急性冠脉综合征与消化道出血课件

1、ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡 武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院CCU 吴明祥吴明祥 2 病例一病例一 患者，男，患者，男，6363岁，入院时间：岁，入院时间：2011.08.012011.08.01 主诉：反复胸闷、头晕半月，加重主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1 1天天 既往史：于既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、；有高血压病、脑梗塞、 糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史 入院诊断：入院诊断：1.1.冠心病冠心病 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 2. 2.

2、高血压病高血压病3 3级级 极高危组极高危组 3.3.陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞 4.2 4.2型糖尿病型糖尿病 3 缺血及出血危险分层缺血及出血危险分层 评分评分分值分值风险等级风险等级 GRACEGRACE评分评分184184高危高危 TIMITIMI评分评分4 4中危中危 CRUSADECRUSADE评分评分2727低危低危 4 诊疗经过诊疗经过 入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+0.1 QN+波立维波立维75mg Qd+75mg Qd+低分子肝素钠低分子肝素钠40mg 40mg Q12hQ12h* *6 6天天+ +欣维宁欣维宁9ml/h9

3、ml/h* *72h72h） 于于2011. 08.072011. 08.07行行IABPIABP植入（拜阿司匹林植入（拜阿司匹林+ +波立维波立维+ +肝素）；肝素）； 2011. 08.082011. 08.08再次加用欣维再次加用欣维 宁宁9ml/h9ml/h* *36h36h 2011.08.112011.08.11行行CAG+PCICAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入ResoluteResolute支架支架1 1枚，枚， 左冠脉择期）（肝素（左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80sKPTT 60-80s）+ +拜阿司匹林拜阿司匹

4、林0.1 QN+0.1 QN+波立维波立维75mg Qd75mg Qd ） 2011.08.132011.08.13拔除拔除IABPIABP（给予低分子肝素（给予低分子肝素40mg Q12h40mg Q12h （1919日停用）日停用）+ +拜阿司匹林拜阿司匹林0.1 QN+0.1 QN+ 波立维波立维75mg Qd75mg Qd ） 5 6 诊疗经过诊疗经过 v 2011.08.22晨晨7:30开始解大便开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色次（第一次为黄色，后解暗红色 血便血便3次），患者血压、心律平稳次），患者血压、心律平稳 v 输血（输血（2u红细胞红细胞 2014.08.22） v

5、 停拜阿司匹林，单用波立维停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd） v 洛赛克洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（奥曲肽（0.04mg /h*2天天） v 禁食水禁食水-半流质（半流质（24日）日）-普食（普食（30日）日） v HB 7 诊疗经过诊疗经过 消化科会诊（2011.08.22）: 诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡） 建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 2011.08.26开始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便OB（-） 出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状 控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次P

6、CI 8 病例二病例二 患者，男，患者，男，72岁，入院时间：岁，入院时间：2012.01.17 主诉：胸痛主诉：胸痛9天，加重天，加重4天天 2001.01.13-01.16于外院考虑于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂行抗血小板、抗凝、调脂 、降压、扩冠等治疗；、降压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院转我院 既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史 入院诊断：入院诊断：1 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非STST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗 死死 2 2、高血压病、高血压病3 3级级 极高危组极高危

7、组 3 3、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全 9 缺血及出血危险分层 评分评分分值分值风险等级风险等级 GRACEGRACE评分评分217217高危高危 TIMITIMI评分评分7 7高危高危 CRUSADECRUSADE评分评分4444高危高危（11.9%） 10 诊疗经过诊疗经过 入院实验室检查：入院实验室检查： 肾功能示：肾功能示：Cr 213umol/LCr 213umol/L，UA 515umol/LUA 515umol/L，BUN 14.3mmol/LBUN 14.3mmol/L，GFR GFR 23ml/min23ml/min； 大便大便OBOB（- -） 入院后用药：拜阿司匹林入

8、院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+0.1 QN+波立维波立维75mg Qd+75mg Qd+低分子肝素钠低分子肝素钠40mg 40mg Q12hQ12h* *2 2天天 反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护 肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔） 11 诊疗经过诊疗经过 2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀便黑色稀便暗暗 红色血便红色血便OB（+） 禁食水禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维

