常见出疹性疾病鉴别诊断课件

1、内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断1 麻麻 疹疹（Measles） 定义：定义：由麻疹病毒引起的急性由麻疹病毒引起的急性 出疹性呼吸道传染病。临床出疹性呼吸道传染病。临床 特征：发热、流涕、结膜炎、特征：发热、流涕、结膜炎、 咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑 丘疹、疹退后糠麸样脱屑并丘疹、疹退后糠麸样脱屑并 留有棕色色素沉着。留有棕色色素沉着。 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断2 概述概述 病人为唯一传染源；自发病前2天至出疹后 5天均具传染性；伴呼吸道并发症者隔离至 出疹后10天；接触者隔离检疫3周；曾作 被动免疫者隔离4周。传播途径：飞沫传播， 间接传播少见。冬春季多见。6月

2、至5岁多 见。 麻疹疫苗于8月龄时初种，7岁复种。应急 接种应于麻疹流行季节前1月。易感者接触 病人2天内接种仍可防止发病或减轻病情。 被动免疫可予丙球应用； 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断3 病原学病原学 副粘病毒科麻疹病毒属副粘病毒科麻疹病毒属 负股单链负股单链RNA 6种结构蛋白：种结构蛋白： M、F、H、N、P和和L蛋蛋 白。白。 H：与细胞受体结合，具血凝功能与细胞受体结合，具血凝功能 F：与病毒细胞融合和溶血特性有关与病毒细胞融合和溶血特性有关 M：参与病毒释出参与病毒释出 15个基因型；一个血清型个基因型；一个血清型 体外抵抗力弱，体外抵抗力弱，对消毒剂敏感，对消毒剂敏感，在日

3、照在日照 下或流通空气中下或流通空气中20分钟失去致病力。分钟失去致病力。 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断4 流行病学流行病学 (epidemiology) 传染源：传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前出疹前5 5天天- -出疹后出疹后5 5天天 并发肺炎：并发肺炎：出疹后出疹后1010天天 传播途径：传播途径：飞沫飞沫 间接：日用品、玩具间接：日用品、玩具 易感者和流行特征：易感者和流行特征： 9y 9y多见多见(90%)(90%)，6 6个月至个月至5 5岁最高岁最高 普种疫苗后发病率和病死率普种疫苗后发病率和病死率； 流行周期性消失流行周期性消失 发

4、病年龄两端上升发病年龄两端上升( (8m; 8m; 15y)15y)； 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断5 致病机制致病机制 (pathogenesis) 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断6 病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖 初次病毒血症（初次病毒血症（23d） 局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（35d） 第二次病毒血症（第二次病毒血症（57d） 靶器官（皮肤、肺）繁殖各种症状（714d） （病毒细胞毒、特异性病毒细胞毒、特异性TcTc作用、作用、ICIC损伤血管内皮损伤血管内皮） 特异性抗病毒免疫特异性抗病毒免疫 病毒血症消退，脏器内病毒消除（1517d） 内七内七 常见出疹性疾病

5、鉴别诊断7 病理变化病理变化 病理变化：病毒侵袭任何组织时均出现单 核细胞浸润及形成多核巨细胞（warthin- finkeldey giant cells ）。多核巨细胞大小 不一，内含数十个至百余个核，核内外均 有病毒集落（嗜酸性包涵体）。因病毒或 免疫复合物在皮肤真皮表浅血管使真皮充 血水中。血管内皮细胞肿胀、增生、与单 核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和粘膜 疹。 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断8 机体免疫反应（一）机体免疫反应（一） 特异性特异性IgM：发热后发热后2 23d 303d 3060d60d 特异性特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持同时或稍晚出现，长期维持 SIgA：

6、呼吸道粘膜可分泌呼吸道粘膜可分泌 细胞免疫细胞免疫 ：CD8+CD8+杀伤性杀伤性T T细胞细胞 CD4+T CD4+T细胞细胞细胞因子细胞因子 Th1Th2 Th1Th2反应反应 病后获终身免疫病后获终身免疫 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断9 机体免疫反应（二）机体免疫反应（二） 免疫抑制：免疫抑制： 淋巴细胞增殖反应低下、淋巴细胞增殖反应低下、NKNK细胞活性细胞活性 出疹开始，持续出疹开始，持续6 67 7周周 免疫抑制机制：免疫抑制机制： IL-12IL-12表达下降表达下降Th1Th1反应反应、Th2Th2反应反应 后果：后果：结核病恶化结核病恶化 PPD PPD假阴性假阴性 内七

7、内七 常见出疹性疾病鉴别诊断10 临床表现临床表现-典型麻疹典型麻疹（一）（一） 潜伏期潜伏期：10-1410-14天（天（21-2821-28天）天） 前驱期前驱期：3 3天（天（2-42-4天）天） 发热发热：热型不定热型不定 结膜炎结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿充血、流泪、畏光、眼睑水肿 上呼吸道卡他症状上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑：白色斑点白色斑点(0.5(0.51mm)1mm)，周，周 红晕红晕， 疹前疹前1-2d1-2d疹后疹后2-3d2-3d，颊粘膜相颊粘膜相 对于下磨牙处对于下磨牙处 常见出疹性疾病鉴别诊断11 内七内七 常见出疹

