猩红热的诊断及鉴别诊断

1、猩红热是猩红热是A A组乙型溶血性链球菌引起的急性组乙型溶血性链球菌引起的急性 呼吸道传染病。呼吸道传染病。 临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜 红色皮疹和疹退后明显脱屑。红色皮疹和疹退后明显脱屑。 少数患者病后可出现变态反应性心、肾、少数患者病后可出现变态反应性心、肾、 关节损害。关节损害。 主要通过呼吸道飞沫传播或直接密切接触主要通过呼吸道飞沫传播或直接密切接触 传播。传播。 链球菌为革兰阳氏球菌，可分为三类。链球菌为革兰阳氏球菌，可分为三类。 甲型（甲型（）溶血性链球菌：为条件致病菌；）溶血性链球菌：为条件致病菌； 乙型（乙型（ ）溶血性链球菌：引起

2、人和动物）溶血性链球菌：引起人和动物 感染；感染；丙型（丙型（r r）链球菌：为条件致病菌）链球菌：为条件致病菌。 乙型溶血性链球菌，又可分为乙型溶血性链球菌，又可分为AHAH和和KVKV 共共2020组，而致病的绝大多数是组，而致病的绝大多数是A A组，少数组，少数 是是B B组。组。A A组乙型溶血性链球菌也称化脓性组乙型溶血性链球菌也称化脓性 链球菌。链球菌。 猩红热是由猩红热是由A A组乙型溶血性链球菌引起的组乙型溶血性链球菌引起的 急性呼吸道传染病。急性呼吸道传染病。 A A组乙型溶血性链球菌的致病力来源于细菌组乙型溶血性链球菌的致病力来源于细菌 本身及其产生的毒素和蛋白酶类。本身及

3、其产生的毒素和蛋白酶类。 细菌产生的毒素有：致热性外毒素，即红细菌产生的毒素有：致热性外毒素，即红 疹毒素。该菌能产生疹毒素。该菌能产生A A、B B、C C、D D 四种抗原四种抗原 性不同的致热性外毒素，其抗体无交叉保护性不同的致热性外毒素，其抗体无交叉保护 力，均能致发热和猩红热皮疹；溶血素，力，均能致发热和猩红热皮疹；溶血素， 有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损 伤心脏的作用，可分为伤心脏的作用，可分为O O和和S S两种溶血素。两种溶血素。 该菌产生的蛋白酶有该菌产生的蛋白酶有5 5种链激酶；透明种链激酶；透明 质酸酶；链道酶；菸酰胺腺嘌呤二

4、核苷质酸酶；链道酶；菸酰胺腺嘌呤二核苷 酸酶；血清混浊因子。酸酶；血清混浊因子。 A A组乙型溶血性链球菌在体外的生活力较组乙型溶血性链球菌在体外的生活力较 强，在痰液、脓液和渗出物中能生存数周。强，在痰液、脓液和渗出物中能生存数周。 但对热及干燥抵抗力不强，但对热及干燥抵抗力不强，56563030分钟及分钟及 一般消毒剂均能将其杀灭。一般消毒剂均能将其杀灭。 传染源：患者和带菌者。猩红热自发病前传染源：患者和带菌者。猩红热自发病前2424小小 时至疾病高峰时期传染性最强。时至疾病高峰时期传染性最强。A A组乙型溶血组乙型溶血 性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大且不易性链球菌引起的咽峡炎患者，

5、排菌量大且不易 被重视，也是重要的传染源。被重视，也是重要的传染源。 传播途径：主要经空气飞沫传播（呼吸道）传播途径：主要经空气飞沫传播（呼吸道） 伤口或产道传播（少）伤口或产道传播（少） 细菌污染的日用品、器具、书籍细菌污染的日用品、器具、书籍 及食物等间接经口传播。及食物等间接经口传播。 易感人群：普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免易感人群：普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免 疫和抗毒素免疫。抗菌免疫可抵抗同型菌的侵犯，疫和抗毒素免疫。抗菌免疫可抵抗同型菌的侵犯， 但对不同型的链球菌感染无保护作用。由于红疹但对不同型的链球菌感染无保护作用。由于红疹 毒素有毒素有5 5种血清型，其间无交叉免疫，

