路易体痴呆-李维斌

1、路易体痴呆路易体痴呆 dementia with Lewy bodies,DLB 杨曌 2016-3 病例回顾 n姓名:李维斌性别:男 年龄:73岁 n主诉：走路缓慢2年余，加重1个月余。 n病史回顾：患者2年余前出现走路缓慢，有过 跌倒发作，进行性加重，同时出现多梦，说梦 话，曾大声喊叫，曾出现生动视幻觉，发现床 边有人，家属却未发现床边有人，家属同时发 现患者有记忆力减退，1个月余前无明显诱因 自觉走路缓慢加重，睡眠差，长期口服地西泮 类镇静药物。 病例回顾 n既往史：有高血压病史10年余，最高血压 200/100mmHg，目前未服用药物。 n有糖尿病史10余年，最高餐后血糖18mmol/

2、L， 自服“糖适平”降糖药物，未规律监测血糖，糖 尿病综合症引起右眼视物不能半个月余，四肢 发凉。 n5年前检查诊断为“脑梗塞”，走路缓慢。 n4年前诊断为“右肺占位性病变”，行伽马刀治疗。 病例回顾 查体：体温 36.5，脉搏 68次/分，呼吸 16次/分，左侧 卧位血压142/80mmHg，右侧卧位150/90mmHg，立 位左侧130/80mmHg，立位右侧124/80mmHg。神志 清楚，记忆力减退，计算力减退，定时定向可，MMSE 检查：20分，中度痴呆。言语流利，双眼球各方向运 动充分，无眼震，双瞳孔等大正圆，D3.0mm，对光 反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜， 伸

3、舌居中，颈强阴性，四肢肢体肌力4级，肌张力高， 双侧BCR、TCR、PSR、ASR对称存在，四肢肢体痛温 觉未减退，巴宾斯基征（：+；：+）。 病例回顾 血常规：正常 尿常规：尿蛋白 +-。 肝功：白蛋白 38.20 g/L、AST/ALT 0.63 。 肾功、血离子：肌酐 31.00 umol/L。 心肌酶：正常范围内。 葡萄糖(空腹)：2.92 mmol/L。糖化血红蛋白测定：6.80 %。 血脂：甘油三酯 1.06 mmol/L、总胆固醇 3.59 mmol/L、低密度载脂 蛋白胆固醇 2.37 mmol/L、高密度载脂蛋白胆固醇 0.89 mmol/L。 肿瘤系列：细胞角蛋白19片段测

4、定 5.39 ng/ml。 甲功系列：正常范围内。 病例回顾 nMMSE检查：20分，中度痴呆。 n 焦虑抑郁量表：抑郁状态，可能焦虑。 头磁共振：脑干区、双侧基底节区、左侧丘脑、 双侧侧脑室体旁、双侧半卵圆中心见多发散在 点、片状长T1长T2信号，部分病灶于FLAIR序 列呈高信号，部分边界欠清。幕上脑室扩大， 双侧侧脑室前后角旁见对称性高信号，部分脑 沟、脑池增宽，中线结构居中。符合脑梗塞 MRI平扫征象，脱髓鞘改变，老年性脑质改变。 患者影像 历史 n最初由日本学者KOSAKA等于1984年提出 n他们报道了在痴呆患者脑皮质存在路易 小体(Lewy bodies，LB)-与AD区分开 来

5、（老年斑SP和神经原纤维缠结NFT） nDLB的病理标志是存在皮质型LB 皮质型LB与LB n路易于1912年发现PD患者黑质神经元存 在LB nLB是胞浆内嗜伊红圆形小体，位于核周， 有致密核心，其周围包绕着清亮晕圈， 常规染色容易观察到 n皮质型LB无致密核心，周围也无晕圈， 常规染色不易发现，应用免疫组化方法 才发现 LB的成分？ 如何形成？ -突触共核蛋白突触共核蛋白-synuclein n1997年，家族性PD患者4号染色体上- synuclein基因突变 nSPILLANTINI等发现脑干与皮质LB都含有 -synuclein n-synuclein是一个含140个氨基酸分子的 蛋

