成分输血的临床应用课件

1、成分输血的临床应用1 成分输血的临床应用2 l一、一、概述概述 l自1900年发现A、B、O血型以来就开始了输血， 输血作为一种特殊的治疗方法，应用恰当对挽救 生命有起死回生的作用；输注不当，轻者使病人 造成不必要的痛苦，重者能危及生命。为此卫生 部要求我们要安全输血、合理用血，有针对性的 选择成分输血成为当务之急，同时要求三级甲医 院成分输血达到70%，二级甲50%。既然卫生部 特别强调要输成分血，那么成分输血到底有什么 优点？ 成分输血的临床应用3 l1.1成分输血的优点成分输血的优点 l（1） 高效 l高纯度、高浓度、容量小、针对性强、疗效显著， 如要提高患者血小板31011/L需输机采

2、血小板1人份 约250ml左右，如用全血需3000ml以上。 l（2）安全 l限制不必要的成分的输入量，尤其是限制白细胞和 血浆的输入量，有利于降低同种免疫反应的发生。 l（3）有利于保存血液的各种有效成分。如PC 于 22水平震荡可保持35天，VIII因子、V因子、IX 因子可在-20以下保存1年，上述血液成分在4保 存的全血中短时间内即会失效或失活。 成分输血的临床应用4 l二、 国内外输血概况 l国内外成分输血概况 l上海90%左右 l美国 99% l红细胞42.89% 血小板39.96% l血浆11.96% 冷沉淀4.69% l全血0.5% l红细胞29.26% 血小板40.77% l

3、血浆28.09% 全血1.88% 成分输血的临床应用5 l日本 98% l红细胞29.26% 血小板40.77% l血浆28.09% 全血1.88% l山东青岛全血分离率占95%以上 l济南全血分离率占95%左右 l我国输血事业的发展除上海以外各地差异 较大,与发达国家相比,仍然处于 l落后状态,目前仍然沿用输全血,为此需要 更新输血观念。 成分输血的临床应用6 l三、 要更新几种观念 l3.1为什么要限制不必要的成分？ l1. 输血免疫学发现：红细胞血型有26个血 型系统，400多种抗原，HLA抗原已知的也 有150多种，表现型达上亿种，粒细胞和血 小板也有它的特有抗原，血清蛋白多态性 十分

4、复杂，这就意味着异体血液可能作为 一种免疫原输入受者体内，产生相应的抗 体，导致不必要的输血反应，或输注无效， 甚至危及生命。因此学者们提出盲目输血 是不合理的。 成分输血的临床应用7 有人做过统计，临床上输血的病人， 80%的病人不需要输全血，而仅仅 需要血液中的某一、两种成分，因 此要根据病情，缺什么补什么才是 最合理最科学的。发达国家把输全 血视为器官移植，严格掌握输血指 征，所以，成分输血率达95%以上， 基本上不用全血。近年来，国内上 海成分输血开展好的医院给病人输 全血时，病人及家属都要问个明白， 决不盲从输全血。 成分输血的临床应用8 l3.2更新全血比较全的旧观念 l全血并不全

5、，理由是： l3.2.1. 血液离开血液循环，发生保存损害， 离体血液的能量来源主要是葡萄糖的无 氧酵解，最后分解为丙酮酸加无氧酵解 产能阶段ATP，供红细胞利用，但随 之而来的乳酸增加，K由细胞内转移到 细胞外，随保存期的延长，红细胞衰老 破碎，溶解的白细胞、血小板粘附聚集 形成小凝块，加上抗凝剂等，以上都是 造成保存损害的原因。 成分输血的临床应用9 l3.2.2. 抗凝剂是针对保存红细胞而设计 的，所谓ACD抗凝血保存21天或 CPD- A抗凝剂保存35天， 都是指红细胞保 存期末输入人体内的存活率而设计的， 而不是指所有的血液成分。有形成分 从糖酵解中接受能量是相同的，但其 他条件不同

6、。 成分输血的临床应用10 l目前常用的抗凝剂有两种：ACD（枸椽 酸、枸椽酸钠和葡萄糖），另一种CPD （枸椽酸、磷酸盐和葡萄糖）。在ACD、 CPD基础上加腺嘌呤可保存35天，葡萄 糖是糖酵解所必须的，枸椽酸可防止溶 血，保护细胞膜，提高PH，使2，3-DPG 下降缓慢，腺嘌呤促进ATP生成，以上都 是为红细胞设计的。 成分输血的临床应用11 l3.2.3血小板需要在22+2水平水平震荡条件 下保存。 l3.2.4白细胞中的粒细胞很难保存，生存 期只有8小时。 l3.2.5VIII因子不稳定，在全血内24小时 活性下降50%，V因子35天损失50%。 l3.2.6免疫球蛋白和纤维蛋白原保存

