控制性低血压controlledhypotension青医附院麻醉科刘英志课件

1、控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 1 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 2 1917年 Cushing 提出 1946年 Gardner 应用到临床 1948年 Griffiths 和 Gillies “椎管内低血 压技术” 近年来 联合应用降压药物和技术 定义采用降压药物和技术等方法，人 为将收缩压降低到8090mmHg或者将平 均动脉压降至5065mmHg左右，而无重 要器官的缺血缺氧损害。 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 3 l减少失血和输血 l改善术野的

2、条件 l缩短手术时间 l降低前后负荷，改善心肌作功 l减少结扎烧灼组织，伤口愈合快 l提高手术安全性 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 4 l生理基础 l减少失血的能力 l生理与药理学效应 l对器官血流与功能的影响 l适应症与禁忌症 l临床管理与处理 l并发症 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 5 l维持血压的主要因素： 心输出量(CO) 总外周阻力(TSVR) 血液容量 血管壁弹性 血液粘稠度 中枢神经系统 MAP=CO TSVR 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英

3、志 6 l动脉血管（阻力血管） 20% l微循环 10% l静脉血管（容量血管） 70% 静脉血管张力改变对血容量影响大 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 7 l控制性低血压平均失血量减少50% l全髋骨关节成形术控制性低血压的失血 量： MAP(mmHg) 94 64 失血量(ml) 1038 212 (Vazeer,Lunde) 诀窍 适当使用技术支持， 数据的硬拷贝、磁盘、 电子邮件，Internet 都能 补充您的演示文稿。 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 8 l一，脑神经系统： l1.脑血管自主

4、调节功能：MAP（50150） mmHg内脑血流量（CBF）保持稳定 正常人MAP安全低限度为5055mmHg 慢性高血压病人的脑血管自主调节曲线右 移 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常 脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压 （CPP）而不是血压 脑灌注压（CPP）=MAPICP（颅内压） 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 9 l2.PaCO2对脑血流（CBF）的影响： PaCO2在2070mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系 （ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%) MAP降低时线性关系斜度变小 MAP降低到50mmHg时CBF

5、对PaCO2改变无反应 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 10 l3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的： 三甲噻芬使CBF自身调节丧失 硝普钠使CPP降低，但CBF稳定 异氟烷：MAP4050 mmHg时仍能维持脑氧供/需 平衡（可安全用于控制性低血压） 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 11 l二，心脏功能： 正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制 性低血压时能维持心肌氧供/需平衡 冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。（不应 控制性低血压） 控制性低血压的难易与心率密切相关 不同药物对心脏功能的

6、影响是不同的： 异氟烷. 七氟烷. 地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血 管扩张，SVR下降，心肌抑制 硝普钠，尼卡 地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反 射性心动过速，同时抑制心肌 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 12 l三，肾功能： 正常情况下，肾血流占心输出量的 20%25% 肾血流的自主调节：MAP 80180 mmHg 中等度降压（ MAP75 mmHg），肾小球 滤过率降低，少尿，无尿 肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血 缺氧 控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1 控制性低血压controlledhypotension 青

7、医附院麻醉科刘英志 13 l四，其他器官功能： 肺：生理死腔量增加 肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞 缺氧 胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生 血流灌注不足 眼：眼内压随动脉血压下降而降低 皮肤和肌肉：1，血管自主调节能力有限 （下限MAP8090 mmHg）2，对缺氧耐受 力强（此为控制性低血压时重要器官血流 不变而手术创面出血减少的原因） 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 14 l一：生理性技术： 改变体位 机械通气 控制心率和循环血容量 l二：椎管内麻醉 1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法产生低血压 1952年

8、Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血 压 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 15 l三：药理学技术： 控制性低血压的理想药物应是：1.容易使用；2.有剂量 依赖性；3.可控性好；4.消除快,无毒性代谢产物；5.对 重要器官的血流量影响小；6.不影响脑血流自主调节 功能 常用的控制性低血压药物：1.挥发性麻醉气体；2.直接 作用的血管扩张药（ 硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生 物）3.交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）；4. 1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，压宁定）5. - 肾上腺素能受体阻断药（美

9、托洛尔，艾司洛尔）6. 和 肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔）；7.钙离子 通道阻断药（尼卡地平）;8.前列腺素E1（PGE1） 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 16 l一：心血管效应： 异氟烷： SVR下降，CO正常 七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制 l二：脑血管效应： 恩氟烷：升高ICP，低碳酸血症时可诱发抽搐 异氟烷：低浓度（1MAC）时MAP可控性下降，脑 血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF增加，自身 调节失代偿，ICP升高 七氟烷. 地氟烷：同时降低CBF和CMRO2，维持脑氧供 /需平衡 控制性低血压controlled

10、hypotension 青医附院麻醉科刘英志 17 l一：硝普钠： 直接扩张中小动脉血管：NO 心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO 均增加（循环血容量正常时） 脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力， MAP80g/L,Hct25%30% 2,控制性低血压 3,复压与自体血回输 控制性低血压controlledhypotension 青医附院麻醉科刘英志 37 l一：概况：（美国） 死亡率 50年代：0.24% 现今：0.055% 非致命并发症 3.3% l二：常见并发症： 脑栓塞与脑缺氧 冠状动脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停 肾功能不全 血管栓塞 降压后反应性出血 持续性低血