6、白，某些异常的机制使其成为不溶性 蛋白，与其他蛋白聚集在一起形成LB -突触共核蛋白病突触共核蛋白病 nPD、DLB、MSA 3种疾病称 n共同特点是慢性起病的神经变性病，都含有不 可溶性-突触共核蛋白突触共核蛋白组成的纤维状物质聚合 体，可存在于神经元(PD、DLB)或胶质细胞 (MSA) n临床表现为锥体外系、认知、行为以及自主神 经功能障碍 n不同部位的分布所产生的临床表现各异： n脑干脑干-帕金森综合征帕金森综合征 n弥漫皮质分布弥漫皮质分布-痴呆痴呆 n脑干、脊髓、交感神经节脑干、脊髓、交感神经节-自主神经功能障碍自主神经功能障碍 TDP-43 nAD、DLB、关岛帕金森与肌萎缩侧索

7、硬 化症复合体、额-颞叶痴呆的共同病理特 征 n除-突触共核蛋白突触共核蛋白外的另一种共同蛋白 机制 DLB与AD nDLB也可伴也可伴AD的病理改变，其出现率为的病理改变，其出现率为 3590 nDLB伴伴AD的病理表现多是的病理表现多是SP，NFT较少较少 见见 n根据是否伴根据是否伴AD病理表现将病理表现将DLB分为单纯分为单纯 DLB与与AD/DLB变异型，后者占大部分变异型，后者占大部分 AD、PD、DLB DLB临床表现 核心表现核心表现 波动性认知功 能障碍 视幻觉 锥体外系功能 障碍 提示性表现提示性表现 快速动眼睡眠 期异常行为 (RBD) 对神经安定药 的敏感性 多巴胺能转

8、运 体的功能成 像 支持性表现支持性表现 反复摔倒和晕厥 一过性无法解释的 意识丧失 严重自主神经功能 障碍 其他形式幻觉 妄想，抑郁 神经影像学显示颞 叶内侧结构相对保 留 波动性认知功能障碍 n早期出现严重的认知功能减退多见于病理上的 ADDLB变异型，病理上多伴AD特征 n波动性认知功能障碍是早期出现且逐渐进展的 症状，严重程度足以影响日常生活和工作 n波动性表现可在数周内甚至1 d内数分钟到数 小时有较大变化，异常与正常状态交替出现 n患者表现为皮质和皮质下的认知损害，可有注 意力、执行能力、视空间功能障碍 n早期可能保留记忆力 视幻觉 n生动鲜明并可重复出现 n疾病早期-晚期 n鉴别

9、抗PD药物不良反应造成的幻觉 n脑功能成像可显示视皮质血流量和功能 异常 n预示患者可能对胆碱酯酶抑制药有很好 的反应 锥体外系功能障碍 n发生率75一80 n与黑质细胞变性、多巴胺能投射纤维的减少相 关 n早期出现严重的锥体外系症状多见于病理上的 单纯型(不伴AD的病理表现) n运动迟缓、肌张力增高和面具脸最常见，两侧 同时发病 n锥体外系体征与痴呆同时出现，或两者多于1 年之内相继出现 快速动眼睡眠期异常行为(RBD) n发生于快速动眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛间 断缺失为特点，表现为躯体活动和痉挛增多， 可有复杂剧烈的肢体或躯干运动如系扣、摆臂， 伴梦境回忆 n多导睡眠描记图显示睡眠期间颊

10、下或肢体肌张 力增高 nRBD一般发生于痴呆出现前数年，这也是其他 -突触共核蛋白病突触共核蛋白病的常见特点 对神经安定药的敏感性 n对D2受体的拮抗阻滞作用，约半数DLB 患者会发生锥体外系症状加重，甚至可 能危及患者生命 支持性表现 n反复摔倒和晕厥 n一过性无法解释的意识丧失 n严重自主神经功能障碍 n其他形式幻觉，妄想，抑郁 n颞叶内侧结构相对保留 n功能神经影像枕叶视皮质功能减低 n支持性表现并不具备特异性 路易体痴呆的图像 nFDG-PET脑显像出现枕 叶葡萄糖代谢减低 诊断标准 n两个核心表现或一个核心表现加上一个 提示性表现可以诊断为很可能的DLB n一个核心表现加上一个或多个支持性表 现可以诊断为可能的DLB DLB临床表现 核心表现核心表现 波动性认知功 能障碍 视幻觉 锥体外系功能 障碍 提示性表现提示性表现 快速动眼睡眠 期异常行为 (RBD) 对神经安定药 的敏感性 多巴胺能转运 体的功能成 像 支持性表现支持性表现 反复摔倒和晕厥 一过性无法解释的 意识丧失 严重自主