急性心肌梗死的急救处理课件

1、张 健 北京军区总医院心肺血管病中心 EducationEducation 硝甘 3片 5分钟 “120” “999” EMS paramedicsEMS paramedics Pre-hospital TrombolysisPre-hospital Trombolysis door to-needle 60min Thrombolysis Chest Pain Center Prof.Hu Electrocardiography intepretetion within 5min 心电图诊断心肌梗死的新关注心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt.ppt Cardiac Markers myogl

2、obin 2h cTnI,cTnT 4h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h Echocardiography “SegmentalSegmental” rather than “Global” Nuclear Cardiology ER procedures “ Transferring should be taken into account” General Procedures (1) 1 IV line 2 Oxygen and Oximetry blood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b intraveous n

3、itro c morphine sulfate d beta-blockers e ACE inhibitors 4 Activity 5 diet 6 Bowel Care 7 Sedation 8 ECG monitoring 9 Laborotary studies 10 Adverse events monitoring General Procedures (2) 1 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy

4、aspirin plavix cilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 8 CCB 9 Megniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK STEMI 治疗原则 “尽早、充分、持久”开通IRA 措施： 溶栓、介入、搭桥 “Critical pathway” 胡大一 ER-LAB-CCU 19331933年年 TillettTillett和和Garner Garner - -溶血性链球菌溶解纤溶血性链球菌溶解纤 维蛋白维蛋白 19481948年年 TilletTi

5、llet和和Sherry Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的首次尝试溶解胸腔积液中的 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解直接或间接溶解纤维蛋白纤维蛋白 胸痛持续胸痛持续3030分钟以上不缓解分钟以上不缓解 ECG :ECG :至少至少2 2个相邻导联个相邻导联STST段抬高段抬高 1mm 1mm；新发；新发LBBBLBBB；后；后 壁梗死壁梗死 Time from onset of Time from onset of symptomssymptoms a 6h a 12h c 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益 年

6、龄年龄 生物年龄生物年龄 生理年龄生理年龄 高龄患者的溶栓治疗高龄患者的溶栓治疗 75 75岁岁 整体风险整体风险 溶栓个体化溶栓个体化 绝对禁忌症 （1）出血性卒中 （2）1年内的其他卒中或脑血管事件 （3）颅内肿瘤（confirmed） （4）活动性内脏出血 （5）主动脉夹层（suspected） 相对禁忌症 （1）高血压 180/110 mmHg （2）脑内疾病 （3）正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0 （4）出血倾向 （5）近期创伤 2-4周内 头外伤、CPR、外科大手术3W （6）不能压迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）脏器出血 （8）曾使用过SKSK（尤其在尤其在5

7、 5天天-2-2年内年内）或曾过敏 间隔4年 （9）妊娠 （10）活动性消化性溃疡 （11）慢性严重高血压病史 尿激酶 （1）国内“八五”攻关课题 2项大规模临床试验 共纳入1138+1406 AMI （2）目前建议剂量 150万U (2.2万U/Kg) IV drip 30min （3） UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 链激酶或重组链激酶 （1） 国际国内大规模临床试验 （2）150 万U，IV,1h （3） UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg

8、,1/12h,SC rt- PA 国外方案 加速给药方案 100mg方案 (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (3)15mg IV 0.75mg/kg （50mg）IV drip,30min 0.5mg/kg （35mg）IV drip,60min (4)aPTT 60-80s 国内方案 TUCC 50mg50mg方案方案 (1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s 冠状动脉造影 Re-patencyRe-patency

9、和和 Re-perfusionRe-perfusion （1）TIMI grading rate of patency TIMI 0、1、2、3 （2）TIMI Myocardial Perfusion(TMP) grading TMP 0、1、2、3 临床评价 （1）2h内胸痛缓解70%以上 （2）2h内ST段回降50%以上 （3）酶峰提前 距发病14h以内 “wash outwash out” （4）2h内出现再灌注心律失常 再通率 三代溶栓剂仅70-80% 40-50%70-80% 40-50% TIMI 2级 住院死亡率 硬终点 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM

10、ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15% 10-15% 6-8% Lowered by 6-8% Lowered by 27273%3% 对心功能的影响对心功能的影响 heart function heart function ， myocardial functionmyocardial function LVEFLVEF的改善的改善 溶栓治疗死亡率降低溶栓治疗死亡率降低 溶栓药物的副作用 （1）出血 major bleedingmajor bleeding 1% 脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血 minor bleedingminor bleeding