8、性疾病鉴别诊断12 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断13 临床表现临床表现-典型麻疹典型麻疹（二）（二） 出疹期出疹期： 3-5 3-5天天 顺序顺序：耳后发际耳后发际- -额面额面- -手脚心手脚心( (自上而下自上而下) ) 时间时间：3 3天出齐天出齐 疹形疹形：1-4mm1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，、玫瑰色斑丘疹，高出皮面， 可融合，疹间皮肤正常可融合，疹间皮肤正常 全身症状全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺 罗音，罗音，颈淋巴结肿大，脾轻肿大颈淋巴结肿大，脾轻肿大 常见出疹性疾病鉴别诊断14 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断15 常见出疹性疾病

9、鉴别诊断16 常见出疹性疾病鉴别诊断17 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断18 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断19 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断20 临床表现临床表现-典型麻疹典型麻疹（三）（三） 恢复期恢复期：出疹出疹3 35 5天后天后 按出疹顺序消退，按出疹顺序消退， 糠麸样脱屑，褐色色素沉着糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转全身情况好转 总病程总病程：10-1410-14天天 常见出疹性疾病鉴别诊断21 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断22 临床表现临床表现-其他类型麻疹其他类型麻疹（一）（一） 轻型轻型：有部分免疫力者有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；前驱期短、轻

10、，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着; ;无并发症无并发症 重型重型：病毒毒力过强或病人体弱者病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断23 临床表现临床表现-其他类型麻疹其他类型麻疹（二）（二） 无皮疹型无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑仅有麻疹黏膜斑 异

11、型麻疹异型麻疹（疫苗后再感染（疫苗后再感染缺乏缺乏F蛋白抗体）蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长，出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断24 并发症并发症 (complications) 肺炎肺炎：原发性原发性/ /继发性（细菌或腺病毒）继发性（细菌或腺病毒） 喉炎喉炎：原发性原发性/ /继发性（细菌）继发性（细菌） 营养障碍营养障碍：营养不良

12、性浮肿营养不良性浮肿，VitA缺乏缺乏 结核病恶化结核病恶化 脑炎脑炎：病死率病死率10-30%10-30%；20-40%20-40%后遗症后遗症; ; 病毒直接损伤病毒直接损伤/ /免疫性损伤免疫性损伤 亚急性硬化性全脑亚急性硬化性全脑炎炎： 致死性慢性进行性脑退行性病变致死性慢性进行性脑退行性病变 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断25 亚急性硬化性全脑炎（亚急性硬化性全脑炎（SSPE） 发病率百万分之一发病率百万分之一 5-15岁起病岁起病 智力和情绪改变，学习成绩忽然落后智力和情绪改变，学习成绩忽然落后 阵挛性肌肉抽搐阵挛性肌肉抽搐 晚期共济失调、昏迷、去大脑强直晚期共济失调、昏迷、去大

13、脑强直 多在多在1-3年内死亡年内死亡 机制：病毒机制：病毒M基因超突变基因超突变病毒装配和病毒装配和 释放障碍释放障碍病毒持续感染病毒持续感染 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断26 鉴别诊断鉴别诊断 风疹：无柯氏斑、发热1- 2天出诊，主要见于面部、 躯干，无色素沉着、无脱 屑，常伴耳后、枕部、颈 部淋巴结肿大。 幼儿急疹：急起发热或高 热3-4天，症状轻、热退 后见玫瑰色皮疹，面部及 四肢远端皮疹少，1-2天 褪尽。 药物疹：皮疹多样性、痒 感，伴低热或无热，无粘 膜疹及呼吸道卡他炎症。 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断27 诊诊 断断 (diagnosis) 流行病学资料流行病学资料（接

14、种史；接触史接种史；接触史） 各期典型临床特征各期典型临床特征 前驱期：前驱期：卡他征卡他征+ +麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑 出疹期：出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点出疹顺序及形态，疹出热高特点 恢复期：恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着糠麸样脱屑和色素沉着 实验室检查实验室检查：多核巨细胞、血清抗体多核巨细胞、血清抗体 （特异性特异性IgMIgM或或IgG4IgG4倍倍）、病毒分离、）、病毒分离、 病毒抗原和基因检测病毒抗原和基因检测 内七内七 常见出疹性疾病鉴别诊断28 预防预防 (prevention) 隔离传染源隔离传染源：三早三早(早发现早隔离早治疗早发现早隔离早治疗) 隔离至出疹后隔离至出疹后5天，伴肺炎天，伴肺炎隔离至出疹后隔离至出疹后 10天天 切断传播途径切断传播途径：紫外线、通风；晒