7、时间 长，但含量很低，达不到治疗剂量。 l所以说全血并不全。 成分输血的临床应用12 l3.3全血的缺点： l3.3.1全血除红细胞外，其余的成分浓度 低。 l3.3.2大量输血可使循环超负荷 l3.3.3全血输入得越多，病人代谢负担越 重，保存损害中细胞碎片、聚集物、代 l谢产物及抗凝剂等，都增加病人的代谢 负担。 成分输血的临床应用13 l3.3.4全血易产生同种免疫反应等不良反 应。 l全血中淋巴细胞虽然数量不多，但都是 免疫活性细胞，是产生移植物抗宿主病 的主要根源，为此卫生部提出：盲目输 全血是害人还是救人的问题。在国外即 便是应该输全血,也是用白细胞过滤器 过滤，白细胞清除率达99

8、.99%，减少不 良反应。 成分输血的临床应用14 l3.4更新新鲜血比库存血好的观念 l输血的目的不同，新鲜血的含义也不相同。 l3.4.1如果补充红细胞，保存期之内的全血都 是新鲜血 l3.4.2如果补充血小板,12小时之内的血就是新 鲜血。 l3.4.3如补充粒细胞，8小时之内的血就是新鲜 血。 l3.4.4凝血因子要当天的血。 l所以说除了红细胞之外，其他成分既不纯又 不浓，达不到治疗剂量。 成分输血的临床应用15 l3.5输保存期血比输新鲜血更安全 l3.5.1 梅毒螺旋体472小时自然灭活。 l3.5.2存放10天的红细胞不传播HTLV-I/II,传播率分 别为0-5天为74%；6

9、-10天为44%；11-14天为0%。 l3.5.3 疟疾、疟原虫14天内失活。 l3.5.4经常见到临床医生特指要新鲜血，特别对小 儿、体外循环、血液病患者更是如此。全血越是 新鲜，淋巴细胞在患者体内存活得越好，输血后 移植物抗宿主病的发生的机会越多，对上述病人 更是雪上加霜。为此要求临床医生要从病人第一 次输血起，就要输成分血，不输全血，更不能输 新鲜血。 成分输血的临床应用16 l3.6 3天内的ACD血和7天内的CPD抗凝剂保 存的全血，为什么可视为新鲜血 l3.6.1 看CPD全血4保存的生化改变 l 4保存7天内的CPD和3天内的ACD全血都 可认为是新鲜血。这主要指红细胞存活率

10、和功能而言，（2，3DPG占99%）几乎未 减少，以及红细胞代谢产物积累最少为标 准的，因全血的保存处方是为保存红细胞 而设计的，由于各种血液成分之间有显著 性差异，即使将来也很难用一个处方保存 所有的血液成分。CPD全血4保存的生化 改变详见表1。 成分输血的临床应用17 l附表1 CPD全血全血4保存的生化改变保存的生化改变 l 变 化 保存天数 l 0 7 14 21 28 l 红细胞存活率 100 98 85 80 75 l l PH 7.2 7.0 6.9 6.8 6.8 l ATP 100 96 83 86 75 2,3-DPG 100 99 80 44 35 血浆钾离子 3.9

11、11.9 17.2 21 22.5 血浆钠离子 168 166 163 156 154 l 血浆Hb 1.7 7.8 12.5 19.1 28.9 全血NH3 165.3 176.2 262.5 293.6 414.0 成分输血的临床应用18 l3.7更新输血对病人有益无害的观念 l3.7.1传统的输血习惯认为：全血中有 各种成分，虽然其中的某些成分没有 明确的指征，或病人目前不缺，输入 体内也会有某些预防作用。如：血浆 蛋白、抗体输给病人能补充营养，增 强抵抗力。 l3.7.2有人认为输血能刺激骨髓造血。 成分输血的临床应用19 l3.7.3对于术中出血不多的病人，也要输血200- 400m

12、l/次，“保病人平安”。以上的想法是不 科学的，人体有维持血液生理正常平衡的功能， 多余的成分会迅速破坏，起不到预防作用。全 血中虽然有白蛋白、免疫球蛋白及多种抗体， 但含量低，起不到增加抵抗力的作用，但是血 清蛋白多态性十分复杂，从理论上推算，人类 这些抗原系统表现型达1017种以上，这就意味 着异体血液可能作为免疫原被输入，在受者体 内产生相应的抗体，导致输血不良反应或输注 无效，甚至危及患者生命，以输全血有益无害 的观念是错误的。 成分输血的临床应用20 l为满足临床需要最好输某种血液成分的浓 缩制剂。如：免疫球蛋白制剂，尤其静脉 注射免疫球蛋白含有多种抗体，具有中和 病毒和杀灭细菌的作

13、用。 l白蛋白具有维持胶体渗透压的作用。用来 扩张血容量，同时白蛋白制备过程中，经 6010小时的加热处理，灭活病毒，无传 播肝炎的危险，而全血或血浆不能灭活病 毒，轻易当营养品用于病人，就会冒不必 要的风险。 成分输血的临床应用21 l输血是一种替代疗法，替代疗法只有抑制 本身的造血功能，并不能刺激造血，同种 异体输血相当于同种异体（血细胞）移植， 即使血型相合也不能完全避免发生输血不 良反应，因输血传染的肝炎和其他疾病更 屡见不鲜。由此可见，没有明确的输血指 征就轻易给病人输血，并不能保证病人平 安，只能给病人带来潜在的危害。因而失 血量在600ml之内没有输血的必要。因为输 全血比输任何

