痛风临床诊治及健康指导

1、 高尿酸血症与痛风的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 健康指导 高尿酸血症：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸 盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水 尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾 脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征 痛风的属性 代谢性疾病 风湿性疾病 晶体相关性疾病 嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸

2、血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风 痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖 腺苷酸腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸 黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 次黄嘌呤次黄嘌呤 腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤 2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤 从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解 PRPS HGPRTAPRT XOR XOR PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧

3、化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸 80%20% 每天产生每天产生750mg750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg) 肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3 进入尿酸池进入尿酸池 60%60%参与代谢参与代谢 每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg 尿酸尿酸 肾小球肾小球 近曲小管近曲小管 1S S2 S3 100% 0%- 2% 98%-100% 肾小球滤过肾小球滤过 重吸收重吸收 40%-48%重吸收重吸收 8%-12% 50% 分泌分泌 排泄排泄 排

4、出减少 合成增加 混合 成年人的成年人的 高尿酸血症高尿酸血症 排出减少占排出减少占90 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 尿酸水平（umol/L)痛风发生率 5407.0%8.8% 4205400.37%0.5% 20ml/min的肾功能不全 患者 为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。 - 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。 用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg， 至一日200300m

5、g，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日 Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎， 剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时 应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性 下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。 HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。 （1mg/dl=59.45

6、mol/L） 无症状高尿酸血 症 无痛风发作但合 并心血管危险因 素或心血管疾病 无痛风发作无心 血管危险因素或 心血管疾病 血清尿酸值7- 8mg/dl 血清尿酸值 8mg/dl以上 血清尿酸值7- 9mg/dl 血清尿酸值 9mg/dl以上 生活指导 3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合 生活指导 生活指导3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合 生活指导 危险因素包括：危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征；高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征； 心血管疾病包括心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常

7、遗传因素家族易感性 （不可控） 环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗非药物治疗+ +药物治疗药物治疗 1. . 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预 防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下 低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任

8、何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) AGAAGA禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿 酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反 应应 及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 是有效治疗急性发作的传

9、统药物，一般首次剂量1mg，以后每12 小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。 低剂量（如0.5mg1mg Bid）使用对部分患者有效 尽早使用：对症状出现在24 h内的痛风急性发作效果较好，2/3患 者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。 肾功能不全者应减量使用。 毒副作用明显，50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反 应 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药, 而更多地使用 NSAID 。 各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一 线用药 能在24 h内明显缓解急性痛风症状 开始使用足量，症状缓解后减量 治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受NSA

10、IDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激 素 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的 糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs。 生活方式调整 预防性使用小剂量秋水仙碱秋水仙碱0.5mg,0.5mg,一日一日1 12 2次或次或NSAIDsNSAIDs在开 始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量，1个月 6个月 高尿酸血症 急性痛风一次以上发作 痛风石形成 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾石病，肾功能受损 发作时关节液中MSUM微

11、结晶 满足以上1个条件即可 急性发作平熄 长期甚至终身使用长期甚至终身使用 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl5.0mg/dl 降尿酸药 物 抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：Febuxostat 促进尿酸排泄的药 物 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶 种类 适用于安全性 促尿酸排出 苯溴马隆 丙磺舒 抑制尿酸合成 别嘌呤醇 肾功正常或轻度受

12、损 尿尿酸600mg/24h 无肾石 尿尿酸1000mg/24h 肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效 较好 有严重事件 报告 56 降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎 掌握适应征，选择合适药物 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性 57 大量饮水，保持尿量 2000ml 碱性药物，使尿pH维 持于6.5左右 pH值对尿酸的值对尿酸的 影响影响 pH 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 876543 % 游 离 尿 酸 尿酸盐 高尿酸血症 痛风复发或有 痛风结节者 痛风初次 发作 无痛风发作但有 家族史或伴发病 痛风发作、家族 史、伴发病皆无 血清尿酸值 7-8mg/dl