9、奥曲肽（奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入）静脉泵入 胃管引流出暗红色液体，凝血酶（胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上）与去甲肾上 腺素（腺素（8mg+盐水盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲冰冻后间断使用）鼻饲 输血（红细胞输血（红细胞7.5u） 12 诊疗经过诊疗经过 消化科会诊（消化科会诊（2012.02.012012.02.01） 诊断诊断-消化道出血消化道出血 建议建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推 仍间断血便，仍间断血便，HBHB进一步下降进一步下降 消化科会诊（消化科会诊（2012

10、.02.022012.02.02） 出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性 建议：大剂量抑酸剂建议：大剂量抑酸剂+ +生长抑素生长抑素+ +护肾护肾 2011.02.072011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院 13 诊疗经过诊疗经过 输血输血2u 输血输血4u 输血输血1.5u 14 15 ACS的发生机制 血栓形成血栓形成 16 普拉格雷替格瑞洛 抗栓治疗是基石抗栓治疗是基石 17 随着随着ACSACS抗拴力度增强，缺血事件抗拴力度增强，缺血事件 Thromb Haemos

11、t. 2010;103:1128-1135. 出血并发症出血并发症 18 GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见 出血部位 发生率 胃肠道出血： 31.5% 血管穿刺部位：23.8% 腹膜后出血： 6.0% 泌尿道出血： 4.8% 19 20 对对ACSACS患者远期结局的持续影响：大出血患者远期结局的持续影响：大出血/ /输血输血缺血缺血 ACUITY研究中：研究中： 再发再发MI：随时间而减弱，：随时间而减弱，30天已无显著性天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性年时仍具显著性 Eur Heart J. 2009;30:1457-14

12、66. 21 小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 小出血可导致小出血可导致1年时年时MACE发生危险显著增高发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加小出血可导致抗血小板停药率增加 Circulation 2009;119:987-995 22 出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素 23 ACSACS合并消化道出血预后差合并消化道出血预后差 GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452

13、例患者荟萃分析例患者荟萃分析 30 30 天 天 事事 件件 率率 P0.0001 P=0.0003 P=0.0002 P=0.0003 P0.0001 24 缺血事件与出血事件平衡缺血事件与出血事件平衡“难难” Nuisance！ HOW TO DO? 25 抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战 缺血危险分层缺血危险分层(Grace)(Grace) 出血危险评估的标准化（出血危险评估的标准化（barcbarc）及分层）及分层（CRUSADECRUSADE） 治疗决策缺血及出血的平衡治疗决策缺血及出血的平衡 上游预防出血上游预防出血 下游发生出血的对策下游发生出血的

14、对策 26 2007-2012ESC2007-2012ESC及及AHAAHA指南均推荐指南均推荐 ACSACS病人病人GRACEGRACE危险分层危险分层 27 GRACEGRACE评分有效预测患者临床预后评分有效预测患者临床预后 n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值 de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72. 28 GRACEGRACE危险评分可准确预测危险评分可准确预测ACSACS院内临床结局院内临床结局 GRACE高危患者的临床结局差： 院内死亡率(13%)显著高于低危和 中危患者，C

15、统计值为0.85 死亡或再梗的发生率(21%)也显著 高于低危或中危的患者 高危患者的不良事件发生率高： 卒中的发生率为1.3% 卒中或大出血的发生率为5.1% Heart,2007,93:177-182 29 ACSACS患者出院后进行患者出院后进行GRACEGRACE危险评分危险评分 可准确预测远期临床结局可准确预测远期临床结局 出院后应用GRACE评分评估 ACS患者的远期风险 注：C统计值大于统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；的模型即有临床应用价值； 0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测之间的模型被认为有非常好的预测/判断判断 准确性准确性 出院出院 （年（年 ） 0.5

16、1234 C 统计统计 值值 0.8 1 0.8 2 0.8 1 0.8 1 0.8 0 Am Heart J 2007;153:29235. 30 主要出血主要出血 颅内出血或颅内出血或 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 5g / dL 小小 出出 血血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 5 g / dL 轻微出血轻微出血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 g / dL 严重或威胁生命的出血严重或威胁生命的出血颅

17、内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中中 度度 出出 血血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血 轻轻 微微 出出 血血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血 GUSTO 出血分级标准出血分级标准 TIMI 出血分级标准出血分级标准 31 20112011年年7 7月月BARCBARC出血学术研究联合会出血学术研究联合会 发布出血定义标准发布出血定义标准 Circulation 2011;123:27362747. 32 ACSACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容患者出血风险评估的