14、血液成分发生同种免疫的可 能性都大。同时，全血中的白细胞是血源 性病毒传播的主要媒介物。 成分输血的临床应用22 l3.8更新急性失血需要补充全血的旧观念 l有人认为急性失血失掉的是全血，理应用全血补 充，全血既含红细胞，又含补充血容量的血浆， 血浆中既含血小板又含丰富的凝血因子，因此失 血用全血补的概念长期被医生所遵循，实际上这 是误区。 l急性失血病人失的是全血，但补充的全血成分量 不全，不能代替全血，因急性出血病人不但丢失 全血，而且有失血后的体液转移，组织间液迅速 向毛细血管内移动，起自身输液作用，补偿丢失 的部分血容量。在补充血容量、止血和输血这三 项抢救措施中，当务之急是补充血容量

15、，因病人 对血容量的耐受最差，所以尽快补液而不是输血。 成分输血的临床应用23 l同时出血后每一种血液成分按照自己的速率恢复， 白细胞95%在血管外，完全不受出血的影响 ，血小 板减少到正常的20%-30%也不影响止血。人血白蛋 白60%在血管外，(病人出血前如没有低蛋白血症)， 白蛋白可在血管池内外达到一个新的平衡，一些凝 血因子是急性期反应物，大出血后也不急于补充。 l经验证明：扩容应首选晶体盐，至少为失血量的3- 4倍，保证有效的组织灌注。 l如果单纯输全血，组织间液缺少，血液浓缩，代谢 缓慢，酸中毒造成死亡率升高，为此急性失血病人 的治疗应是晶体、胶体和红细胞合理搭配。 l应用晶体液或

16、胶体液补足血容量后，输血的目的是 提高血液的携氧能力，选用红细胞制品最适合，红 细胞用于血容量已被纠正的输血病人，不良反应少。 成分输血的临床应用24 l四、几种常用的红细胞制品四、几种常用的红细胞制品 l4.1红细胞制品 l4.1.1.红细胞悬液 l采血后在全密封条件下立即分离，添加MAP液制成 HCT约60%的红细胞悬液，该产品保存期长，可达 2135天，输注通畅。 l4.1.2洗涤红细胞 l用生理盐水反复洗涤三次，去除全血中95%以上的 白细胞和99.9%以上的血浆蛋白,该制品适用于有输 血过敏史,自身免疫性贫血及IgA缺乏但产生IgA抗体 的患者。一个洗涤循环可将病毒滴度减少25-35

17、倍， 对减少HBV的传播有一定意义。 l 成分输血的临床应用25 l4.1.3少白细胞的红细胞 l用洗涤或白细胞滤器去除原血中99%以上的白细胞， 以降低白细胞引起的同种免疫反应的发生率。 l4.1.3.1 血液成分中去除白细胞可预防： l（1）预防HLA同种免疫；（2）预防高危人群的 CMV的传播；（3）预防血小板输注无效；（4）预 防术后感染；（5）预防潜伏期病毒的活化；（6） 预防相关性免疫抑制 l4.1.4照射红细胞 l用电离辐射的方法（如钴60：射线1500-3000rad） 灭活红细胞制品中的淋巴细胞，防止移植物抗宿主 病的发生，该制品适用于近亲输血、免疫机能缺损 患者，如接受大剂

18、量化疗或放疗的白血病、淋巴瘤、 实体瘤患者以及早产儿、新生儿免疫功能尚未健全 者。 成分输血的临床应用26 l4.1.5解冻红细胞 l红细胞与一定浓度的甘油混合，置-80保存，一般 可保存10年。使用时37水浴融化，用梯度NaCl溶 液洗去甘油，悬浮于生理盐水或腺嘌呤或次黄嘌呤 复壮剂中于24小时内输注，主要用于稀有血型和自 体血保存、回输。 l4.1.6年青红细胞 l是指网织红细胞与成熟红细胞之间的红细胞，其存 活期明显地比成熟红细胞长，半存活期为44.9天， 而成熟红细胞为29天，年青红细胞可明显地延长输 血间隔，减少输血次数10%-50%，因反复输血可引 起含铁血黄素沉着症，严重者可引起

19、输血性血色病。 此病过多的铁沉积出现组织损伤。 成分输血的临床应用27 l 5、粒细胞输注、粒细胞输注 l白细胞中对临床有治疗价值的主要是中 性粒细胞，中性粒细胞是一种短命细胞， 离体后的功能很快丧失，至今尚无有效 的保存方法，冰冻保存处于实验阶段。 研究表明中性粒细胞在4保存最长， 不超过8小时，保存8小时输入人体后， 吞噬功能和对炎症的趋化作用已明显下 降，毫无治疗作用。 成分输血的临床应用28 l5.1适应症适应症： l粒细胞缺乏可发生致死性感染，用粒细胞作为替代 治疗从理论上是合适的，但目前对粒细胞输注的指 征尚有争议，其理由如下： l5.1.1. 输入白细胞可传播的病毒：巨细胞病毒C

