急性脑梗死溶栓流程及临床实践课件

1、ACT-15-29 急性脑梗死溶栓流程急性脑梗死溶栓流程 及临床实践及临床实践 1急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 Saver JF. Stroke 2006;37:263-266 神经元丧失突触丧失加速衰老 每秒32,0002.3亿8.7小时 每分钟190万140亿3.1周 每小时1.2亿8300亿3.6年 2 急性缺血性急性缺血性卒中导致大量卒中导致大量神经元丧失神经元丧失 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益 汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患

2、者 Lancet .2010;375:1695-1703. 3h内获益最大 3急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 4 Detection：发现：发现识别卒中症状和体征识别卒中症状和体征 Dispatch：派遣：派遣拨打急救电话，拨打急救电话，EMS优先派遣优先派遣 Delivery：转运：转运迅速运送，院前通知医院迅速运送，院前通知医院 Door：入院：入院立即急诊分诊立即急诊分诊 Data：数据：数据急诊评估，迅速进行实验室和急诊评估，迅速进行实验室和CT检查检查 Decision：决策：决策诊断和决定合适的治疗诊断和决定合适的治疗 Drug：用药：用药给予适当的药物和其它干预

3、措施给予适当的药物和其它干预措施 Disposition：安置：安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊及时收入卒中单元、重症监护室或转诊 Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. 卒中生存链卒中生存链 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 临床评估临床评估 一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程流程（B） 一套实用的神经功能评估量量表（表（NIHSS）（B） 一些必须的实验室检查（血常规、凝血、血生化）实验室检查（血常规、凝血、血生化） （B） 一次心电图心电图（B） 怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸片（IIb B）、血气 Str

4、oke. 2013; 44(3): 870-947 5急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 脑影像学检查脑影像学检查 1. 在任何任何具体治疗前，进行脑影像学检查（I A） 2. 大多数情况下，CTCT能够能够为急诊治疗决策提供信息（I A） 3. 多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊 断（I A） 4. CT显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行 溶栓治疗（III A） 5. 脑影像学检查应当由专长于读脑CT或MRI的医师解读 （I C） Stroke. 2013; 44(3): 870-947 6急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 急诊管理

5、急诊管理 临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CT time） 和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2 1. Keio J Med 2004;53:247-250；2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；3. Stroke 2006;37:769-775；4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507 急救急救系统（系统（120120） 急诊室医务急诊室医务工作者工作者 脑血管病医生或神经科医生脑血管病医生或神经科医生3-4 3-4 联联 合合 团团 队队 7急性脑梗死溶栓流程及临床实践

6、ACT-15-29 卒中的识别和评估卒中的识别和评估 卒中识别工具 Face-Arm-Speech-Test 1 Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) 2 卒中严重程度的评估 NIHSS2 1. Stroke 2003;34:71-76；2. Lancet Neurol 2005;4:727-734. 8急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 头颅影像学的评估头颅影像学的评估 头颅影像学检查室（CT室）的位置应 当设置在急诊室或紧邻急诊室 卒中患者应当考虑快速CT扫描 1.Stroke 1997;28:1530-15

7、40； 9急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 实验室检查实验室检查 完整的血细胞计数和血小板计数、完整的血细胞计数和血小板计数、 凝血酶原时间或凝血酶原时间或INRINR，部分凝血活，部分凝血活 酶时间酶时间 血清电解质、血糖血清电解质、血糖 C C反应蛋白或血沉速度反应蛋白或血沉速度 肝肝肾功能检查肾功能检查 实验室检查实验室检查 Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507 10急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 中国急诊缺血性脑卒中诊治指南中国急诊缺血性脑卒中诊治指南2014 有有 据据 可可 循循 中华神经科杂志. 2015; 48

8、(4); 246-248 11急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 急诊室处理急诊室处理 诊断和评估步骤： 1）是否为脑卒中？ 注意发病形式、发病时间 排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 2）是缺血性还是出血性脑卒中？ 所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查 3）是否适合溶栓治疗？ 发病时间是否在4.5或6小时内， 有无溶栓适应证 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2); 1-8 12急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 急性期诊断与治疗

9、急性期诊断与治疗 NIHSS评分 血压管理 禁忌症的筛查 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2); 1-8 13急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 我国“十一五”期间的研究显示： 16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率： 美国美国 70%70% 中国中国 9%9% 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中 中国专家共识（2012版） 中华内科杂志Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12) 我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 我国DNT60分