18、数据采集和报告内容 时间时间与临床表现相关的出血时间与临床表现相关的出血时间 部位部位累及的器官累及的器官 之前或相关的治疗之前或相关的治疗出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT） 临床表现临床表现是否为症状性出血是否为症状性出血 严重程度严重程度最低血色素（或红细胞压积）最低血色素（或红细胞压积） 输血量输血量 需要血管收缩剂需要血管收缩剂 需要手术干预需要手术干预 需要住院需要住院 需要内科干预需要内科干预 结局与预后结局与预后致死性出血致死性出血 抗栓治疗的调整（永久或暂时停药）抗栓治疗的调整（

19、永久或暂时停药） 应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组VIIa因子）因子） 心肌梗死心肌梗死 卒中卒中 Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 33 出血事件预测因素出血事件预测因素 变量变量校正校正OR95%CIP值值 年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001 女性1.431.23-1.660.0001 肾功能不全史1.481.191.840.0004 出血史2.831.944.130.0001 平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.0

20、4-1.190.0016 老年、女性和肾功能不全等特殊人群老年、女性和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 Eur Heart J. 2003;24:1815-1823. 34 Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9. 35 2011ESC2011ESC指南提出指南提出CRUSADECRUSADE出血评分及分层出血评分及分层 Circulation 2009

21、;119;1873-1882 36 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具 37 CRUS

22、ADECRUSADE评分与评分与ACSACS出血风险密切相关出血风险密切相关 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 38 2.6 3.1 4.6 5.5 7.2 13.3 23.1 15.1 6.6 8.7 p0.001 testing for trend 出血风险出血风

23、险 0 5 10 15 20 25 大出血（大出血（%) 极低危极低危低危低危中危中危高危高危极高危极高危 保守治疗保守治疗介入治疗介入治疗 无论是保守治疗还是介入治疗，无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高评分高危患者大出血比例显著更高 CRUSADECRUSADE评分可准确预测评分可准确预测ACSACS患者大出血风险患者大出血风险 Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882 39 避免出血风险策略避免出血风险策略(BAS)(BAS) （Bleeding Avoidance StrategyBleedin

24、g Avoidance Strategy） J Am Coll Cardiol 2011;58:110 低剂量肝素低剂量肝素 依诺肝素依诺肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定 短期短期GPIGPI 鱼精蛋白逆鱼精蛋白逆转 早期拔除鞘管早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸较小的鞘管尺寸 桡动脉通路桡动脉通路 荧光镜导引通路荧光镜导引通路 超声导引通路超声导引通路 安全区切开动脉安全区切开动脉 血管闭合装置血管闭合装置 40 如何避免急性冠脉综合征和如何避免急性冠脉综合征和PCIPCI患者的出血风险患者的出血风险 避免药物过量避免药物过量 尽量缩短疗程 药物选择药物选择 降低消化道出血风险降低消化

25、道出血风险 避免操作部位出血避免操作部位出血 长期口服抗凝药患者 REDUCE BLEEDING 41 所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负负 荷剂量氯吡格雷，再以每天荷剂量氯吡格雷，再以每天 75mg维持剂量治疗。维持剂量治疗。 除非有除非有 极高出血风险，否则应维持使极高出血风险，否则应维持使 用用12个月个月(IA) 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 (IA) 考虑进行介入或考虑进行介入或PCI治疗的患治疗的患 者，可采用者，可采用600mg负荷剂量负荷剂量 以更快达到抑制血小板功能以更快达到抑制血小板功能 (IB) 三种三种P2Y12拮抗剂：氯吡格雷拮抗剂：

26、氯吡格雷 300mg负荷量、负荷量、75mg/天维持治疗天维持治疗 (IA)；普拉格雷；普拉格雷 (IB) 或替格瑞洛或替格瑞洛 (IB) 推荐推荐600mg氯吡格雷负荷量氯吡格雷负荷量 (IB)， PCI患者无高出血风险者给予患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗（天短期高维持量治疗（IIa B） 所有所有P2Y12受体拮抗剂都应维持受体拮抗剂都应维持12个个 月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风 险险 (IA) 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者既往有消化道溃疡或消化道出血史患者 ，同时给予，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑最好除外奥美拉唑 ) ，也推荐应用于其他多重风险因素患，也推荐应用于其他多重风险因素患 者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65 岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗） (IA) 42 43 出血风险处理对策出血风险处理对策 Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64 44 ACSACS合并胃肠道出血处理原则合并胃肠道出血处理原则 45 出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变出血认知深化，促进抗栓治疗从研