6、若感染另一种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一 种红疹毒素的种红疹毒素的A A组链球菌仍可再发病。组链球菌仍可再发病。 流行特点：流行特点： 季节季节 全年均可发生，但冬春季多，夏秋季少。全年均可发生，但冬春季多，夏秋季少。 年龄年龄 任何年龄均可发生，但以儿童为最多见，任何年龄均可发生，但以儿童为最多见， 特别易发于幼托单位及小学。特别易发于幼托单位及小学。 猩红热的临床表现主要由化脓性、中毒性猩红热的临床表现主要由化脓性、中毒性 和变态反应性病变综合而成，并引起相应和变态反应性病变综合而成，并引起相应 的病理改变。的病理改变。 （一）化脓性病变（一）化脓性病变 （二）中毒性病变（二）中毒性

7、病变 （三）变态反应性病变（三）变态反应性病变 潜伏期为潜伏期为1717天，一般为天，一般为2525天。天。 临床表现差别较大，一般分为临床表现差别较大，一般分为4 4个类型，个类型， 即普通型、脓毒型、中毒型和外科型。各即普通型、脓毒型、中毒型和外科型。各 型预后不尽相同。型预后不尽相同。 普通型：大多数患者属于此型。临床表现普通型：大多数患者属于此型。临床表现 可分为三期可分为三期 前驱期；出疹期；恢前驱期；出疹期；恢 复期（脱皮期）。复期（脱皮期）。 发热：多为持续性，体温一般在发热：多为持续性，体温一般在38393839之之 间，可伴有头痛、纳差、全身不适等中毒间，可伴有头痛、纳差、全

8、身不适等中毒 症状。症状。 咽峡炎咽峡炎; ;表现为咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充表现为咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充 血，扁桃体发炎并可有白色化脓性渗出物。血，扁桃体发炎并可有白色化脓性渗出物。 舌质红，舌乳头红肿呈杨梅状，称舌质红，舌乳头红肿呈杨梅状，称“杨梅杨梅 舌舌”。颈部及颌下淋巴结肿大可有压痛。颈部及颌下淋巴结肿大可有压痛。 皮疹皮疹: :发热后发热后2424小时内开始出现皮疹，始小时内开始出现皮疹，始 于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全 身；典型的身；典型的皮疹呈弥漫性猩红色针尖大小皮疹呈弥漫性猩红色针尖大小 点状疹（鸡皮疹），可有痒感。皮疹间皮点状疹（

9、鸡皮疹），可有痒感。皮疹间皮 肤一片潮红，用手指按压后呈白色，数秒肤一片潮红，用手指按压后呈白色，数秒 钟后恢复原状（指压痕阳性）。皮肤皱褶钟后恢复原状（指压痕阳性）。皮肤皱褶 处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处的皮处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处的皮 疹密集、色深、形成线条，称为线状疹疹密集、色深、形成线条，称为线状疹 （又称帕氏线）。如颜面潮红，但无皮疹，（又称帕氏线）。如颜面潮红，但无皮疹， 口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白， 称为口周苍白圈。称为口周苍白圈。 恢复期（脱皮期）：多数情况下，皮疹于恢复期（脱皮期）：多数情况下，皮疹于 4848小时达

10、高峰，然后按出疹顺序开始消退，小时达高峰，然后按出疹顺序开始消退， 2323天退尽，但重者可持续一周左右。疹退天退尽，但重者可持续一周左右。疹退 后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明 显，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾）显，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾） 处可呈套状，而面部、躯干常为糠屑状。处可呈套状，而面部、躯干常为糠屑状。 疹退及脱皮后无色素沉着。疹退及脱皮后无色素沉着。 根据临床表现及病情轻重不同可分为下列类型：根据临床表现及病情轻重不同可分为下列类型： 1.1.普通型：普通型： 2.2.轻型轻型: :起病时无明显症状，或有低热。轻度咽痛，起病时无明

