狼疮性肾炎的临床诊治课件

1、狼疮性肾炎的临床诊治1 狼疮性肾炎的诊治指南 狼疮性肾炎的临床诊治2 2009年ACR的SLE分类标准 肾病理证实狼疮肾炎+ANA或抗ds-DNA阳性 以下指标4条(至少含1项临床和1项免疫学) ANA滴度高于参考标准 抗dsDNA滴度高于参考标准(ELISA法 需 2次) (3) 抗Sm阳性 (4) 抗磷脂抗体:狼疮抗凝物阳性/梅毒血清 学试验假阳性/抗心磷脂抗体高于正常2倍 或抗2GPI中滴度以上升高 (5)补体减低:C3/C4/CH50 (6)无溶血性贫血但Coombs试验阳性 (1)急性或亚急性皮肤狼疮 (2)慢性皮肤狼疮 (3)口腔或鼻咽部溃疡 (4)非瘢痕性脱发 (5)炎性滑膜炎,

2、并可观察到2个以上外周关 节肿胀或压痛,伴晨僵 (6)浆膜炎 (7)肾病变: 尿蛋白 0.5g/d或红细胞管型 (8)神经病变:癫痫发作或精神病,多发性单 神经炎,脊髓炎,外周或脑神经病变,脑炎 (9) 溶血性贫血 (10)白细胞减少(至少1次 4.0109/L)或 淋巴细胞减少 (至少1次 1.0109/L)； (11)血小板减少症 (至少 1次0.5g/d或3+以上 活动性尿沉渣：RBC5/HPF， WBC5/HPF，细胞管型 为红细胞或白细胞管型（排除尿路感染） 肾活检证实免疫复合物介导的肾小球肾炎 狼疮性肾炎的临床诊治4 尿蛋白/肌酐比值是近年来用于监测尿蛋白排出情况的一种 新的可靠方

3、法 能够可靠的反映24小时尿蛋白量 快速、简便、精确 正常值 0.1-0.2 0.97 vs 1g 1.97 vs 2g 尿蛋白/肌酐比值 狼疮性肾炎的临床诊治5 狼疮性肾炎的临床诊治6 以下情况高度推荐肾活检 对于有疾病活动性临床证据、既往未经治疗的所有LN患者，应进行肾活检。 肾活检 狼疮性肾炎的临床诊治7 在以下情况患者中，有必要进行重复肾活检： 对免疫抑制治疗或生物制剂治疗无效或病情 恶化没有达到蛋白尿减少50，持续蛋 白尿1年以上和（或）GFR恶化；疾病复发。 重复肾活检的目的是明确组织学类型的改变 或进展，对慢性和活动性病变进行活检，以 提供预后信息和发现其他病理改变。 目前尚没有

4、临床血清学或实验室检查能够准确 预测系统性红斑狼疮（SLE）肾活检结果；出现 任何肾脏受累的体征（特别是蛋白尿0.5 g/24h），均应进行肾活检；肾活检结果评价 应包括肾小球改变、活动性和慢性指数、小管 间质病变和血管病变。 肾活检 狼疮性肾炎的临床诊治8 狼疮性肾炎活动性的病理判定 肾小球增殖 白细胞浸润 核碎裂/纤维素样坏死 细胞性新月体* 透明血栓 间质性炎症 无、轻、中和重分别计0、1、2和3分,其中 “ *项 ”分数乘2,最高总分24分 总分12分为进展为终末期肾衰危险因素 狼疮性肾炎的临床诊治9 狼疮性肾炎慢性化的病理判定 4 多进入末期尿毒症多进入末期尿毒症 狼疮性肾炎的临床诊

5、治10 推荐：所有LN患者均应给予HCQ作为背景治疗（C级）， 除非禁忌 推荐：24h蛋白尿0.5g或Upro/Ucr0.5应给与ACEI/ARB 治疗（A级） 降低肾小球内压，减少30%蛋白尿 延缓肾功能不全进展 妊娠时禁用 ACEI和ARB联用不推荐 狼疮性肾炎的临床诊治11 推荐：严密监测和控制血压，靶目标 130/80mmHg（A 级） 延缓肾功能不全进展 推荐：LDL100mg/dl（2.6mmol/L）推荐给予Statin治疗 （C级） 肾GFR3 g/d的患者，应使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑 制剂治疗，具体用药方案同原发性微小病变肾病的 治疗（2D）。而ACR指南对于型或型狼

