小儿胃肠外营养

1、 19861986年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPNTPN）长期健康生存. 19921992年4 4月8 8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPNTPN）孕育的第一人， 载入吉尼斯世界纪录。 全胃肠外营养（全胃肠外营养（Total parenteral nutrition， TPN）又称静脉高营养（）又称静脉高营养（IVH），即不经口也），即不经口也 不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液 来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量 （碳水化合物、脂肪乳剂）、必

2、需和非必需氨（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨 基酸、维生素、电解质及微量元素、水。基酸、维生素、电解质及微量元素、水。 住院患儿住院患儿30304040可发生急性可发生急性 蛋白质热能营养不良（蛋白质热能营养不良（PEMPEM ） PICUPICU中中16-20%16-20%患儿入院患儿入院4848小小 时内存在主要营养物质不良时内存在主要营养物质不良. . 60%60%有低蛋白血症有低蛋白血症 APEM 基础代谢率明显增加基础代谢率明显增加 应激高分解状态应激高分解状态 营养素需求增加营养素需求增加 丢失过多丢失过多 摄入不足摄入不足 基础疾病基础疾病 糖元分解糖元分解 糖异生糖异生

3、 糖利用降低糖利用降低 血糖增加血糖增加 蛋白分解蛋白分解 糖异生糖异生 负氮平衡负氮平衡 优先动用优先动用 FFA TG 糖糖蛋白蛋白 脂肪脂肪 u可输入高浓度葡萄糖可输入高浓度葡萄糖 (12.5%) ； u单位时间内可提供较高单位时间内可提供较高 的热卡和较大量的液体；的热卡和较大量的液体； u中心静脉开放维持时间中心静脉开放维持时间 长；长； u液体外渗发生率低；液体外渗发生率低； u一般选用颈内静脉、锁一般选用颈内静脉、锁 骨下静脉、大隐静脉及骨下静脉、大隐静脉及 贵要静脉放置单腔或多贵要静脉放置单腔或多 腔中心静脉导管。腔中心静脉导管。 2010年中国儿科肠内肠外年中国儿科肠内肠外

4、营养支持临床应用指南营养支持临床应用指南 20kalWt 50kalWt 100kalWt 20Kg部分部分 第二个第二个10Kg 第一个第一个10Kg 胃肠外营养支持期间热卡推荐量胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d) n体温每增高体温每增高1C,热量需增加热量需增加12%; 心力衰竭时需增加心力衰竭时需增加5-25%; n大手术时需增加大手术时需增加20-30%; 严重败血症时需增加严重败血症时需增加40-60%; n烧伤时需增加烧伤时需增加100%。 胃肠消耗一定热卡，胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcalTPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科

5、肠内肠外年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南营养支持临床应用指南 n“允许性允许性 低热卡低热卡” 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是 有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死 率和并发症 水与电解质水与电解质 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 维生素维生素 微量元素微量元素 Macronutrients Micronutrients 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏: : 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应呼吸应激反应 渗透压

6、过高：渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷多尿、高渗性昏迷 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症：低磷血症： 降低组织氧和作用降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱碳水化合物氧化途径饱 和：和： 增加代谢率和脂肪合成增加代谢率和脂肪合成 以及终末器官功能障碍以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎：血栓性静脉炎： 高浓度高浓度葡萄糖液不适宜葡萄糖液不适宜 经周围经周围静脉静脉 在计算热卡时在计算热卡时 ，我们所讲的，我们所讲的 能量一般是指能量一般是指 非蛋白热卡，非蛋白热卡， 即糖和脂肪所即糖和脂肪所 提供的能量提供的能量 . 双能源双能源 系统系统 虽然虽然g蛋白质产蛋白

7、质产 热热4kcal，但氨基，但氨基 酸是不计算在总热酸是不计算在总热 量内的。因为补充量内的。因为补充 氨基酸的目的是用氨基酸的目的是用 来合成蛋白质和其来合成蛋白质和其 它生理活性物质的它生理活性物质的 ，不是用来提供能，不是用来提供能 量量 Fat 30-40% G.S 50% Protein 15-20% 能量分配能量分配 是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶） 合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细 胞的主要能源。 小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖。 谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和 肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺。

8、 因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基 酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基 酸量的20%。 一般性禁食卧床1岁患儿 （10kg，无特殊丢失，无特殊消耗） TPN的一般配方 1岁患儿，液体量100-120mL/kg 总液体量 10*（100-120）mL=1000-1200mL 第一天： 量： 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g） 100/6mL*5=83.3mL(85mL) 热量： 5*4.1kcal=20.5kcal 第一天： 量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（ 1ml可供能2kcal) 100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 热量：25*2kcal=50kcal Na+：3-4mmol/kg.d 3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+ 0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+ 0.9%N S：4*10*4=160mL K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供0.75mmol/L K+ 提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL Ca2+、P、Mg2+