20、MV、 EB病毒、人类T淋巴细胞病毒（HTLV-1/2）、HBV、 HCV等，HIV以潜病毒的方式存在于白细胞中。 l5.1.2. 对肺炎患者，Bodey等认为粒细胞可引起呼吸 窘迫综合症。 l5.1.3. 输注白细胞主要输注粒细胞，但目前分离的 粒细胞中都含有一定量的淋巴细胞免疫活性细胞 在体内植活后增殖，导致移植物抗宿主病，为此不 主张输白细胞，建议用G-CSF集落刺激因子或巨细 胞集落刺激因子。 成分输血的临床应用29 l6、血小板输注、血小板输注 l（一）可供选择的血小板 l6.1.1.从单人份的新鲜全血中分离制备，含血小板数 2.41010/袋,每单位25-30ml/袋(200ml全

21、血制备) l6.1.2. 采血小板 l用血液成分单采机采集,来自一个献血者的浓缩血小板, 血小板数约为2.5-31011/袋,约200ml左右,受血者只用 一个人份的血小板即可达到治疗 l量,可降低同种免疫反应引起的血小板输注无效的发生 率。 l6.1.3 少白细胞的血小板 l用离心或白细胞滤器过滤的方法去除残留在血小板中 的白细胞，使白细胞残留量11011/单位，此种血小 板可防止或延缓血小板输注无效。 成分输血的临床应用30 l6.1.4.紫外线照射血小板 l紫外线照射可阻断血小板供者HLA抗原对受血 者免疫系统的刺激 。 l6.2.血小板输血的适应症 l6.2.1血小板生成障碍引起的血小

22、板减少：再生 障碍性贫血、白血病、淋巴瘤及其他癌症经大 剂量化疗或放疗之后。 l6.2.2急性血小板减少：如大量输注库存血、体 外循环、严重感染性疾病、DIC等。 l6.2.3血小板功能失常：如巨血小板综合症、尿 毒症、嘌呤核苷释放缺陷等。 成分输血的临床应用31 l6.3血小板输注指征 l6.3.1血小板计数50109/L：凝血功能基 本正常不需输血小板。 成分输血的临床应用32 l6.4血小板输注量 l作为治疗手段，通常要求将患者血小板计 数值纠正至50-70109/L。 l6.5用量计算： l 输注血小板数=（期望达到的血小板计 数输前血小板计数值）X体表面积X2.5 l 注：体表面积（

23、M2）=1+体重（Kg）+身 高（cm）160 /100 l 2.5为每M2体表面积含血量，血小板计数 单位：血小板数 / L 成分输血的临床应用33 l6.6疗效评价 l血小板增高指数CC1 l6.6.1CC1=输注后血小板计数-输注前血小 板计数体表面积（M2）输入血小板总 数（1011） l 血小板计数单位1011 /L，输注后计数为输 注后1小时测定值-输注有效者CC1应大于10 l 例：CC1=（5010 9 /L-20109 /L） 1.7（31011） l =51109 （31011） l =17 成分输血的临床应用34 l6.6.2、回收率（%）=（输注后血小板计数-输注前血

24、小板计数/L血容量（L）输入血小板总数 2/3 l 2/3：输入的血小板约有1/3进入脾脏血小板储存池， 输后1小时回收率应大于60%，输后24小时应大于 40% l回收率（%）=（50109 /L-20109 /L4.83L） 31011 2/3 l =144.5109 /L31011 l =0.73 l血容量=体重（kg）（男）69 / （女）65 l 如70 kg69 l 成分输血的临床应用35 l6.7血小板输注无效的对策 l血小板输注无效的主要原因是多次输血后引起同种 异体免疫反应，此类患者选用HLA配合的单采血小 板或血小板交叉配合试验相匹配的单采血小板。 l6.8影响血小板输注疗

25、效 l6.8.1脾肿大：正常人约有1/3血小板在脾脏破坏，脾 肿大患者要比正常人血小 l板破坏增多30%，输注血小板后上升缓慢，巨脾时， 骨髓造血功能低下，因此脾大时输入的血小板破坏 也增多，血小板输注量也要增加，常用3u/10Kg。 成分输血的临床应用36 l6.8.2 感染、严重感染：特别是革兰氏阴性菌 败血症患者常合并血小板减少， l可能是因为感染使血小板存活期缩短，也有 人认为与免疫复合物有关或抑制骨髓。因而， 在严重感染又有血小板减少、严重出血时， 常需加大血小板输注量3u/10Kg，以维持血 小板数、控制出血。 l6.8.3DIC：这类患者可消耗大量血小板，如 按一般剂量输注血小板

26、常不能获得 l较好的效果，应加大剂量3-4u/10Kg。 l6.8.4 输注前禁服水杨酸钠类药物，可抑制血 小板功能。 成分输血的临床应用37 l6.9不良反应 l常见发热、过敏、溶血反应外，还有下列几种特有 的反应： l6.9.1.感染：血小板悬液22振荡保存，特别是3-5天 容易发生感染，若患者免 疫缺陷伴出血者，细菌感染要比一般制品为高。 l6.9.2粒细胞减少：这是输注血小板的特有反应，但 很少见，特别在输注血型不合的血小板或同种免疫 患者，破坏了患者的粒细胞，同时输入的血小板的 免疫溶解作用使粒细胞减少，可持续几天。 l6.9.3同种免疫： 因血小板中含有一定量的免疫活性 细胞可发生

