流行病学4诊断试验课件

1、流行病学4诊断试验1 一、诊断试验和筛检试验定义诊断试验和筛检试验定义 （一）诊断试验诊断试验 用于疾病的诊断、随访、疗效考核用于疾病的诊断、随访、疗效考核 及药物监测等方法，进一步把病人和可及药物监测等方法，进一步把病人和可 疑有病但实际无病者区分开来的实验方疑有病但实际无病者区分开来的实验方 法。法。 流行病学4诊断试验2 ( (二）筛检试验二）筛检试验 1 1、定义、定义 19751975年美国慢性疾病委员会定义：年美国慢性疾病委员会定义： “应用快速的试验、检查或其他方法对应用快速的试验、检查或其他方法对 未被识别的疾病或缺陷作出推测性鉴定。未被识别的疾病或缺陷作出推测性鉴定。 筛检试

2、验是从可能无患某病者中查出外筛检试验是从可能无患某病者中查出外 表健康而可能患病者。筛检试验不是诊表健康而可能患病者。筛检试验不是诊 断性的，阳性者或可疑阳性者应当指定断性的，阳性者或可疑阳性者应当指定 就医，进一步诊断和必要的治疗。就医，进一步诊断和必要的治疗。” 有普通筛检和选择筛检两种有普通筛检和选择筛检两种 流行病学4诊断试验3 2 2、筛检的目的、筛检的目的 （1 1）主要目的是早期发现和早期确诊）主要目的是早期发现和早期确诊 例如用检查尿糖筛检糖尿病，尿糖阳例如用检查尿糖筛检糖尿病，尿糖阳 性者再进一步检查血糖以确定诊断，达到性者再进一步检查血糖以确定诊断，达到 早期诊断、早期治疗

3、的目的；早期诊断、早期治疗的目的； （2 2）研究疾病的自然史，或开展流行病学）研究疾病的自然史，或开展流行病学 监测。例如筛检乙型肝炎表面抗原携带者；监测。例如筛检乙型肝炎表面抗原携带者； 流行病学4诊断试验4 （3 3）近年来筛检较多地应用于及时发）近年来筛检较多地应用于及时发 现某病的高危人群，以减缓发病现某病的高危人群，以减缓发病 如筛检高血压以预防脑卒中，筛如筛检高血压以预防脑卒中，筛 检高胆固醇血症以预防冠心病等。检高胆固醇血症以预防冠心病等。 （4 4）开展流行病学监测）开展流行病学监测 流行病学4诊断试验5 3 3、筛检的实施原则、筛检的实施原则 （1 1）被筛检的疾病是当前重

4、大的公共卫）被筛检的疾病是当前重大的公共卫 生问题。生问题。 （2 2）被筛检的疾病应有恰当的治疗方法。）被筛检的疾病应有恰当的治疗方法。 （3 3）被筛检的疾病，应有可识别的早期）被筛检的疾病，应有可识别的早期 客观指征。客观指征。 （4 4）有合适的筛检方法，易为群众接受，）有合适的筛检方法，易为群众接受， 筛检试验必须具有快速、经济、有效等筛检试验必须具有快速、经济、有效等 特点。特点。 流行病学4诊断试验6 （5 5）对被筛检出的疾病应提供进一步确诊）对被筛检出的疾病应提供进一步确诊 的条件。的条件。 （6 6）对确诊的病例，应提供治疗，并有统）对确诊的病例，应提供治疗，并有统 一的治

5、疗方案和标准。一的治疗方案和标准。 （7 7）必须考虑筛检、诊断与治疗等的经济）必须考虑筛检、诊断与治疗等的经济 效益。效益。 （8 8）筛检工作是按计划定期进行的连续过）筛检工作是按计划定期进行的连续过 程，而不是查完了事。每次筛检的间隙长程，而不是查完了事。每次筛检的间隙长 短，应根据各种疾病的自然史特点决定。短，应根据各种疾病的自然史特点决定。 流行病学4诊断试验7 ACCORDING TO WILSON 10,000 or 100,100) in bottom right cell 2. Use prevalence to calculate D+ total, and by subt

6、raction D- total 3. Use sensitivity to fill D+T+ cell 4. Use specificity to fill D-T- cell 5. Compute other cells & totals 6. Calculate PPV and NPV 7. Interpret 流行病学4诊断试验34 Preval(%) PPV NPV Pos LR Neq LR 0.5 4.60% 100.00% 9.5 0.1 5 33.30% 99.70% 9.5 0.1 50 90.50% 94.70% 9.5 0.1 流行病学4诊断试验35 Do you k

7、now many GPs who would systematically screenfor gonorrhoea? In clinical, diagnostic decision making (an exercise in confirmation and exclusion of hypotheses,based on suggestive symptoms), Se, Spec and LR are equally (if not more) useful as/than PV (the prevalence of G among patients with urethral Di

