老社区获得性肺炎的诊治原则课件

1、老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 1 Diagnosis 247(2):255-259 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 15%到到23%的的CAP是是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高老年人发病率高 敬老院中敬老院中AP比例高比例高 值得引起老龄化社会的关注值得引起老龄化社会的关注 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 PUMC Ho

2、spital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 膈肌膈肌 气管气管 主动脉弓主动脉弓 胃胃 食管食管 环咽肌环咽肌(上食道括约肌上食道括约肌) 下咽括约肌下咽括约肌 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 中风是最主要的神经原性吞咽困难原因中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危 险因素险因素 中风患者中中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第是因肺炎引起的死亡，是中风后第 一个月第三高的死亡原因一个月第三高的死亡原因 PUMC Hospit

3、al 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 口或咽吞咽障碍口或咽吞咽障碍 吞咽时咳嗽或呛吞咽时咳嗽或呛 咳咳 开始吞咽困难开始吞咽困难 食物粘在喉咙食物粘在喉咙 流口水流口水 不明原因体重减不明原因体重减 轻轻 声音变化声音变化 (wet voice) 鼻反流鼻反流 食道性吞咽障碍食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流口或咽反流 饮食习惯改变饮食习惯改变 复发性肺炎复发性肺炎 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 草绿色链球菌草绿色链球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 葡萄球菌葡萄球菌(

4、包括金葡菌包括金葡菌) 微球菌属微球菌属 奈瑟球菌属奈瑟球菌属 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 嗜血杆菌属嗜血杆菌属 乳酸杆菌属乳酸杆菌属 棒状杆菌属棒状杆菌属 专性厌氧菌专性厌氧菌 念珠菌属念珠菌属 Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884 下鼻甲下鼻甲 扁桃体扁桃体 蝶窦蝶窦 咽鼓管口咽鼓管口 会厌软骨会厌软骨 环状软骨环状软骨 咽鼓管园枕咽鼓管园枕 软腭软腭/悬雍垂悬雍垂 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 PUMC H

5、ospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、 老年痴呆、意识障碍等老年痴呆、意识障碍等 长期卧床 口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤 胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、 胃食管返流、胃切除术后胃食管返流、胃切除术后 医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的 药物使用、不适当的鼻饲管的应用等药物使用、不适当的鼻饲管的应用等 易导致吸入性肺炎的基础疾病易导致吸入性肺炎

6、的基础疾病 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 基础疾病多基础疾病多 如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等 起病隐匿起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现 早期表现为呼吸增快、心动过速 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 临床表现常不典型临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊 乱，典型表现可能被疏忽 40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症 状 严重的大脑功能紊乱 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则

7、 胸部胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 胸部胸部CT经常能提供有关经常能提供有关X线浸润病因的重要附线浸润病因的重要附 加信息加信息 病情进展：病情进展： 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散 出现胸腔积液 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 老年老年CAP的定义及流行病学的定义及流行病学 老年老年CAP的疾病特点的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年老年CAPCAP的诊断的诊断 老年老年CAPCAP的治疗的治疗 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 PU

8、MC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 10.5% 5.2% 4.2% 3.9% 0.6% 老年老年CAP常见病原菌常见病原菌 Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 非典型病原菌非典型病原菌 ( (如肺炎衣原体、肺炎支原体及如肺炎衣原体、肺炎支原体及 嗜肺军团菌嗜肺军团菌) ) 的数目在增多的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了血清学检查发现非典型病原菌占了20%20%，而

9、革，而革 兰氏阴性杆菌只占兰氏阴性杆菌只占12% 12% 西班牙报道非典型病原体甚至高达西班牙报道非典型病原体甚至高达32% 32% PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 老年老年CAPCAP的定义及流行病学的定义及流行病学 老年老年CAPCAP的疾病特点的疾病特点 老年老年CAPCAP的微生物学特点的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年老年CAPCAP的治疗的治疗 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 同同CAP的诊断的诊断 注意老年注意老年CAP的临床特点的异同性的临床特点的异同性 临床症状和胸片表现的

10、不典型性临床症状和胸片表现的不典型性 基础疾病对基础疾病对CAP症状的掩盖症状的掩盖 CAP的严重程度的判断的严重程度的判断 对合并症的诊断对合并症的诊断 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热发热 肺实变体征和（或）湿性啰音肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10 x109L或或4x109L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移 胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改线检查显示片状、斑片状浸

11、润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液变，伴或不伴胸腔积液 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺嗜酸性粒细胞浸润症、 肺血管炎等肺血管炎等 可建立临床诊断可建立临床诊断 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 病原学诊断病原学诊断 经验性诊断经验性诊断 PUMC Hospital 老社区获

12、得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 痰涂片： WBC25/LPF，鳞状上皮107/ml致病菌 细菌含量38.5度,阳性率高 组织活检培养： 引流物、胸腹水培养 免疫学检查： 对某些菌有诊断价值,非典型病原体 分子生物学技术： 敏感性高、快速，假阳性多 其他 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 病原学治疗病原学治疗 血培养基本要求：血培养基本要求： 在发热时采血，发热越高，阳性率

13、越高。在发热时采血，发热越高，阳性率越高。 一次血培养应包括一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份份血样（至少二份），各份 间相距间相距15-30min。 部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。 每份血标本，不少于每份血标本，不少于5ml，最好是，最好是10ml。 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 病原学治疗病原学治疗 痰培养基本要求：痰培养基本要求： v 筛选痰液的标准筛选痰液的标准 v 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 25个个/低倍视野低倍视野 v 或两者之比为或两者之