27、同种免疫。 成分输血的临床应用38 l7.血浆 l7.1可供选择的血浆制品 l新鲜冰冻血浆：采血后4-6小时内从全血中分 离，30以下冰冻 l的血浆，它保留了血浆的各种有效成分。 l7.2适应症 l美国国立卫生院（NIH）召开专家会议就血 浆的合理应用发出专门文件，明确血浆适应 症如下： l7.2.1 凝血因子缺乏，不能获得相应的凝血因 子浓缩制品或其为高病毒危险制品.（未灭活） 成分输血的临床应用39 l7.2.2.肝病引起的多种凝血因子缺乏，病人存在活动 性出血或需要手术， l或有明显的凝血功能实验结果异常。 l7.2.3. 双香豆素过量导致凝血因子II、VII、IX和X的 水平降低，伴有

28、活动性出血或急需进行手术者，因 以上药物是通过抑制肝脏合成II、VII、IX和X因子而 起抗凝作用，口服后在体内半存留期约2.5天，易发 生蓄积，使血药浓度过高。 l7.2.4. 大量输血者出现活动性出血或明显的凝血功能 障碍者。 l7.2.5. 抗凝血酶III缺乏者要进行手术或出现血栓而用 肝素治疗者。 l7.2.6. 血栓性血小板减少性紫癜和血浆置换联合应用 者。 成分输血的临床应用40 l7.3剂量：常用剂量12-15ml/Kg。 l7.4常用规格：25、50、100、125、200、250ml l8、冷沉淀 l从200ml或400ml全血中获得的新鲜血浆在50速 冻，0-4条件下融化制

29、备而成。在正常情况下，I 因子、VIII因子均为凝血酶敏感因子，VIII因子是内 源性凝血途径的加速因子，其含量增高可促进内源 凝血系统激活加快，同时血小板糖蛋白Ib（GPIb） 又是VIII因子高分子量部分的血管性血友病因子的 受体，血小板是通过vWF粘附到胶原上，因此输注 冷沉淀具有促进血小板粘附的作用。 成分输血的临床应用41 lI因子是公共途径上的效应分子，I因子含量 升高，可使内源和外源凝血途径加快，同时I 因子还是血小板与血小板之间的桥梁，I因子 含量增高可使血小板聚集功能增强。 l8.1主要组分及含量/400ml全血中血浆制备 l因子VIII促凝活性 （ FVIII：C） 80I

30、u l瑞斯托霉素辅因子 （ vWF ） 60Iu （是F VIII在血浆中的载体） l纤维蛋白原 ( FI ) 200-300mg l纤维蛋白稳定因子 ( FXII ) 80Iu l纤维结合蛋白 ( FN ) 60mg 成分输血的临床应用42 l8.2 冷沉淀适应症 l8.2.1先天性凝血因子缺乏，甲型血友病，血管性 假性血友病 l8.2.2获得性凝血因子缺乏、DIC、严重肝病、尿毒 症。 l8.2.3纤维结合蛋白（FN）含量降低者 lFN是目前已知的最重要的调理蛋白质之一，与严重 创伤、恶性肿瘤及多 l种重症疾病的康复和愈后有关，如烧伤病人如果FN 降低，证明病情严重，应及时应用。 lFN水

31、平降低并需予以纠正的病症： l严重创伤、烧伤、大手术、体外循环、重度感染、 DIC、恶性肿瘤、自发性气胸（有生物胶之称）、其 它重症疾病 l8.2.4 .不易愈合的创面：下肢溃疡、胃及十二指肠溃 疡、角膜溃疡。 成分输血的临床应用43 l机制：高浓度的FN作为一种趋化因子， 促进单核细胞、上皮细胞、纤维 l细胞等向创面移动，并能与坏死组织碎片、 某些细菌结合，促进吞噬，净化伤口，并 与成纤维细胞、纤维蛋白凝块共同形成支 架，加快上皮生长和小血管开放，同时冷 沉淀还可以粘附结构蛋白，充当间质，使 其相互粘附，加固细胞间结合，防止肿瘤 细胞扩散的作用。 成分输血的临床应用44 l8.3.冷沉淀输注

32、剂量 l 血友病及其它凝血因子缺乏患者用 量，手术病人或有严重出血灶者，应将 FVIII水平提高50%，一般患者可将FVIII 水平维持在30%。 l FVIII半衰期为12小时，对出血尚未 止血的病人8-12小时追加一次，剂量为 首剂的1/2。 成分输血的临床应用45 l8.4 用量计算法 l各种出血所需各种出血所需VIII因子剂量因子剂量 l 出血部位 初次剂量 以后剂量 间隔 时间 l 单位/Kg 单位/Kg 小时 天 l关节出血1小时内 15 10 10 1-2 l关节出血1小时以上 25 10 10 1-2 l肌内出血 25 10 10 25 l血 尿 25 15 10 35 l 胃