11、显症状，或有低热。轻度咽痛， 皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻。皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻。 3.3.脓毒型：咽峡炎很显著，渗出物多，往往形成脓脓毒型：咽峡炎很显著，渗出物多，往往形成脓 性假膜，局部粘膜可坏死而形成溃疡。附近组织性假膜，局部粘膜可坏死而形成溃疡。附近组织 化脓性炎症，如化脓性颈淋巴结炎，还可引起败化脓性炎症，如化脓性颈淋巴结炎，还可引起败 血症。血症。 4.4.中毒型：全身中毒症状明显，易并发心肌炎、肝中毒型：全身中毒症状明显，易并发心肌炎、肝 脏损害、甚至发生感染性休克。脏损害、甚至发生感染性休克。 5.5.外科型：包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入外科型：包括产科型，病原菌

12、从伤口或产道侵入 而致病，皮肤伤口周围细小皮疹，后波及全身。而致病，皮肤伤口周围细小皮疹，后波及全身。 并发症：并发症： 淋巴结炎淋巴结炎 中耳炎中耳炎 败血症败血症 心肌炎心肌炎 风湿热风湿热 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 血常规：白细胞总数及中性粒细胞均增高，血常规：白细胞总数及中性粒细胞均增高， 重时中性粒细胞内可出现中毒颗粒。重时中性粒细胞内可出现中毒颗粒。 尿常规：如合并肾炎时可有改变。尿常规：如合并肾炎时可有改变。 细菌培养：可用咽拭子或其他病灶分泌物细菌培养：可用咽拭子或其他病灶分泌物 培养溶血性链球菌。培养溶血性链球菌。 血清学检测：可用免疫荧光法检测咽拭子血清学检测：可用免疫

13、荧光法检测咽拭子 涂片进行快速诊断。恢复期（感染后涂片进行快速诊断。恢复期（感染后2 23 3 周）血清抗链球菌溶血素周）血清抗链球菌溶血素O O抗体（抗体（ASOASO）升升 高，可持续至病后数月至一年左右。高，可持续至病后数月至一年左右。 根据流行病学史、特征性临床表现（急性根据流行病学史、特征性临床表现（急性 发热、咽峡炎、杨梅舌、鸡皮疹、指压痕、发热、咽峡炎、杨梅舌、鸡皮疹、指压痕、 帕氏征等）、实验室检查（血白细胞升高）帕氏征等）、实验室检查（血白细胞升高） 即可作出临床诊断。咽拭子培养阳性可确即可作出临床诊断。咽拭子培养阳性可确 诊诊。 皮疹是儿科疾病的常见体征，不同疾病的皮疹是儿

14、科疾病的常见体征，不同疾病的 前驱表现，皮疹形态、分布、出疹和退疹前驱表现，皮疹形态、分布、出疹和退疹 的演变过程均不相同。的演变过程均不相同。 发热与皮疹的关系能为疾病的诊断提供线发热与皮疹的关系能为疾病的诊断提供线 索，如前驱期长短、发热时间以及出疹时索，如前驱期长短、发热时间以及出疹时 间，出疹顺序以及伴随情况、皮疹形态以间，出疹顺序以及伴随情况、皮疹形态以 及演变经过等。及演变经过等。 发热伴皮疹常是儿科临床诊断疾病的重要线索，发热伴皮疹常是儿科临床诊断疾病的重要线索， 可从以下几方面考虑。可从以下几方面考虑。 发热与皮疹的关系：水痘常见于发热的第一天，发热与皮疹的关系：水痘常见于发热

15、的第一天， 猩红热一般在第二天出疹，天花在病程第三天出猩红热一般在第二天出疹，天花在病程第三天出 疹，麻疹出疹常见于发热第四天，斑疹伤寒出疹疹，麻疹出疹常见于发热第四天，斑疹伤寒出疹 常在病程第五天，伤寒则在病程第常在病程第五天，伤寒则在病程第6 6天左右才出现天左右才出现 玫瑰疹。玫瑰疹。“水红花麻斑伤水红花麻斑伤” 皮疹形态：麻疹为斑丘疹，斑疹伤寒多表现为红皮疹形态：麻疹为斑丘疹，斑疹伤寒多表现为红 色斑疹，猩红热皮疹是在皮肤充血的基础上密布色斑疹，猩红热皮疹是在皮肤充血的基础上密布 细小的丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流细小的丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流 行性脑脊髓膜炎表现为