13、血清尿酸值 8mg/dl以上 血清尿酸值 7-9mg/dl 血清尿酸值 9mg/dl以上 生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗 高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸， 80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少 最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 umol/L以下； 使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿 pH维持于6.5左右 降尿酸需要长期甚至终身使用 通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风 理想血尿酸值为300 umol/L以下 生活方式指导生活

14、方式指导：饮食和运动 心理指导心理指导：向病人讲解痛风病情特点，使病人对自己的 疾病有一个正确的认识。紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的 精神创伤时易诱发痛风发作,因此要劳逸结合,保证睡眠,生 活要有规律,设法消除各种心理压力。 按含嘌呤的量将食物分为三类： 第一类为含嘌呤高的食物,每100g 食物含嘌呤100 1 000mg。 动物内脏: 肝、肾、胰、心及脑等； 肉馅、肉汤(各种肉禽制的浓汤或清汤) ； 鱼类: 鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝； 禽类:鹅、鹧鸪。还有酵母(酿造或烤面包用) 。 以上食物在急性与缓解期禁用 第二类含嘌呤中等的食物,每100g食物含嘌呤90 100mg。 肉类: 牛、猪及绵

15、羊肉。 菜类: 菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等,在缓解 期可用。 第三类含微量嘌呤食品,可用食物如牛奶、鸡蛋、精 白米、面、糖、咖啡、可可。可在缓解期食用。 在病情轻者可适量食用煮过弃汤瘦肉、鱼类及禽 类。 急性期急性期:在急性期应严格限制含嘌呤高的食物以免外源 性嘌呤的过多摄入,可选用第三类含微量嘌呤的食物。以 牛奶、鸡蛋为膳食中主要的优质蛋白质来源和精白米、白 面为热量的主要来源。选含嘌呤低的蔬菜和水果,限制脂 肪量。 缓解期缓解期: 给予正常平衡膳食,以维持理想体重和正常血尿 酸水平,由于蛋白质摄入能加速痛风患者尿酸的合成,故蛋 白质每日不宜超过1g/ kg 体重。避免第一类食品

16、,有限量 地选用第三类含微量嘌呤食品。缓解期时每周有两天膳食 选用第三类食品,5 天选用第二类含中等量嘌呤的食物。 维生素、水与盐维生素、水与盐:痛风和高尿酸血症患者在饮食中各 种维生素与无机盐应供应充足,更注意维生素B 及C 的补充, 维生素B和C 能促进组织内沉着的尿酸盐溶解。因尿酸易 溶解于碱性液中,膳食中多食用碱性食物,使尿液呈碱性反 应,促进尿酸的排出。菜肴宜清淡低盐,因痛风常合并高血 压、心血管病,高盐饮食可加重前述疾病者的病情,同时也 影响尿酸的排出。 酒与饮料酒与饮料:酒精易使体内乳酸堆积,乳酸对尿酸的排泄有 竞争性抑制作用,易导致痛风的发作。对咖啡、可可、茶 不严格限制,可适

17、量选用。 运动疗法：运动疗法：适当的运动对痛风患者是有益的。中等运 动量,也就是说50 岁左右的患者心率能达到110120 次/ 分,少量出汗为宜。每日早、晚各30 分钟,每周35次。剧 烈运动使有氧运动转为无氧运动,肌肉中ATP 分解向血液 里大量释放肌苷(次黄嘌呤核苷) 、次黄嘌呤,使血尿酸增高, 此外血乳酸增高而抑制肾脏对尿酸的排泄, 因此要尽量避 免。 嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临

18、床疾病 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如 IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因 子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。 并发症的治疗 综合性综合性 高尿酸血症的治疗 急性期治疗 间歇期治疗 低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗 治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激 素 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的 糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs。 急性期急性期:在急性期应严格限制含嘌呤高的食物以免外源 性嘌呤的过多摄入,可选用第三类含微量嘌呤的食物。以 牛奶、鸡蛋为膳食中主要的优质蛋白质来源和精白米、白 面为热量的主要来源。选含嘌呤低的蔬菜和水果,限制脂 肪量。 缓解期缓解期: 给予正常平衡膳食,以维持理想体重和