13次/周 高血糖患者血糖 1次/1小时 稳定后1次/24小时 高渗性非酮性 昏迷患者 血浆渗透压1次/412小时 慢性消耗性 疾病患者 血电解质（特别是磷、镁、钾）

24、12次/周 血糖13次/周 静脉输注 脂肪乳剂患者 血浆甘油三脂水平2次/周 长期 肠外营养患者 骨密度1次/2周 长期卧床患者 危重症患者 体温1次/48小时 血常规等感染性征象12次/周 9. 营养支持护理营养支持护理 n在营养过程中加强护理是最终达到营养 支持目的之保障。护理工作的主要内容 包括根据患者具体情况选择营养液输注 方式，以及合理解决输注过程中出现的 问题3，4，10。 9.1 肠内营养支持护理肠内营养支持护理 9.1.1营养液重力滴注营养液重力滴注 n 营养输入管路一端插入营养液瓶口，通 过水止调节输注速度。此法对浓度高的 营养液易发生堵管现象，须定时冲洗鼻 胃管（鼻肠管），并控制滴入速度 （2025滴/分）。 9.1.2 营养液持续泵入营养液持续泵入 n营养输入管路一端插入营养液瓶口，营 养泵模仿胃肠蠕动，将营养液均匀泵入， 并可根据胃肠耐受程度，控制泵注速度 （80100ml/h），有效预防食物胃内滞 留和误吸，适合胃肠动力差和长期卧床 患者。 9.1.3 常见问题处理常见问题处理 n消化道出血消化道出血 准确记录胃内出血量、颜色、 性状，以及粪便排血量、颜色、性质， 并留取标本送检（排除药物因素混杂）。 出血量100 ml，继续肠内喂养，但须减 慢速度（3050ml/h），并加强监测； 出血量100 ml，