16、瘀点、瘀斑。行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑。 1.1.麻疹：发病早期有明显的卡他症状及口腔麻疹：发病早期有明显的卡他症状及口腔 颊粘膜上有麻疹粘膜斑，发热后三天出疹，颊粘膜上有麻疹粘膜斑，发热后三天出疹， 疹间有正常皮肤，疹退后留有色素沉着。疹间有正常皮肤，疹退后留有色素沉着。 2.2.风疹：是由风疹病毒引起的急性呼吸道传风疹：是由风疹病毒引起的急性呼吸道传 染病，发热、红色斑丘疹和耳后染病，发热、红色斑丘疹和耳后/ /枕后淋枕后淋 巴结肿大。巴结肿大。 3.3.幼儿急疹：通常于发热第幼儿急疹：通常于发热第3 35 5日出诊，疹日出诊，疹 出热退。皮疹消退后不留色素沉着，亦无出热退。皮疹消退后

17、不留色素沉着，亦无 脱皮。通常无淋巴结肿大。脱皮。通常无淋巴结肿大。 4.4.水痘：是由水痘带状疱疹病毒引起的水痘：是由水痘带状疱疹病毒引起的 急性传染病，传染性很强，以斑疹、丘急性传染病，传染性很强，以斑疹、丘 疹、疱疹、结痂同时存在为其主要临床疹、疱疹、结痂同时存在为其主要临床 特点。特点。 5.5.药物疹：有药物史，皮疹为多形性，也可药物疹：有药物史，皮疹为多形性，也可 有猩红热样皮疹，感染中毒症状轻微，无有猩红热样皮疹，感染中毒症状轻微，无 咽部症状。停药后症状减轻，抗生素治疗咽部症状。停药后症状减轻，抗生素治疗 无效，抗过敏和激素治疗有效。无效，抗过敏和激素治疗有效。 6.6.金黄色

18、葡萄菌感染：也可发生猩红热样皮金黄色葡萄菌感染：也可发生猩红热样皮 疹，杨梅舌等，鉴别需依靠细菌学检查。疹，杨梅舌等，鉴别需依靠细菌学检查。 简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起经呼吸简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起经呼吸 道传播的化脓性脑膜炎。道传播的化脓性脑膜炎。 主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频 繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征。繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征。 发病数小时后皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，发病数小时后皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑， 分布不均，多少及大小不等，开始为鲜红分布不均，多少及大小不等，开始为鲜红 色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速色

19、，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速 扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。 麻疹麻疹风疹风疹幼儿急疹幼儿急疹 猩红热猩红热 病原病原麻疹病毒风疹病毒 疱疹病毒6 链球菌 潜伏期潜伏期714天1421天 714天25天 前驱期前驱期3天1天34天1天 症状症状重 高热轻 低热轻 高热 明显 高热 特征特征科氏斑 耳后淋巴结 肿大 热退诊出 草莓杨梅舌、 帕氏线 皮疹皮疹斑丘疹较麻疹轻少融合 红斑疹丘疹 血象血象正常正常正常白细胞高 病程病程1014天 23天46天714天 结膜炎咽痛麻疹粘 膜斑 出疹时间皮疹特点 麻疹 + 发热3-4天红色斑丘疹，由耳后开 始 风疹 发

20、热1-2天淡红色斑丘疹，由面部 开始 幼儿急疹 热骤降出 疹 散在，玫瑰色，多位于 躯干 猩红热 + 发热1-2天全身针尖大小红疹，疹 间皮肤充血，口周苍白 圈 药物疹 用药时出 疹 多形性，停药后疹退 传染性单核 细胞增多症 + 发病4-6天 出疹 斑疹、丘疹或猩红热样 斑疹 一般治疗：病人进行呼吸道隔离（至少隔一般治疗：病人进行呼吸道隔离（至少隔 离离7 7天），强调卧床休息。以免劳累发生变天），强调卧床休息。以免劳累发生变 态反应性并发症。态反应性并发症。 病原治疗：青霉素病原治疗：青霉素G G为首选药物，青霉素为首选药物，青霉素 过敏者可改用第一、二代头孢菌素，也可过敏者可改用第一、二