10、钟仅占7%，美国27% DNT：到达急诊至使用rt-PA时间；CTNT：从影像检查到溶栓治疗时间 14急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 跨跨学科合作学科合作 溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、 放射科医师、 护士、技术人员、EMS和管 理人员 有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中 的治疗是至关 重要的 Stroke 2011;42:2983 15急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 合作更通畅合作更通畅 16急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 60分钟分钟院内急救院内急救AIS的的“黄金时间黄金时间” 17急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-

11、29 王伊龙, 等. 中国卒中. 2006; 1(6): 423-432 18急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 进一步分析：我国DNT主 要延误在从影像检查到溶 栓时间 平均DNT ：116 分钟 我国我国DNT明显长于欧美国家明显长于欧美国家 Wang Y, et al. Stroke. 2011 Jun;42(6)1658-64. 19 系列 1, CNSR in China(n=18 1), 116 系列 1, Ethos in the US(n=577), 90 系列 1, RCSN in Canada(n=5 43), 80 系列 1, SITS- MOST(n=64

12、 83), 68 系列系列 1, CNSR in China(n=18 1), 30 系列系列 1, Ethos in the US(n=577), 20 系列系列 1, RCSN in Canada(n=5 43), 31 系列系列 2, CNSR in China(n=18 1), 90 系列系列 2, Ethos in the US(n=577), 65 系列系列 2, RCSN in Canada(n=5 43), 50 入院至治疗时间(分) 入院至影像时间影像至治疗时间 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 导致导致DNT延长的主要原因延长的主要原因 急诊不能对患者进行快

13、速正确评估及简易干预，对于卒中症状、卒中 治疗及卒中溶栓时间依赖性认识不足 不健全的急性卒中管理系统：如缺乏随时准备的急性卒中团队、缺乏 适合溶栓患者紧急神经影像学及必要检验的临床路径等多个方面 不必要的多模式影像学检查 卒中团队医生对实施溶栓的不确定性 知情谈话需要时间美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓则需签 字 20 通过通过卒中认证、组织化的卒中卒中认证、组织化的卒中医疗模式医疗模式可促进可促进 医疗服务过程和结局指标的改善医疗服务过程和结局指标的改善 徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 可以改

14、进，方法可以改进，方法：健康教育健康教育 卒中早期识别卒中早期识别 呼叫呼叫EMS 国外众多研究：可以减少院前延误，提高溶栓率 北京：5万社区人口强化健康教育后 卒中患者院前延误时间从180 min降至79 min 3 h到院率从55.8%增加到80.4% 呼叫EMS电话者从 50.4%升至60.7% 需求：需求： 政府、非政府机构政府、非政府机构( (含公众媒体含公众媒体) ) 人力、财力及人力、财力及可持续可持续性性问题问题 阻碍因素及改进：院前延误阻碍因素及改进：院前延误 21 徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 Chen S, et al. Neurol Re

15、s. 2013 Jun;35(5):522-8 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 转运系统延误可以改进： EMS的卒中教育 美国卒中中心，Acute Stroke Ready Hospital(ASRH)认定 美国伊利诺伊州、加州：从法律或行政手段规定疑似卒中患者只能被送往卒中 中心或ASRH 中国： 2007年，北京48家三级医院、76家二级医院中只有54家单位开展了静脉rt-PA或 尿激酶溶栓 中国各地区120指挥系统所支配的急救人员和救护车的管理体系不一致 中国缺乏卒中卒中心类似ASRH认证工作（拟建中） 需要需要 政府部门政府部门 学术团体组织学术团体组织 困难：困难：

16、 单一医疗中心难以解决单一医疗中心难以解决 阻碍因素及改进：院前延误阻碍因素及改进：院前延误 22 徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 医源性未使用溶栓： 80y或3h 卒中症状太重 患者/家属拒绝 阻碍因素及改进：院前延误阻碍因素及改进：院前延误 我国时间窗内到院我国时间窗内到院 rt-PA静脉溶栓率不到静脉溶栓率不到 10%！ 徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 23急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 Fonaro

17、w GC, et al. Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9. 对EMS急诊医务人员 进行卒中识别及正确干 预的培训 组建院内卒中团队 简化和优化干预流程 以核心指标的目标管理 为重心，建立相应的医 疗质量指标监控及持续 质量改进体系 院内延误：欧美缩短院内延误：欧美缩短DNT主要措施主要措施 24急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 2013 AHA/ASA 指南：指南： 为简化优化溶栓流程提供支持为简化优化溶栓流程提供支持 25 l病史采集，体格检查和NIHSS评估：强调快速 l选择必要的辅助检查 -CT或MR平扫 -血糖 -氧饱和度 -血电解质和肾功

