结直肠癌叶建明本科教材讲课件

1、 讲授主要内容讲授主要内容 一、解剖及生理一、解剖及生理 二、流行病学二、流行病学 三、病因和发病机制三、病因和发病机制 四、病理四、病理 五、临床表现五、临床表现 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 七、分期七、分期 八、治疗八、治疗 九、预后九、预后 十、预防十、预防 结结 肠肠 的的 组组 织织 结结 构构 结直肠血管结直肠血管 肠系膜肠系膜 上动脉上动脉 回结肠动脉回结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 中结肠动脉中结肠动脉 盲肠盲肠 右结肠右结肠 横结肠横结肠 肠系膜肠系膜 下动脉下动脉 左结肠动脉左结肠动脉 乙结肠动脉乙结肠动脉 痔上动脉痔上动脉 直肠上动脉直肠上动脉 降结肠降结肠 乙

2、状结肠乙状结肠 直肠近端直肠近端 直肠直肠 直肠下端后壁直肠下端后壁 肛管和括约肌肛管和括约肌 肠系膜肠系膜 上静脉上静脉 肠系膜肠系膜 下静脉下静脉 门静脉门静脉 直肠下动脉直肠下动脉 骶中动脉骶中动脉 肛门动脉肛门动脉 痔内静脉丛痔内静脉丛 痔外静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉下腔静脉 腹主动脉腹主动脉 阴部内动脉阴部内动脉 结 肠 上 淋 巴 结 结 肠 旁 淋 巴 结 中 间 淋 巴 结 中 央 淋 巴 结 右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠 肠系膜上血管肠系膜上血管 肠系膜下血管肠系膜下血管 根部淋巴结根部淋巴结 根部淋巴结根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结 齿状线（齿状线（de

3、ntate linedentate line） 直肠与肛管的交界线，直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成，由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状外观呈锯齿状 直肠瓣直肠瓣 (rectal valves)(rectal valves) 隐窝隐窝(anal crypts)(anal crypts) 结直肠血管结直肠血管 肠系膜肠系膜 上动脉上动脉 回结肠动脉回结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 中结肠动脉中结肠动脉 盲肠盲肠 右结肠右结肠 横结肠横结肠 肠系膜肠系膜 下动脉下动脉 左结肠动脉左结肠动脉 乙结肠动脉乙结肠动脉 痔上动脉痔上动脉 直肠上动脉直肠上动脉 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠 直肠近

4、端直肠近端 直肠直肠 直肠下端后壁直肠下端后壁 肛管和括约肌肛管和括约肌 肠系膜肠系膜 上静脉上静脉 肠系膜肠系膜 下静脉下静脉 门静脉门静脉 直肠下动脉直肠下动脉 骶中动脉骶中动脉 肛门动脉肛门动脉 痔内静脉丛痔内静脉丛 痔外静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉下腔静脉 腹主动脉腹主动脉 阴部内动脉阴部内动脉 14 肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流 上组上组 下组下组 向上向上 肠系膜下血管根部淋巴结肠系膜下血管根部淋巴结 两侧两侧 直肠下血管淋巴结直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结 向下向下 髂内淋巴结髂内淋巴结 腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂外淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结 以齿状线为界

5、，分为上下两组以齿状线为界，分为上下两组 齿状线齿状线 17 肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流 20022002年世界范围内年世界范围内 男性大肠癌发病率男性大肠癌发病率20.1/1020.1/10万万 死亡率死亡率10.2/1010.2/10万万 匈牙利最高匈牙利最高 20022002年世界范围内年世界范围内 女性大肠癌发病率女性大肠癌发病率14.6/10万万 死亡率死亡率7.6/10万万 新西兰最高新西兰最高 沿海东部地区比内陆地区高发，长江中下沿海东部地区比内陆地区高发，长江中下 游地区最高，经济发达地区高发，城市高于农游地区最高，经济发达地区高发，城市高于农 村，大城市高于小城市村，大

6、城市高于小城市 恶性肿瘤的发生过程中，恶性肿瘤的发生过程中，环境因素环境因素的作用也不可的作用也不可 忽视。一些环境因素将促进或抑制某些基因的表达。忽视。一些环境因素将促进或抑制某些基因的表达。 外因外因 生活方式生活方式 环境：缺钼地区、石棉工人环境：缺钼地区、石棉工人 饮食：高蛋白脂肪、低纤维饮食：高蛋白脂肪、低纤维 胆囊切除术、超重肥胖胆囊切除术、超重肥胖 癌基因癌基因 Ras，bcl-2 抑癌基因抑癌基因 野生型野生型P53，APC， DCC，MCC 内因内因 遗传遗传 癌前状态？癌前状态？ 增殖增殖 凋亡凋亡 生长因子生长因子 癌前疾病：慢性溃疡性结肠炎、克罗癌前疾病：慢性溃疡性结肠