21、代头孢菌素，也可 选大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。疗选大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。疗 程为程为7 71010日。日。 并发症治疗：化脓性并发症时加大青霉素并发症治疗：化脓性并发症时加大青霉素 剂量，风湿热者抗风湿，并发急性肾炎按剂量，风湿热者抗风湿，并发急性肾炎按 急性肾炎处理。急性肾炎处理。 1.1.隔离患者：至少隔离患者：至少7 7天，应填报传染病报告天，应填报传染病报告 卡，属乙类传染病。对密切接触病人的易卡，属乙类传染病。对密切接触病人的易 感儿需检疫一周，对体弱者可服用阿莫西感儿需检疫一周，对体弱者可服用阿莫西 林或头孢菌素林或头孢菌素2 23 3天。天。 2.2.减少接触，流

22、行期避免去拥挤的公共场所，减少接触，流行期避免去拥挤的公共场所， 注意室内通风、维持空气清新。注意室内通风、维持空气清新。 3.3.早期、足疗程治疗猩红热，可有效地预防早期、足疗程治疗猩红热，可有效地预防 风湿热及急性肾小球肾炎的发生。风湿热及急性肾小球肾炎的发生。 4 4岁男孩，发热、咽痛岁男孩，发热、咽痛3 3 天伴皮疹天伴皮疹2 2天。天。 呈现特征性口周苍白圈，呈现特征性口周苍白圈， 舌乳头突出呈草莓状舌乳头突出呈草莓状 外周血象白细胞外周血象白细胞 191910109 9/L/L，中性粒细中性粒细 胞胞82%82% 7 7岁男孩。出皮疹岁男孩。出皮疹1 1周，周， 其间曾有明显咽痛及

23、短其间曾有明显咽痛及短 暂发热，口服清热解毒暂发热，口服清热解毒 中药后缓解，近几日出中药后缓解，近几日出 现手掌脱屑，现手掌脱屑， 表现为较厚的手套样脱表现为较厚的手套样脱 屑。屑。 此患儿早期有典型的猩此患儿早期有典型的猩 红热临床表现，经正规红热临床表现，经正规 抗菌治疗抗菌治疗1010天后，恢复天后，恢复 期指端轻度手套样脱屑。期指端轻度手套样脱屑。 9 9岁女孩，发热（岁女孩，发热（3838）1 1天即退，咽部轻天即退，咽部轻 度充血，皮疹稀少色淡，不到度充血，皮疹稀少色淡，不到2 2天消失。天消失。1 1 周后在体部有轻微脱屑。周后在体部有轻微脱屑。 出现脱皮后才回顾性诊断猩红热。

24、出现脱皮后才回顾性诊断猩红热。 链球菌为革兰阳氏球菌，可分为三类。链球菌为革兰阳氏球菌，可分为三类。 甲型（甲型（）溶血性链球菌：为条件致病菌；）溶血性链球菌：为条件致病菌； 乙型（乙型（ ）溶血性链球菌：引起人和动物）溶血性链球菌：引起人和动物 感染；感染；丙型（丙型（r r）链球菌：为条件致病菌）链球菌：为条件致病菌。 乙型溶血性链球菌，又可分为乙型溶血性链球菌，又可分为AHAH和和KVKV 共共2020组，而致病的绝大多数是组，而致病的绝大多数是A A组，少数组，少数 是是B B组。组。A A组乙型溶血性链球菌也称化脓性组乙型溶血性链球菌也称化脓性 链球菌。链球菌。 猩红热是由猩红热是由A A组乙型溶血性链球菌引起的组乙型溶血性链球菌引起的 急性呼吸道传染病。急性呼吸道传染病。 传染源：患者和带菌者。猩红热自发病前传染源：患者