8、scharge probably is quite high!) 流行病学4诊断试验36 Bayes theorem PV = P (D+) P (T+/D+) P (D+) P (T+/D+) + P (D-) P (T+/D-) = Pr Ss Pr Ss + (1 Pr ) (1 Sp ) Decision trees * 0.72 cured = 0.2412 * 0.1 die= 0.0094 * 0.9 survive= 0.0844 * 0.28 not cured * 0.67 complete treatment * 0.05 heal * 0.1 die * 0.85 su

9、rvive = 0.0082 = 0.0165 = 0.1402 * 0.33 incomplete treatment 0.5 detected * 0.05 heal * 0.2 die * 0.75 survive = 0.0250 = 0.1000 = 0.3750 0.5 not detected N Cases 流行病学4诊断试验37 Disease + - + 18 40 58 Test - 2 940 942 20 980 1000 Se : 0.9 Spe : 0.959 Prev : 0.02 = PPV : 0.310 * Test + 0.9 (18 ) 0.018 *

10、 Dis + 0.02 (18) * Test 0.1 (2 ) 0.002 * Test 0.959 (940) 0.940 * Dis 0.98 (980) * Test + 0.41 (40) 0.040 Pop 1.0 (1000) Total Test + : (0.018+0.040) = 0.058 Total Test + 1 Dis + : 0.018 PPV = 0.018 / 0.058 = 0.310 流行病学4诊断试验38 1 1、选择合适的方法和指标、选择合适的方法和指标 2 2、选择患病率较高人群进行建查、选择患病率较高人群进行建查 3 3、联合实验、联合实验 可

11、提高敏感度或特异度可提高敏感度或特异度 流行病学4诊断试验39 i)i)平行试验（并联试验）平行试验（并联试验） 同时做几种试验来诊断疾病，其中有一个阳同时做几种试验来诊断疾病，其中有一个阳 性结果就诊断为阳性，可提高敏感度性结果就诊断为阳性，可提高敏感度 例：例： 静脉照影（金标准）静脉照影（金标准） + - 抗体和描记图抗体和描记图 + 81 10 91 纤维蛋白原扫描纤维蛋白原扫描 - 5 104 109 86 114 200 敏感度敏感度=94% 特异度特异度=91% 流行病学4诊断试验40 ii)ii)系列试验（串联试验）系列试验（串联试验） 同时用几种方法来诊断疾病，只要有一同时用

12、几种方法来诊断疾病，只要有一 项为阴性结果就诊断为阴性，只有所有试项为阴性结果就诊断为阴性，只有所有试 验均阳性才作出阳性诊断，可提高特异度。验均阳性才作出阳性诊断，可提高特异度。 如：如： 血清酶诊断心肌梗塞血清酶诊断心肌梗塞 敏感度敏感度% 特异度特异度% CPK试验试验 96 57 SGOT试验试验 91 74 LDH试验试验 87 91 CPK+SGOT+LDH 78 95 流行病学4诊断试验41 联合试验判断方法联合试验判断方法 试验试验1 试验试验2 判断结果判断结果 平行试验平行试验 + + + + - + - + + - - - 系列试验系列试验 + + - + - - - 不

13、必做不必做 - 流行病学4诊断试验42 四、筛检效果的评价四、筛检效果的评价 （一）生物学效果评价（一）生物学效果评价 1. 1. 新发现的病例数新发现的病例数 如果早期发现一例病人所获得的效益一定，如果早期发现一例病人所获得的效益一定， 则新发现的病例数量将与试验的效益成正则新发现的病例数量将与试验的效益成正 相关（故一般尽量将试验用于患病率高的相关（故一般尽量将试验用于患病率高的 人群）人群） 2. 2. 早期发现病例对预后的改善程度早期发现病例对预后的改善程度 一项试验如果能显著改善疾病预后，降低一项试验如果能显著改善疾病预后，降低 发病率、死亡率、发病率、死亡率、合并症等，其社会、经济

14、效合并症等，其社会、经济效 益同步增长益同步增长 流行病学4诊断试验43 （二）社会经济学评价（二）社会经济学评价 1. 1. 经济效益评价经济效益评价 （1 1）成本效果分析（）成本效果分析（cost -effectiveness cost -effectiveness analysisanalysis）指实施筛检计划投入的费用及）指实施筛检计划投入的费用及 其获得的生物学效果的分析。成本包括各其获得的生物学效果的分析。成本包括各 种筛检试验的花费，所需人力及设备折算。种筛检试验的花费，所需人力及设备折算。 通常可估计平均每个病例的筛查成本及其通常可估计平均每个病例的筛查成本及其 在健康改善

15、方面取得的效果（如临床指标在健康改善方面取得的效果（如临床指标 的改善和生存期的延长等），并以此计算的改善和生存期的延长等），并以此计算 成本效果的比率，如每延长一年生存期所成本效果的比率，如每延长一年生存期所 消耗的成本。消耗的成本。 流行病学4诊断试验44 （2 2）成本效益分析）成本效益分析 成本效益分析（成本效益分析（cost-benefit analysiscost-benefit analysis） 指筛检计划所投入的费用及所获经济效指筛检计划所投入的费用及所获经济效 益的比值。经济效益可以用货币单位进益的比值。经济效益可以用货币单位进 行衡量，可用直接和间接投入的成本和行衡量，可