14、比为1：2.5 v 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义有临床意义 v 痰细菌定量培养：痰细菌定量培养： 病原菌病原菌106cfu/ml PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 感染地点:社区 or 医院 病程, 感染部位, 宿主情况, 细菌学资料 经验性诊断 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 10.5% 5.2% 4.2% 3.9% 0.6% 老年老年CAP常见病原菌常见病原菌 Saldias Penafiel F et al. Arch Bron

15、coneumol. 2003 Aug;39(8):333-40. PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 HAP Early phrase HAP Middle Phrase HAP Late Phrase 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA or MRSA 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌属不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP days 1 3 5 10 15 20 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 老年老

16、年CAP的定义及流行病学的定义及流行病学 老年老年CAP的疾病特点的疾病特点 老年老年CAP的微生物学特点的微生物学特点 老年老年CAPCAP的诊断的诊断 老年CAP的治疗 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 临床正确诊断临床正确诊断 全面评价病情全面评价病情 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 防止耐药防止耐药 改善预后改善预后 节约医药卫生资源节约医药卫生资源 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者能发现病原

17、体者 所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”。或。或 单独感染，或作为混合感染病原体之一单独感染，或作为混合感染病原体之一 由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来 前应首选经验性治疗前应首选经验性治疗 根据病情轻重选择适当治疗药物根据病情轻重选择适当治疗药物 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 预防性应用预防性应用(Prophylactic use) 治疗性应用治疗性应用(Therapeutic use) 经验性治疗经验性治疗(Empirical Therapy) 针对性治

18、疗针对性治疗(Definitive Therapy) PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 在第一时间开始抗感染治疗 减轻患者痛苦，降低医疗费用 降低病死率 针对性抗生素治疗针对性抗生素治疗 减少广谱抗生素的使用 避免耐药发生 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 经验性治疗经验性治疗 急性而危及生命的急性而危及生命的急性感染 无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 应注重收集细菌学资料应注重收集细菌学

19、资料 最可能的致病菌最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物抗菌药物PK/PDPK/PD基本知识如半减期、到达病灶的浓度基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 什么是经验性抗生素治疗什么是经验性抗生素治疗? 临床经验临床经验 教授 副教授 主治医师 住院医师实习

20、医师 根据患者情况推理根据患者情况推理 感染部位 + 常见致病菌 + 当地药敏+宿主因素+社区还是院内？ 推理性抗生素治疗 重锤猛击？重锤猛击？ = 亚胺培南? = 亚胺培南 + 万古霉素? = 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康? PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 男性男性, 70岁岁, 2007年年1月月9日入院日入院 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰12天天, 发热发热4天天, 呼吸困难呼吸困难1天天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难,

21、 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg) PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 查体查体 BT 37.2 C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 诊断诊断 重度老年社区获得性肺炎 可能致病菌可能致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 不典型致病菌 选用抗生素选用抗生素 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 病原微生物检查病原微生物检查

22、 痰培养痰培养(-) 血清学血清学 支原体(-) 衣原体IgGIgM 1/101:256- 1/121:5121:32 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎 莫西沙星莫西沙星 充分的经验性抗生素治疗 亚胺培南亚胺培南 + 万古霉素万古霉素 + 大扶康大扶康 不能覆盖非典型病原体 并不优于单独应用呼吸喹诺酮类或第二(三)代头孢 菌素+大环内酯类 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 针对性治疗针对性治疗 根据临床情况，参考药敏结果根据临床情况，参考药敏结果 针对性地改用相

23、应的抗生素针对性地改用相应的抗生素 尽可能选抗菌谱窄的尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂可选杀菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的尽可能选药物供应充足的 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西 沙星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效 缩短住院时间

24、改善预后 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 对于能够在门诊或社区进行治疗的患者 使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗， 缩短住院时间并减少医疗费用 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 老年肺炎的治疗 吞咽障碍的治疗 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 直接治疗 针对食物 间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分 间接技术 刺激口咽结构并采用行为技 术如体位改

25、变或吞咽训练 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健 康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 CAP(尤其是老年尤其是老年CAP患者）患者） 吸入性肺炎吸入性肺炎 HAP AECOPD 非典型病原体引起的肺炎非典型病原体引起的肺炎 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊

26、治原则 设计设计: 前瞻性，前瞻性，双盲双盲，多中心，对照试验，多中心，对照试验 研究对象研究对象: 年龄年龄 65岁的老年患者岁的老年患者，需要起始静脉治疗，需要起始静脉治疗 的社区获得性肺炎（的社区获得性肺炎（CAP)住院患者住院患者 治疗方法治疗方法: 莫西沙星莫西沙星400 mg，1次次/天，与天，与左氧氟沙星左氧氟沙星 500 mg 1次次/天，疗程天，疗程7-14天天 静脉治疗转为口服治疗标准静脉治疗转为口服治疗标准: 当静脉治疗至少2天后，如果患者存在下列情况， 则应转为口服治疗: 静脉治疗后病情改善静脉治疗后病情改善 体温正常至少体温正常至少8小时小时 无呕吐或腹泻无呕吐或腹泻 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 患者百分比(%) 总体 临床治愈率 治疗第35天 后临床症状消失 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195 n=199 PUMC Hospital 老社区获得性肺炎的诊治原则老社区获得性肺炎的诊治原则 临床治愈率(%) 轻中度 CAP 6574岁 CAP Anzueto A et al. Cl