11、5% 皮肤粘膜出血、镜下血尿 （2）过敏 SK 激素不能预防或减少过敏 不做皮试 （3） 低血压 SK SBP 80mmHg 值得注意 明显低血压发生率5-10% 机制：可能是激活激肽和补体系统 处理：补液；补液+多巴胺 溶栓疗法的局限性 （1）开通率较低 70-80% 40-50%40-50% TIMI 2级 （2）再通时间较长 平均约45min （3）残余狭窄 （4）再通判断指标 point of care （5）再缺血事件发生率高 15-30% 且难以预测 （6）左室功能改善程度有限 （7）适应症不够宽 Lytics + intensive antiplatelet Aspiration

12、 devices Novel drugs “complete thrombolysis” (1)Xa inhibitor (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39 Novel strategy anti-inflamation selectins ； specific cytokine inhibitors 1950s 前 住院死亡率 20-30% 70s 80s中期 住院死亡率 90% 支架内血栓 0-9.6% Drug eluting stent lowered restenosis rate 溶栓 + GP2B/3A inhibitor +

13、PCI Triple therapy 初步研究 安全、有效的新方法和新策略 尚需大规模临床实验证实 NG注意事项 与球囊扩张相关的痉挛 病变内痉挛多数有效顽固性痉挛需与夹层鉴别 远端心外膜痉挛能有效防治PCI后给予选择性5-羟色胺2受 体拮抗剂能减轻痉挛 微血管痉挛疗效极差处理同“无再流” 术后冠脉痉挛多数有效发生于血管成形术后的数月内 PTCA部位发生的血管痉挛， 可导致心绞痛发作 与球囊扩张无关的痉挛有效盐水灌注技术可降低发生率 OR95% CI 不稳定性心绞痛2.631.96-3.58 多支病变2.461.62-3.85 LVEF70岁1.561.00-2.40 肌酐1.51.371.0

14、2-1.85 年龄每增加5岁1.181.18-1.40 校正OR值P 值 年龄703.32801.720.001 诊断AMI1.850.02 心原性休克6.100.001 急诊入院7.710.001 LVEF0.405.162.02.320.004 任何外周血管疾病2.120.004 心衰3.011mm）外渗3.2% III-CS型破入解剖腔室（如冠状窦）25.8% 例数 穿孔总发生率35/89320.39% 导管室内32/3591 迟发3/359 B2, C型病变29/3583 分叉病变16/3546 严重成角16/3546 No-Reflow无No-Reflow 死亡15%1.5% AMI

15、31%2.7% 急诊CABG01.9% 血栓 N=2752 无血栓 N=5165 P 值 死亡 (%)0.80.6NS AMI(%)8.25.20.001 死亡/AMI (%)8.45.50.001 急诊CABG (%)2.31.6NS 再次血运重建 (%)9.57.80.05 急性闭塞 (%)5.93.90.001 6月死亡 (%)2.11.8NS 6月死亡/AMI (%)11.78.7Ikr 阻滞阻滞INa、ICa作用小作用小 .口服主要表现口服主要表现QT间期延长间期延长 .不发生不发生TdP的可能原因的可能原因 阻滞阻滞IksIkr； ；心外膜心肌 心外膜心肌APD90延长延长M心肌心

16、肌APD90延长；延长； 跨壁复极离散减少，不发生跨壁复极离散减少，不发生2相折返；内向电流阻滞，不发生相折返；内向电流阻滞，不发生 EAD、DAD .延长延长ERP，具抗颤作用，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤用于抗房颤、抗室速、抗室颤 . 无负性肌力作用无负性肌力作用 阻滞阻滞ICa-L小，被小，被APD延长纠正延长纠正 用于用于HF心律失常治疗心律失常治疗 (2) 胺碘酮抗室律失常指南推荐胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于用于AMI难以纠正难以纠正VF和无脉性和无脉性VT 300mg iv后再电击后再电击 ACC/AHA IIa B 用于用于AMI中止稳定持续单形中止稳定持续单形VT

17、150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超过不超过2.2克克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南治疗指南 慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南指南 I. A ACLS 2005指南，中止稳

18、定性指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮，首选胺碘酮 (3) (3) 胺碘酮抗室律失常疗效评价胺碘酮抗室律失常疗效评价 在西雅图应用常规在西雅图应用常规AADAAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价与胺碘酮治疗心脏停搏评价 (CASCADE(CASCADE，1993)1993) . . 从从VFVF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规复苏的病人随机应用胺碘酮和常规 AAD(AAD(程控刺激和程控刺激和HolterHolter选择选择) ) . . 结果结果 胺碘酮胺碘酮 常常 规规AADAAD 第二年存活第二年存活 8282 6969 第四年存活第四年存活 6666 5252 第六年活存第六年活存 5353 40