6、疮肾炎 患者的肾脏损害，不建议使用免疫抑制疗法（C）。 狼疮性肾炎的临床诊治13 /型的初始治疗（诱导治疗） 对/型的狼疮肾炎患者，KDIGO指南和ACR指南均建 议应予以糖皮质激素联合免疫抑制剂的积极治疗。 KDIGO指南建议，初始治疗应使用糖皮质激素（1A）联合 环磷酰胺（1B）或者霉酚酸酯（1B）；ACR指南也推荐 糖皮质激素联合口服吗替麦考酚酯（MMF）或静脉注射环 磷酰胺（CYC）（均为A级证据）。 在此，有两点需要说明： ACR指南明确建议应先使用甲 泼尼龙静脉冲击（5001000 mg/d）3天后再予足量口服 剂量治疗； KDIGO指南认为，与其他一些CYC的随机 对照试验相比，

7、研究MMF与CYC疗效差异的临床试验所纳 入的重型狼疮肾炎患者比例较低，因此对于重症/型狼 疮肾炎患者，还是应以CYC作为首选；而ACR指南认为 MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班 牙裔人群应首选MMF。 狼疮性肾炎的临床诊治14 /型的维持缓解治疗 KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，图）均建议应 在使用小剂量糖皮质激素（10 mg/d）基础上，联 合使用硫唑嘌呤或MMF。 不同的是，KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为 （1.52.5）mg/（kgd），而ACR指南建议硫唑嘌 呤剂量为2 mg/（kgd）。 关于维持缓解治疗中硫唑嘌呤或MMF减量的时 机和方式，KDI

8、GO指南指出，在获得完全缓解后应 继续治疗1年，再考虑将免疫抑制剂减量（2D）， 而ACR指南并未提出具体建议。 狼疮性肾炎的临床诊治15 对起始治疗有应答的患者（蛋白尿减少50）和 GFR稳定或改善持续612个月的患者，推荐 MMF（起始靶剂量2 g/d）或硫唑嘌呤2 mg/ （kgd）进行维持免疫抑制至少3年，同时，联 合应用小剂量泼尼松龙（57.5）mg/d。如果 起始MMF治疗有效，应持续应用；若有妊娠考虑， 应换为硫唑嘌呤。 维持缓解时间 狼疮性肾炎的临床诊治16 狼疮性肾炎的临床诊治17 型狼疮性肾炎 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南及美国风湿 病学会（ACR）指南均指出，

9、伴增殖性病变的型狼疮 肾炎患者的治疗方案同型或型。 对于单纯型狼疮肾炎且表现为正常肾功能和非肾 病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建议应主要使用降蛋 白尿及抗高血压药物的治疗，需要根据系统性红斑狼疮 肾外表现的程度来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗 （2D）；ACR指南对于这部分患者则未作建议。 对于单纯型狼疮肾炎并表现为肾病水平蛋白尿的 患者，KDIGO指南及ACR指南均建议联合使用糖皮质 激素及免疫抑制剂（图1）。不同的是，在免疫抑制剂 的选择上，KDIGO指南建议的级别如下：环磷酰胺 （CYC，2C）、钙调神经磷酸酶抑制剂（2C）、予吗 替麦考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D

10、）； 而ACR指南则建议首选MMF（A） 。 狼疮性肾炎的临床诊治18 狼疮性肾炎的临床诊治19 型狼疮性肾炎 KDIGO指南推荐对该型患者须根据狼疮肾外表现的 程度决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制治疗 （2D），ACR指南对于这部分患者则未作建议。 肾移植应在狼疮不活动或处于低活动期至少36个月后进行。 狼疮性肾炎的临床诊治20 推荐：诱导缓解疗效欠佳患者可以转换免疫抑制方案 （MMF CTX），同时联合MP冲击治疗（C级） 转换治疗效果不佳的患者可以考虑Rituximab、环孢素、 FK506等诱导缓解治疗（C级） 诱导治疗3月后LN加重的可以考虑更换治疗方案（ C级） Belimumab

11、 (anti-BLyS/BAFF) FDA批准用于SLE治疗 狼疮性肾炎的临床诊治21 推荐：有生育需求的患者优先考虑MMF治疗，大剂量CTX可 能导致男性或女性永久性不育（C级） 在一项研究中，女性患者使用大剂量CTX治疗（每月一次6 次，每三月一次6次）闭经发生率（25岁 12%， 30岁 62% ），大剂量CTX治疗（每月一次6次） 后不育率10% 欧洲方案闭经率4.5% 处于稳定期（如狼疮不活动），尿蛋白/尿肌酐比值50 mg/mmol（蛋白尿0.5 g/24h）持续6个月，GFR最好 50 ml/（min1.73m2）的患者，可计划妊娠。 LN与生育问题 狼疮性肾炎的临床诊治22 LN与妊娠 妊娠期间可以接受的治疗药物有：羟氯喹，中小剂量泼尼松龙、硫 唑嘌呤和（或）CNI，在预期妊娠者中治疗强度不应降低；乙酰水 杨酸可降低先兆子痫的危险。 狼疮