16、用直接和间接投入的成本和 直接和间接获得的效益进行比较。效益直接和间接获得的效益进行比较。效益 除以成本，可计算出单位成本上所获得除以成本，可计算出单位成本上所获得 的收益大小，供卫生当局考虑是否进行的收益大小，供卫生当局考虑是否进行 该筛检。该筛检。 流行病学4诊断试验45 3 3）成本效用分析）成本效用分析 成本效用分析（成本效用分析（cost-utility analysiscost-utility analysis） 指筛检所投入的成本与取得的效用值（如指筛检所投入的成本与取得的效用值（如 生命质量、失能调整生命年等）的改善生命质量、失能调整生命年等）的改善 情况之间的分析评价方法。情

17、况之间的分析评价方法。 流行病学4诊断试验46 2. 2. 社会效益评价社会效益评价 筛检的社会效益是指筛检给社会、人筛检的社会效益是指筛检给社会、人 群的精神和健康所带来的益处。对于某群的精神和健康所带来的益处。对于某 些疾病，除经济效益外必须考虑社会效些疾病，除经济效益外必须考虑社会效 益，考虑其对社会环境和人群健康造成益，考虑其对社会环境和人群健康造成 的严重危害，如艾滋病、麻风病等病人，的严重危害，如艾滋病、麻风病等病人， 虽然可能发现的病例数很少或极少，且虽然可能发现的病例数很少或极少，且 筛检花费甚大，但为了达到控制和消除筛检花费甚大，但为了达到控制和消除 该病的目的，避免对社会及

18、人群健康带该病的目的，避免对社会及人群健康带 来严重危害，在一定地区进行这样的筛来严重危害，在一定地区进行这样的筛 检也非常有意义。检也非常有意义。 流行病学4诊断试验47 （一）领先时间偏倚（一）领先时间偏倚 领先时间偏倚（领先时间偏倚（lead time biaslead time bias）是）是 在慢性病筛检时必须考虑的问题，属于在慢性病筛检时必须考虑的问题，属于 选择偏倚。由于筛检提前发现了那些尚选择偏倚。由于筛检提前发现了那些尚 未发展到明显疾病的病人，这些病人比未发展到明显疾病的病人，这些病人比 发展到有明显临床表现而自发就医的病发展到有明显临床表现而自发就医的病 人可能显得存活

19、期长，而实际上所延长人可能显得存活期长，而实际上所延长 的存活期是诊断时间提前的缘故。的存活期是诊断时间提前的缘故。 流行病学4诊断试验48 金标准选择不当使得用金标准选择不当使得用“金标准金标准” 所诊断的部分病人和非病人并非真正所诊断的部分病人和非病人并非真正 的某病病人或非病人，影响了研究对的某病病人或非病人，影响了研究对 象的代表性。其它一些能影响研究对象的代表性。其它一些能影响研究对 象代表性的因素也会导致选择偏倚的象代表性的因素也会导致选择偏倚的 产生。产生。 流行病学4诊断试验49 （三）志愿者偏倚（三）志愿者偏倚（volunteer biasvolunteer bias） 筛检

20、时容易产生的偏倚，这种偏筛检时容易产生的偏倚，这种偏 倚的产生是因为筛检参加者与不参加倚的产生是因为筛检参加者与不参加 者可能在某些特征上不同造成的。者可能在某些特征上不同造成的。 流行病学4诊断试验50 错误分类偏倚（错误分类偏倚（misclassification misclassification biasbias）在筛检中也常会发生，在筛检的）在筛检中也常会发生，在筛检的 实施阶段，采用筛检试验对研究对象进实施阶段，采用筛检试验对研究对象进 行观察和测量时，所用的仪器、设备、行观察和测量时，所用的仪器、设备、 试剂是否精良、试剂是否统一等等均可试剂是否精良、试剂是否统一等等均可 影响测

21、量结果，试验观察者技术熟练程影响测量结果，试验观察者技术熟练程 度，操作规范化程度等也同样影响测量度，操作规范化程度等也同样影响测量 的结果，的结果， 流行病学4诊断试验51 在筛检开始前，研究者应对引起在筛检开始前，研究者应对引起 筛检偏倚的可能因素给予充分的估计，筛检偏倚的可能因素给予充分的估计， 并通过严密的设计，充分的可行性调并通过严密的设计，充分的可行性调 研，严格的调查员培训，盲法的应用，研，严格的调查员培训，盲法的应用， 统一校准的仪器设备，标准化的测量统一校准的仪器设备，标准化的测量 检查步骤等方面的工作，使这些可能检查步骤等方面的工作，使这些可能 的偏倚被控制在最低限度。另外，在的偏倚被控制在最低限度。另外，在 正式筛检实施前，要进行严格的预调正式筛检实施前