33、 25 15 10 15 l拔 牙 25 15 10 35 l舌下出血 30 20 810 35 l胃肠道出血 30 20 810 510 l脑 出 血 50 25 810 35 l手 术 50 25 810 1015 成分输血的临床应用46 l9、内科贫血 l9.1慢性贫血 l9.1.1 贫血 l贫血不是一种独立的疾病，而是有许多不同 原因或疾病引起的一组临床综合征，由于慢 性贫血有不同的临床特点和代偿机制以及病 人疾病不同，使成分输血较为复杂，输血治 标不治本，能不输尽量不输，如果必须要输， 只能输红细胞。 l9.1.1.1输血指征：慢性贫血病人的贫血是缓 慢发生的，多数病人能代偿，能耐受

34、Hb的减 低，因此Hb的量和红细胞压积的高低不是输 血的最好指标，主要看病人临床症状和对贫 血的耐受和病人的代偿机制。 成分输血的临床应用47 l如病人血红蛋白0.35，保证患儿的生长 发育。 l首先年青红细胞，其次洗涤红细胞，少白细胞红细 胞，禁用全血。 l冰冻红细胞输注剂量： l冰冻红细胞10-20ml/Kg体重。每两周一次。 l随生长发育再增加1-2u，输血速度1-2ml/min。 l年青红细胞输血间隔延长到1-1.5个月，开始量大，1- 4月后输血量减少。 l如脾机能亢进明显，及时进行脾切除。 成分输血的临床应用52 l9.2.6 自身免疫性溶血性贫血 l 此种病人容易发生溶血反应，不

35、能 输全血，如有输血指征，要特殊配血， 找抗原较弱的红细胞输注，如找不到相 合的血液，可给“O”型洗涤红细胞。 l剂量：1u洗涤红细胞/次，必要时每天两 次。洗涤红细胞去除95%以上的白细胞， 99%以上的血浆蛋白，缺乏抗A抗B凝集 素和补体成分，避免加重溶血。 成分输血的临床应用53 l9.2.7 阵发性血红蛋白尿 l本病目前无特殊治疗方法。 l常选用添加液红细胞，少白细胞红细胞，避 免输全血，过去强调输洗涤红细胞，近来证 实无必要。 l9.2.8慢性失血所致的贫血 l主要是消除病因，纠正贫血，配合铁剂治疗， 如仍不能纠正贫血，并需要手术时，可输红 细胞。 成分输血的临床应用54 l9.2.

36、9免疫功能低下的贫血 l免疫功能低下或缺陷常见先天性细胞免疫 缺陷、早产儿、骨髓移植和强化疗的血液病 病人。这类病人输带有免疫活性的淋巴细胞 时容易发生GVHD。此种病人第一次输血就 应输去白细胞的红细胞，或经射线照射的红 细胞，或用白细胞滤器去除白细胞的红细胞。 l骨髓移植成功后，常因输血不当造成死亡， 最好用洗涤红细胞或照射红细胞，或用去除 白细胞的滤器过滤的全血。 成分输血的临床应用55 l9.3白血病病人的输血 l白血病病人在整个病程中，尽管有一种或多 种血细胞减少，但其血容量正常，很少输全 血。白血病病人即使是全血细胞减少，也不 宜用全血来补充。因全血除红细胞外其余成 分浓度低，不足

37、一个治疗剂量，难以发挥应 有的疗效，而且全血中细胞碎片和乳酸、钠、 钾等成分含量高，不仅增加病人代谢负担， 更容易产生同种免疫和其他输血不良反应。 应根据病情和缺乏的血细胞成分选择相应的 浓缩剂。有的临床医生特指新鲜血，对病人 有害无利。 成分输血的临床应用56 l9.3.1输血原则 l白血病病人短时间内出现进行性出血且 出血量大，速度快，失血量大于机体血 量的20%，如并发消化道出血、妇女阴 道流血，则按外科急症失血的输血原则 和方法处理。 l并发DIC者应在抗凝剂的基础上补充相 应的凝血因子。 成分输血的临床应用57 l9.3.2输血指征 l9.3.2.1 Hb60g/L，伴有明显贫血症状

38、者 l9.3.2.2.白细胞计数1.0109/L,中性粒细胞绝对值 0.5109/L；有明显细菌感染且经强有力的抗生素治 疗48小时无效者。 l9.3.2.3血小板计数20109/L，临床有明显出血症状 者或疑有重要部位出血，血小板5109/L（颅内出 血、眼底出血等） l9.3.2.4.造血干细胞移植术中需成分输血支持治疗者。 如：移植前致死性化疗移植后重建功能低，应输去白 细胞的红细胞。 l9.3.2.5 并发DIC需要补充血小板及凝血因子者。 成分输血的临床应用58 l9.3.白血病人贫血的输血 l9.3.1 2/3的急性贫血病人有中度贫血。贫血不仅是 疾病本身因素，化疗也是不可避免地出

39、现骨髓抑制， 加重贫血，贫血影响化疗周期的顺利进行，也影响 原发病的治疗。在疾病早期病人能够耐受贫血，但 在化疗期都不能耐受。其原因可能是化疗损害了机 体对红细胞内2，3-二磷酸甘油酸的反应，病人只能 通过心输出量来保证组织供氧，故化疗期间Hb应提 高到较疾病早期稍高的水平。因血红蛋白四聚体的 框架结构氧分子在框架中间的孔穴中，氧分压高时， 9.3.2，3-DPG不竞争O2分子的位置，到末稍循环时， 氧分压变低，2，3-DPG就占据O2的位置，从而使O2 释放到组织中。 成分输血的临床应用59 9.3.2 可选择的红细胞制剂 l添加剂红细胞（红细胞悬液）HCT60%左右 l采血后4-6小时内去

