精神科病历书写指导

1、精神科病历书写 一、病史采集基本内容 1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3、精神状况检查 4、辅助检查 二、病历书写格式 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容 2. 入院记录书写基本要求 3. 病程记录的要求 病史采集基本内容： 1. . 一般资料一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、 婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。 2. 2. 主诉主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要 症状和发病时间，文字少于20个。 3. 3. 起病时间起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病 期多久。 4. 4. 病程特点病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚

2、急性、 急性进行性、持续进行性、慢性。 5. 5. 病前因素病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精 练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻 重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、 诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇 期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物 言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长， 应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在 继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无

3、 营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及 药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。 病史采集基本内容： 7. 间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、 社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。 8. 既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、 心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、 昏迷史及药物过敏史。 9. 个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了 解内容应有所侧重。 10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、 平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和

4、 信念。说明属于何种性格特征。 11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、 癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。 病史采集基本内容： 体格检查 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。 （1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力 精神状况检查检查合作病人的检查提纲 精神状况检查检查合作病人的检查提纲 1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服， 特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、 手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况意

5、识是否清晰，有何意识障碍。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环 境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经 期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及 工娱疗情况等。 （1 1）一般表现）一般表现 1）知觉障碍：）知觉障碍： 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症 状的关系及影响。 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍：）思维障碍： 思潮及思维形式：语量

6、和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思 维松弛及破裂性思维等。 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、 思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内 容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精 神症状的关系。 4）记忆力）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。 （2 2）认识活动）认识活动 意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵 及怪异的动作

7、行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动 的关系等。 （3 3）情感活动）情感活动 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。 （4 4）意志、动作和行为）意志、动作和行为 缺如、有部分自知力及自知力基本完整。 （5 5）自知力）自知力 （1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为 精神状况检查检查不合作病人的检查提纲 1 1）意识状态）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理 情况

8、及行为进行判断。 2 2）定向力）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接 触医护人员的反应情况作出判定。 3 3）姿态：）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否 长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张 力情况。 4）日常生活：日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主 动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。 精神状况检查检查不合作病人的检查提纲 （1）一般表现 （2 2）言语：）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。 （3 3）面

9、部表情与情感反应）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、 欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。 （4 4）动作和行为）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、 动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动 自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违 拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的 接触有无不同。 辅助检查辅助检查 1. 1. 实验室检查：实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、 肝功能、肾功

10、能、电解质、心电图、脑电图、胸 部X 线透视。结合病史和临床表现，有针对性地 进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、经 颅多谱勒等。 2. 2. 心理测查心理测查：标准化诊断性精神检查工具(如 PSE、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、 BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等) 及有关心理测查量表的检查。 病历书写格式病历书写格式 1. 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容住院病历（入院记录）的格式与基本内容 2. 2. 入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求 3. 3. 病程记录的要求病程记录的要求 住院病历（入院记录）的格式与基本内容住院病历

11、（入院记录）的格式与基本内容 （1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间 一般资料一般资料 姓名性别 年龄籍贯 民族婚姻（已婚、未婚、同居、分居、离异、丧偶） 文化程度职业（工种、职务） 现在住址（包括联系电话） 永久住址 入院日期病历写作日期 病史提供人(包括姓名、住址、联系电话、与病人的关系) 医师对病史资料的评价（是否详

12、细、完整、客观、可靠） 精神状态检查精神状态检查 1 1）一般表现）一般表现： 外貌、仪表、体位、步态。 意识状态和定向力。 接触情况及对周围环境的态度。 日常生活表现。 2 2）认识活动：）认识活动： 感知觉： 错觉； 幻觉：应描述幻觉的种类、内容、幻觉结构完整程度和性质、幻觉出现的时间、对患者的情 绪和行为的影响、幻觉出现时患者有无意识障碍。 感知综合障碍。 思维活动： 思维联想障碍：联想活动量和速度方面的障碍情况、思维联想连贯性方面的障碍情况、思 维活动形式的障碍情况。 思维逻辑障碍：象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维，诡辩性思维。 思维内容障碍：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维

13、插入、思维评论、思维被广播、 思维被洞悉、意志被取代（被控制）妄想等、强迫观念、超价观念、矛盾观念、疑病观念、 神奇的想法等。应注意妄想的内容是否荒谬？出现的时间、发生发展过程，原发还是继发、 泛发，系统、固定、片段、坚信程度，以及与其它症状和病人社会功能的关系。 记忆 智能。 精神状态检查精神状态检查 3 3）情感活动；）情感活动； 4 4）意志、动作和行为；）意志、动作和行为； 5 5）自知力。）自知力。 精神状态检查精神状态检查 . . 入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求 入院记录是病史、精神状态检查等各项检 查的资料记录；是医师对疾病诊断、治疗 和预后估计的重要依据，也是临床实践

14、的 经验总结。应按以下要求书写： （1）严谨的科学态度和认真负责的精神。 （2）内容完整、实事求是、有逻辑性和情节性、重点突出、主 次分明、条理清楚。书写文词通顺、简练、描述生动形象、 字迹清楚、不得随意涂改。 （3）书写及时。入院记录应在病人入院72 小时内完成，在病 人入院5 天内上级医师应完成病历书写的检查修改和签字。 （4）主诉是病人就诊最主要的原因，是对现病史的高度概括， 应简明确切完整，能产生第一诊断。 （5）现病史： 1）现病史应尽可能使用病史报告人和病人的语言和实例， 加以整理予以描述，应避免使用精神病学术语。 2）按症状出现的时间顺序详细而精练、生动而具体地描 述症状的发生发