19、40 欧洲心梗胺碘酮试验欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT(EMIAT，1997)1997) . .对象对象MIMI后后5 52121天，天，EF40%EF40%，14861486例例 .胺碘酮胺碘酮800mg/d800mg/d二周，二周，400mg/d 3.5400mg/d 3.5个月，个月， 200mg/d200mg/d，与安慰剂比，与安慰剂比 .结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死 亡降低亡降低3535 加拿大心梗胺碘酮试验加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT(CAMIAT，1999)1999) . .对象对象MIMI后后6 64545天，天，120

20、21202例例 .胺碘酮组胺碘酮组10mg/kg/d 10mg/kg/d 二周，二周，300mg-400mg/d300mg-400mg/d，或，或 安慰剂安慰剂 . . 结果结果 VFVF复苏者或复苏者或MIMI监测到连发室早者，胺碘监测到连发室早者，胺碘 酮降低相对风险酮降低相对风险48.548.5，绝对死亡率胺碘酮组，绝对死亡率胺碘酮组3.33.3， 安慰剂组安慰剂组6.06.0 阿根廷心衰病人胺碘酮试验阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA(GESICA，1996)1996) . . 对象：重症对象：重症HF 516HF 516例，例，3939为为MIMI，6161 为非缺血性心肌病为非

21、缺血性心肌病 . . 胺碘酮与标准治疗比较胺碘酮与标准治疗比较 . . 胺碘酮组总死亡率降低有差异胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024)(p=0.024) 主要非缺血性心脏病者得益大主要非缺血性心脏病者得益大 心衰病人抗心律失常存活试验心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT(CHF-STAT，1995)1995) . CHF 674 . CHF 674例例 EF40%EF40%，无症状室早，无症状室早1010个个/hr/hr . . 胺碘酮胺碘酮800mg/d 800mg/d 二周、二周、400mg/d 50400mg/d 50周，随后周，随后 200mg/d200mg/d，与安慰

22、剂比较，与安慰剂比较 结果：总死亡率结果：总死亡率(p=0.06)(p=0.06)，猝死率，猝死率(0.43)(0.43)无区别无区别 二年存活胺碘酮组二年存活胺碘酮组69.4%69.4%，安慰剂组，安慰剂组70.870.8 非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺 血性心脏病高血性心脏病高(p=0.07) (p=0.07) 慢性心衰病人猝死试验慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004)(SCD-HeFT 2004) . HF . HF病人病人 EF35% NYHA IIEF35% NYHA IIIIIIII级，级，25002500例例 .分三组：分

23、三组： 常规治疗常规治疗 死亡率死亡率 2222 常规治疗胺碘酮常规治疗胺碘酮 死亡率死亡率2424 常规治疗常规治疗ICD ICD 死亡率死亡率17%17% . .胺碘酮用于胺碘酮用于HFHF病人猝死一级预防，并不改善生存率病人猝死一级预防，并不改善生存率 (4) (4) 胺碘酮抗胺碘酮抗VT/VFVT/VF总结总结 不主张在不主张在HFHF、MIMI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘、心肌病猝死一级预防中应用胺碘 酮酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中 性的，因此如有性的，因此如有AFAF，有症状的，有症状的non-SVTnon-SVT还

24、是可以应用还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA(FDA批准批准) )，列为首选药物，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应 用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因 少见且严重并发症 1-2% AMI总死亡率的5% AMI后的第一周内 Anterior Wall infarction 多位于心尖部或前间隔与游离壁 相邻处 Inferior wall infarction 多位于基底间隔 数毫米至数厘米 室间隔瘤 彭向右室 简单穿

25、孔和复杂穿孔 两种发生率大致相等 基底间隔 多为复杂性 预后较简单穿孔差 危险因素 缺乏侧枝循环、多支病变、高龄、高血压 Left to Right shunt Qp/Qs 2:1 (frequently ,not always) SV ,CI, Urine output ,Systemic hypotension, cardiogenic shock, HF Hemodynamic 穿孔大小 体循环阻力 Right to Left shunt bidirectional shunt, poorer outcome, higher mortality Clinical Findings chest pain (great than 50%),穿孔大 小 ，全收缩期杂音伴有震颤 Diagnos