40、除血浆加红细胞添加剂， 减少输血反应，输注流畅。 l是在密封条件下分离，保存时间长，同全血 保存期 l红细胞内2，3-DPG浓度比全血高，可有效地 利用氧的能力。 l少白细胞的红细胞 l洗涤红细胞或用白细胞滤器过滤的红细胞制 品，预防ATGVHD。 成分输血的临床应用60 l9.4.恶性肿瘤病人的输血 l肿瘤病人除手术治疗外常用放疗、化疗。 l9.4.1. 化疗 l近年重视提高化疗的疗效，随着对肿瘤细胞的杀 伤效应增加，毒性也在增加，导致骨髓抑制，全血细 胞减少。特别是白细胞半寿期最短（4-5小时），血小 板（3-4天），易导致感染、出血。 l9.4.2. 放疗 l可引起照射区内干细胞受损伤，

41、微循环发生改变，使 骨髓储备能力低，放疗也会影响循环血中的干细胞， 妨碍致死量损害的修复，使血液学毒性趋于严重。 l 成分输血的临床应用61 l9.4.3. 感染 l感染是肿瘤病人死亡的主要原因，周围血中 白细胞减低，当粒细胞低于1109/L感染发 生率明显上升，在周围血中粒细胞下降并保 持于0.1-0.5109/L时病人发生感染的机会每 一天增加25%。 l9.4.4. 出血 l肿瘤病人出血原因很多，单纯血小板减少是 最重要的原因，出血情况常与血小板减少严 重程度成正比，通常血小板计数20109/L很 少出现自发性出血，低于10109/L则有92% 的病人发生大出血。 成分输血的临床应用62

42、 l9.4.5. 肿瘤病人输血适应症 l9.4.5.1 防止严重粒细胞减少而引起的致命性 感染。 l 粒细胞80% 显 著 l血红蛋白恢复率50-79% 有 效 l血红蛋白恢复率20-50% 效果不佳 l血红蛋白恢复率35% l11.4. 2. 首先应保护血浆的抗凝系统，如AT-III，防止微 循环发生高凝状态和脏器的损害。 l应选新鲜血浆、新鲜冰冻血浆或新鲜去白细胞全血。治 疗期间注意调整凝血、纤溶 凝血之间的平衡，在解痉 的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体液优于晶体 液，调节血容量，改善组织灌注，防止增加心脏负荷和 肺水肿。 成分输血的临床应用89 l11.5产科产科治疗疗DIC的措施

43、：的措施： l11.5.1.病因 l11.5.2.支持治疗：补充血容量，解除血管痉挛，纠正酸 中毒等。因产科失血量估计有一定难度，有时估计值低 于实际值，因而补液量应为估计值的3倍。 l11.5.3.治疗：肝素是抗凝治疗中的重要药物，他能阻止 凝血因子的进一步消耗，防止微血栓的形成，终止血管 内凝血过程。 l以下病例适合尽早使用肝素：羊水栓塞合并DIC；死胎 分娩前出现DIC，应尽早使用肝素；胎盘早剥合并DIC， 一般不用肝素；先兆子痫合并DIC的机制复杂，多表现 为血小板减少，肝酶改变，而纤维蛋白降解产物量正常， 肝素虽能阻止DIC发展，但也有增加脑溢血的危险，应 慎用。 成分输血的临床应用

44、90 l11.6、DIC中的成分输血：中的成分输血： l在DIC尚未控制时，成分输血仅限于浓 缩红细胞、浓缩血小板和抗凝血酶III 浓缩剂，如DIC已被控制，针对病情选 择血液成分。 成分输血的临床应用91 l11.6.1红细胞成分输注：红细胞成分输注： l当病人血红蛋白量80g/L，或HCT低于0.24,同时伴有临 床症状或活动性出血时，以输入红细胞成分、提高血红 蛋白量、增加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症状。 l浓缩红细胞1U（200毫升全血制备）约提高血红蛋白 5g/L或HCT0.015。 l因浓缩红细胞制备中除去了90%的血浆，加入晶体盐添 加液，输注流畅，其携氧能力同全血，且容量小，

45、避免 循环超负荷，减少因输血浆而引起的发热、过敏及导致 DIC恶化。 l洗涤红细胞一般3U可提高血红蛋白10 g/L。 l因洗涤红细胞中，反复洗涤3-6次，含白细胞、血小板、 血浆蛋白量极少，输注后不良反应少，如在紧急情况下， 不能做交叉配血时，可输入“O”型洗涤红细胞。 成分输血的临床应用92 l4.2浓缩血小板浓缩血小板 lD I C 时 血 小 板 大 量 消 耗 ， 当 血 小 板 计 数 50109/L或手术渗血不止时，应输入浓缩血小 板，剂量要足，常用剂量3-4U/10kg（手工分离 单位/2.41010）机采血小板每袋3-51011，每次 1人份（约200-250毫升）。 l4.