18、能* -血常规* -心肌缺血血液学指标* -PTINRAPTT* -ECG* * Although it is desirable to know the results of these tests before giving iv rt-PA，fibrinolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless 1.there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia 2.the patient has recei

19、ved heparin or warfarin, or 3.the patient has received other anti-coagulants Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 建立卒中中心，建立卒中中心，缩短缩短DNT 26 卒中中心组成项目卒中中心组成项目管理与支持管理与支持 急性卒中小组急性卒中小组 机构保障和支持 设立初级卒中中心主管，咨询相关报销 建立包括临床结果和质量改进指标的卒中登记 教育项目：公众和医护人员 支持卒中中心的认证程序 参与卒中医疗体系 书面治

20、疗方案书面治疗方案 EMS 急诊科急诊科 卒中单元卒中单元 神经外科检查神经外科检查 影像检查：脑组织影像、脑血管影像检查：脑组织影像、脑血管 影像以及心脏影像影像以及心脏影像 实验室检查实验室检查 康复治疗康复治疗 卒中中心建立标准 Alberts MJ, et al. Jauch EC, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2651-65. 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 王拥军等，中国卒中杂志2006年第6期：423-32 规范化诊疗流程规范化诊疗流程 27 规范溶栓流程，规范溶栓流程， 缩短缩短DNT 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15

21、-29 越越早溶栓，获益越多早溶栓，获益越多 28 调整后比值比调整后比值比 发作至治疗时间发作至治疗时间(分分) 溶栓治疗获益呈时间依赖性，溶栓治疗获益呈时间依赖性， 越早溶栓，获益越多越早溶栓，获益越多 148所医院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治疗，74,176例未治疗 在日常医疗实践中早期治疗伴有良好预后，越早溶栓，获益越多 该结果强调加快溶栓治疗的重要性，缩短患者入院至治疗缩短患者入院至治疗(DNT)及发病至治疗时间 调整后比值比调整后比值比 发作至治疗时间发作至治疗时间(分分) 时间窗越长， 患者死亡率明显升高 Gumbinger C, et al. BMJ.

22、 2014 May 30;348:g3429. 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟着指南走卒中(GWTG-stroke)”数据 10年，1395中心，58353例接受rt-PA治疗，平均rt-PA用药时间窗144分 90min：5404，9.3% 91-180min：45029，77.2% DNT每提前15mim(全部达到统计学差异) 减少院内死亡：181000例 增加出院比例：131000例 GWTG-STROKE：缩短：缩短DNT，提高卒中预后提高卒中预后 Saver JL, et al. JAMA. 2013 19;309(23

23、):2480-8. 29急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 TARGET-STROKE：缩短：缩短DNT，提高卒中预，提高卒中预 后后 30 共71,169例接受rt-PA的患者，其中项目开展前为27,319例，开展后为43,850例 DNT60min患者比例在项目开展前(2009年)为29.6%，项目开展后(2013年)增加到53.3%。 开展前后的年增加率为1.36%vs.6.20%，P0.001 TARGET：STROKE项目项目 临床预后指标得到改善！临床预后指标得到改善！ Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1

24、632-40. 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 TARGET-STROKE ： 显著缩短DNT的三种最佳策略 31 1.EMS院前通知 2.快速分诊并通知卒中小组 3.卒中小组集合 4.247通道进行卒中专家评估 5.快速脑影像检查 6.快速实验室检查 7.建立tPA治疗方案 8.tPA预混合 9.急诊储备tPA 10. 基于团队的决策 11. 提高DNT时间的反馈 多变量分析 一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性 在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均缩短8

25、.1分钟)，卒中小组集合 (缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。然而，使用率却较低。 快速分诊并 通知卒中小组 卒中小组 集合 急诊储备 tPA 缩短 8.1min 缩短 4.3min 缩短 3.5min 62%使用率 P=0.03 63%使用率 P=0.018 69%使用率 P=0.008 Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 TARGET-STROKE ： 每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟 32 一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5

26、460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性 虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分 钟。由于美国Get With The Guidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟， 因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患 者的残疾命运。 P=0.011 Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 2013 AHA/ASA指南：入院至溶栓治疗指南：入院至溶栓治疗 时间时间60分分 33 入院：0分 入院至医生接诊：10分 入院至急诊小组：15分 入院至CT判读：45分 入院至CT拍摄：25分 入院至接受治疗：60分 Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. 急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ACT-15-29 DNT 60分钟获益