15、展过程，区别不同症状出现及表现的轻重缓 急、症状之间相互关系、症状与生活事件、心理冲突、躯体 疾病等应激元有无关联、社会功能和人格的变化、以及曾经 进行过的诊治等情况。 . . 入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求 （6 6）关于再入院病历的现病史记录有关要求）关于再入院病历的现病史记录有关要求： 1）本次住院治疗的疾病与前次或前数次相同：）本次住院治疗的疾病与前次或前数次相同： 概括性描述上次住院诊治的情况（包括主诉、入院时间、主要诊疗经过概括性描述上次住院诊治的情况（包括主诉、入院时间、主要诊疗经过 及疗效，最后诊断，出院时间、维持治疗等）。如以前因本病住院多次，及疗效，最后诊断，出院

16、时间、维持治疗等）。如以前因本病住院多次， 应将每次住院诊治情况简单摘要记录，分段书写。如因同一疾病在本院应将每次住院诊治情况简单摘要记录，分段书写。如因同一疾病在本院 住院治疗住院治疗3 次，则可将前面多次住院诊治情况概括性描述记录成一段；次，则可将前面多次住院诊治情况概括性描述记录成一段； 上次出院后至本次入院前的详细病情及诊疗经过另起一段书写。上次出院后至本次入院前的详细病情及诊疗经过另起一段书写。 2）本次住院所患疾病与前次或前数次不同：按第一次入院记录的要求详）本次住院所患疾病与前次或前数次不同：按第一次入院记录的要求详 细记录本次疾病患病经过和诊疗经过，而将前次或前数次在本院住院治

17、细记录本次疾病患病经过和诊疗经过，而将前次或前数次在本院住院治 疗的疾病的诊疗情况作为既往史书写。疗的疾病的诊疗情况作为既往史书写。 3）本次入院的诊断与前次相同，可以省略诊断分析或鉴别诊断。）本次入院的诊断与前次相同，可以省略诊断分析或鉴别诊断。 . . 入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求 3. 病程记录的要求 （1）病人入院前三天内，必须每天记录病志，以 后可根据病情变化每35 天记录一次。对于病人 住院时间超过一年的长期住院病人，如果病人精 神症状持续无明显的变化，可10天记录一次病志。 遇有上级医师查房、会诊、病情突然变化、出现 严重的躯体症状、病情危重或其它特殊情况，应 随时记

18、录病志。 （2）首次病程记录：应简要描述病人的一般资料、 主诉、简要病史、门诊诊断治疗情况、入院体查、 精神状态检查、入院的初步印象或诊断、处理意 见。 （3 3）病程记录中应记录的内容）病程记录中应记录的内容： 1）自上次病程记录以来躯体病变情况（体重、 月经情况等）、精神症状 的变化情况，需具体描述和分析评价，对于精神科的特殊治疗如ECT 治疗、生物反馈治疗、各类心理治疗、行为治疗、麻醉分析等在治疗 开始前必须记录选择该治疗的理由或适应证，治疗的效果或治疗后病 情变化情况，一般情况下，每2 月内必须书写一次阶段小结，特殊治 疗一个疗程结束必须写治疗小结。 2）主要治疗、药物品种、日剂量、疗

19、程、药物所致的副反应，躯体检查 和神经系统检查的情况。 3）上级医师查房意见。须详细记录上级医师对病人进行的躯体和精神状 态检查的情况、提出的诊断、鉴别诊断依据、有关治疗措施的指示和 预后分析。应能反应有关疾病现代科学的进展。 4）如有病案讨论，应概括性记录参加讨论的人员、现状检查情况、主持 人的总结等内容。并另按病例讨论记录的格式和要求单独书写病例讨 论记录附于病程记录后。 5）其它学科会诊情况记录。 6）遇有抢救，应随时记录病情变化及处理措施。 7）随时记录家属或病人单位反应的有关情况和意见（包括补充的病史）。 8）出院前应重复一次精神状态检查、躯体和神经系统检查、实验室检查， 了解病人全

20、面的精神状况和心理问题，做出疗效评价、随访要求和出 院后的注意事项。 MECT治疗记录 原则上每次必须记录术前准备情况、麻醉 用药情况、麻醉前后各生命体征情况、治 疗情况、治疗后各生命体征以及患者的主 观感受。 团体心理治疗记录 患者参加心理治疗的当天，必须有相应的 心理治疗记录。 必要时可在患者参加一个疗程后进行心理 治疗总结。 （1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为 精神状况检查检查不合作病人的检查提纲 （2 2）言语：）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达

21、出来， 有无失语症表现。 （3 3）面部表情与情感反应）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、 欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。 （4 4）动作和行为）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、 动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动 自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违 拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的 接触有无不同。 病历书写格式病历书写格式 1. 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容住院病历（入院记录）的格式与基本内容 2. 2. 入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求 3. 3. 病程记录的要求病程记录的要求 . . 入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求 入院记录是病史、精神状态检查等各项检 查的资料记录；是医师对疾病诊断、治疗 和预后估计的重要依据，也是临床实践的 经验总结。应按以下要求书写： 3. 病程记录的要求 （1）病人入院前三天内，必须每天记录病志，以 后可根据病情变化每35 天记录一次。对于病人 住院时