46、3抗凝血酶抗凝血酶III（AT-III） lAT-III是DIC中较早被消耗的因子，其水平直接影 响肝素的抗凝作用，故AT-III水平与指导诊断、 治疗及疗效观察密切相关，因肝素的强大抗凝作 用，主要在于他能增强AT-III的生物活性。 成分输血的临床应用93 l12、小儿科成分输血、小儿科成分输血 l12.1小儿血液学特点 l12.1.1 新生儿红细胞 5.0-7.01012/L l Hb 150-220g/L l随体重增长和血容量增加婴儿Hb 逐渐减少，每 周下降10g/L，2-3月时降至最低点，此时若Hb低 于110g/L，达贫血标准，称“生理性贫血，这种 贫血一般不需要治疗。 l12.

47、1.2. 新生儿白细胞总数可达20109 /L，婴儿 期维持在10109/L左右，白细胞分类6天6岁小 儿均以淋巴细胞占优势。 l12.1.3. 血小板与成人无明显差别： 成分输血的临床应用94 l12.1.4. 血容量： l足月儿平均85ml/kg l未成熟儿108ml/kg l胎盘含血75-150ml若延缓结扎脐带可使新生儿 多得100ml血，（未成熟儿更多），胎盘血的 50%在生后第一分钟进入婴儿体内，生后10分 钟内可进入90%的血，随之经血浆转移。 l12.1.5. 新生儿血容量很快降低，生后4小时由 126 ml/kg降至89ml/lkg，红细胞压积（HCT） 由48%升至64%，

48、若生后立即结扎脐带，则无 以上现象，新生儿（特别是未成熟儿）红细胞 与氧的亲合力大，因此应保持较高的Hb水平才 能满足生理需要。 成分输血的临床应用95 l12.2儿科输血的适应症 l12.2.1. 血容量减少 血容量减少15%可有乏力、烦燥、呼吸加快，心动过速，进而出现休克表 现。 l12.2.2. 输血原则 l晶体、胶体（如5%人白蛋白、右旋糖酐等）、红细胞悬液。 l晶：胶：红细胞3：1：0.5 l少白细胞全血10-20ml/kg/次，输注速度0.5-1.5ml/min，输入24小 时后重复输入 l对心肺功能不全者输血量5-10ml/kg/次，输注速度0.25-0.75 ml/min，小量

49、输红细胞悬液5ml/kg /次。 l输血量可按下列公式： l需血量(dl)= 预期Hb(g)测得Hb(g)0.9体重Kg输入每 100ml含Hb(g) l例:新生儿体重3，血红蛋白8g，需提高到12g，用每100ml含血 红蛋白20g的悬浮红细胞输入，其需要量为：（12-8） 0.90.320=0.54(dl) 成分输血的临床应用96 l12.2.3输血温度及速度 l新生儿（尤其是未成熟儿）体温调节功能差， 心肺发育尚不成熟，在输血时应特别注意血 的温度不宜过低，以室温为好，或30-32， 冷血使患儿体温下降3以上者出现临床症状， 甚至心慌、停搏。输注速度不宜过快，应小 于10滴/分或5滴/分

50、。输用前后生理盐水应尽 量少用（总量20-30ml）白蛋白及血浆输入量 10-25ml/次。 成分输血的临床应用97 l12.3儿科成分输血 l12.3.1. 红细胞输血 l12.3.1.1优点： l循环负荷较小，适宜心功能不良者 l血浆抗体所致的输血反应少 l血浆蛋白或过敏的反应较少 l含钾、钠、氯、氨和枸椽酸盐少，更适宜肾脏病患者 lO型洗涤红细胞去掉了血浆中大部分抗“A”抗“B”， 更成为理想的万能血。 l传播肝炎危险性减少，洗涤一次可降低病毒滴度25- 35倍 l 红细胞含酶丰富，半存活期较长，如先天性腺苷脱 氨酶缺乏和嘌呤核苷磷酸化酶缺乏（均为常染色体隐性 遗传），定期输红细胞可使患

51、者淋巴细胞功能有一定恢 复。 成分输血的临床应用98 l12.3.1.2 红细胞免疫功能的概念： l红细胞免疫功能主要是以其细胞膜表面存在的I 型补体受体而实现的。C3b受体95%位于红细胞 膜上，循环血中红细胞远比白细胞多，循环中的 免疫复合物与红细胞相遇的机会比白细胞大500- 1000倍，在清除免疫复合物方面起主要作用。 l12.3.1.3 红细胞还能促进吞噬、识别和储存抗原， 在抗原提呈、增强T细胞免疫反应性等免疫功能。 l12.3.2 血小板的输注 l儿科血小板减少性疾病以特发性血小板减少性紫 癜（ITP）最常见，其次继发性血小板减少（再 障、血色病、肿瘤化疗）血小板功能障碍。 lITP血循环中有血小板抗体，输后很快破坏，但 有出血危象时，可应急输血小板。 成分输血的临床应用99 l12.3.2.1 小儿血小板减少参考值 l 血小板低于 100109/L 仅个别轻度出血 l 50109/L 部分自发性出血 l 20109/L 多数有自发性出血 l12.3.2.2血小板体内半活期一般2-3天 l12.3.2.3血小板输注间隔2-3天/次