7、炎、克罗 恩病、结肠多发性息肉、腺瘤、家族恩病、结肠多发性息肉、腺瘤、家族 性腺瘤性息肉病（性腺瘤性息肉病（FAP）、结肠血吸）、结肠血吸 虫肉芽肿。虫肉芽肿。 肿块型肿块型浸润型浸润型溃疡型溃疡型 溃疡型 肿块型 肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡 肛管癌肛管癌 （二）（二） 组织学分类组织学分类 （二）（二） 组织学分类组织学分类 管状腺癌管状腺癌粘液腺癌粘液腺癌髓样癌髓样癌 高分化高分化中分化中分化低分化低分化 侵袭与转移方式侵袭与转移方式 沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于58cm 内内，肿瘤向远端肠壁浸润超过，肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有的仅有1 3，局部复

8、发与肿瘤向远端肠腔的扩散，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散 无明显关系。无明显关系。 沿肠壁周径水平方向环状浸润，沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需周径需6个个 月，月，2/4周径周径1年，一圈年，一圈2年年 向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近 器官组织器官组织 早期结直肠癌早期结直肠癌 体体 征征 副癌综合症副癌综合症 浅表性静脉炎浅表性静脉炎 黑棘皮征黑棘皮征 皮肌炎皮肌炎-斑疹斑疹 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 常规与生化常规与生化 内镜检查内镜检查 “3P”检查：检查： 直肠指检直肠指检 （Palpation） 直肠镜检直肠

9、镜检 (Proctoscopy) 咬取活检咬取活检 (Punch biopsy) 影像特征：影像特征： 增强扫描,增厚的肠壁强化均匀,肠腔狭窄,环堤与周 围肠壁呈斜坡状过渡。 肠腔明显狭窄,肠壁增厚,浆膜面毛糙并见索条影,肿 块已穿透浆膜。 肿块突入肠腔内肿块突入肠腔内,与周围肠壁分界清楚与周围肠壁分界清楚,浆膜面光滑。浆膜面光滑。 累及右肾前筋膜，肠旁淋巴结转移。 普通超声普通超声超声内镜超声内镜 治疗是以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。治疗是以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。 107 108 109 梗阻性结肠癌的手术处理原则梗阻性结肠癌的手术处理原则 右侧结肠癌伴急性梗阻右侧结肠

10、癌伴急性梗阻 尽量做右侧结肠切除、一期吻合术尽量做右侧结肠切除、一期吻合术 无法切除者，行捷径手术无法切除者，行捷径手术 盲肠造口减压效果不佳盲肠造口减压效果不佳 左侧结肠伴急性梗阻左侧结肠伴急性梗阻 尽量一期切除肿瘤，手术包括：尽量一期切除肿瘤，手术包括： 结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口 关闭关闭 左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端 关闭，关闭， 二期吻合二期吻合 无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术无法切除者，行捷径手

11、术或横结肠造口术 结肠癌穿孔的处理原则结肠癌穿孔的处理原则 明确诊断后即应立即手术，加强全身支持明确诊断后即应立即手术，加强全身支持 和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤 右侧结肠癌穿孔可做一期吻合右侧结肠癌穿孔可做一期吻合 左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口 癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端 直肠癌手术直肠癌手术 切除范围：切除范围：根治性切除包括足够肠段、周围可根治性切除包括足够肠段、周围可 能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以上限能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以上限 于癌肿局限于直肠壁，只有

12、局部淋巴结转移者于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结转移者 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除 Miles Miles 手术范围示意图手术范围示意图 Hartmann手术手术 适用：适用： 直肠癌经腹切除后由于全身和局部直肠癌经腹切除后由于全身和局部 原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠 梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行 直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久 性结肠造口性结肠造口 特点：特点： 操作简易迅速；出血及并发症少；操作简易迅速；出血及并发症少； 恢复期短；根治性差恢复期短；根治性差 Hartmann手术示意图手术示意图 经腹肛拖出式直肠癌切除术经腹肛拖出式直肠癌切除术 适用：适用： 肿瘤下缘距离肛缘肿瘤下缘距离肛缘7 7cm以上、以上、1010cm以下的以下的 直肠癌，难以经腹切除而又想保