医学交流课件：哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）

1、哮喘哮喘-慢阻肺重叠综合征（慢阻肺重叠综合征（ACOS） 2016 ATS 内容精选内容精选 仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的 审批编号：审批编号：439065.022 Content ACOS患病情况及疾病负担患病情况及疾病负担 临床上如何辨别临床上如何辨别ACOS ACOS的治疗探索的治疗探索 Content ACOS患病情况及疾病负担患病情况及疾病负担 临床上如何辨别临床上如何辨别ACOS ACOS的治疗探索的治疗探索 ACOS的概念很早就曾被提出的概念很早就曾被提出 “Bronchitis and Asthma may

2、 found in one patient at the same age” Prof NGM (Dick) ORIE Bronchitis,1961. Postma,Rabe.NEJM 2016 COPD：粘膜和支气管周围炎症和纤维化（闭塞性细支气管炎）：粘膜和支气管周围炎症和纤维化（闭塞性细支气管炎） 粘液高分泌粘液高分泌 肺泡破坏（肺气肿）肺泡破坏（肺气肿） 哮喘哮喘：平滑肌增加：平滑肌增加 炎症炎症 管腔缩窄管腔缩窄 COPD和哮喘均可逐步发展为和哮喘均可逐步发展为ACOS ACOS n engl j med 373;13 September 24, 2015 ACO

3、S在阻塞性气道疾病中所占的百分比：约在阻塞性气道疾病中所占的百分比：约20% Gibson PG, et al. Thorax 2015;70:683691. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206740 0 2 4 6 8 10 12 14 哮喘vs健康非吸烟者 COPD vs 健康非吸烟者 ACOS vs 早发哮喘 ACOS vs 晚发哮喘 寿命减少（年）寿命减少（年） 寿命减少（年） 3.3 ACOS的危害的危害-与单纯哮喘比较与单纯哮喘比较 N=8382 数据来源：数据来源： Copenhagen City Heart Study 随访：随访：22年年 9.3 1

4、0.1 12.8 respiratory Vol 4 June 2016 ACOS的危害的危害-与单纯与单纯COPD比较比较 Content ACOS患病情况及疾病负担患病情况及疾病负担 临床上如何辨别临床上如何辨别ACOS ACOS的治疗探索的治疗探索 临床上如何辨别临床上如何辨别 ACOS 哮喘是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年症状（早年症状（4040岁）岁）No No + + 吸烟吸烟+ +No No 呼吸量测定法：气道阻塞呼吸量测定法：气道阻塞+ +No No 呼吸量测定法：支扩剂反应呼吸量测定法：支扩剂反应 特异反应性特异反应性 薄层薄

5、层CTCT 活检活检 吸烟的哮喘患者出现气流阻塞的吸烟的哮喘患者出现气流阻塞的 风险更高（风险更高（23-25倍）倍） 观察性研究观察性研究 N=8916 年龄：年龄：26-56岁岁 平均随访时间：平均随访时间：8-9年年 早发哮喘早发哮喘-10岁以前岁以前 晚发哮喘晚发哮喘-10岁以后岁以后 Eur Respir J 2015; 45: 635643 对支气管扩张剂的反应性（对支气管扩张剂的反应性（BDR） 并不能作为一种可靠的、临床相关的亚型依据并不能作为一种可靠的、临床相关的亚型依据 ECLIPSE (NCT00292552; SCO104960) is a 3-year, non-in

6、terventional prospective study conducted at 46 centres in 12 countries ECLIPSE ：COPD-1831名名 对照对照-285名吸烟者名吸烟者 228名非吸烟者名非吸烟者 气道可逆性检测：气道可逆性检测：4次次/年年 结果显示：气道对支气管扩张剂的反应性结果显示：气道对支气管扩张剂的反应性 与死亡率、住院率、失访率等无明显相关与死亡率、住院率、失访率等无明显相关 Thorax 2012;67:701e708. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201458 临床上如何辨别临床上如何辨别 ACOS 哮喘

7、是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年症状（早年症状（4040岁）岁）No No + + 吸烟吸烟+ +No No 呼吸量测定法：气道阻塞呼吸量测定法：气道阻塞+ +No No 呼吸量测定法：支扩剂反应呼吸量测定法：支扩剂反应No No No No 特异反应性特异反应性 薄层薄层CTCT 活检活检 是否具有特异反应性：对是否具有特异反应性：对ICS治疗的治疗的COPD患者患者 肺功能的水平和肺功能的水平和FEV1的下降没有影响的下降没有影响 EUROSCOP观察布地奈德的长期疗效观察布地奈德的长期疗效 (The European Respirator

8、y Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 轻轻-中度中度COPD：n=1277 18%患者具有特异反应性患者具有特异反应性 （通过测定特异性（通过测定特异性IgE） 布地奈德布地奈德 available in PMC 2015 August 01 /imaging 临床上如何辨别临床上如何辨别 ACOS 哮喘是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年症状（早年症状（4040岁）岁）No No + + 吸烟吸烟+ +No No 呼吸量测定法

9、：气道阻塞呼吸量测定法：气道阻塞+ +No No 呼吸量测定法：支扩剂反应呼吸量测定法：支扩剂反应No No No No 特异反应性特异反应性No No ? ? 薄层薄层CTCT+ +No No 活检活检 不使用不使用ICS 45岁以上岁以上 支扩剂后支扩剂后 FEV1/FVC 70% 吸烟吸烟 10包年包年 使用使用ICS 45岁以上岁以上 支扩剂后支扩剂后 FEV1/FVC 70% 吸烟吸烟 10包年包年 不使用不使用ICS 典型的哮喘或典型的哮喘或COPD 活检：与临床诊断不一致活检：与临床诊断不一致 Virchows Arch (2015) 467:583593 活检：与临床诊断不一致

10、活检：与临床诊断不一致 患者患者 n=48 -COPD 24 -Asthma 8 -ACOS 16 病理学家病理学家 n=10 Virchows Arch (2015) 467:583593 病理学家的诊断与临床病理学家的诊断与临床 诊断一致性并不高诊断一致性并不高 不使用不使用ICS且存在固定气流受限的且存在固定气流受限的 患者，异常存在的患者，异常存在的腺体、鳞状上腺体、鳞状上 皮化生和粘膜下浸润皮化生和粘膜下浸润，更倾向于，更倾向于 诊断诊断COPD；异常存在的；异常存在的杯状细胞杯状细胞， 更倾向于诊断更倾向于诊断哮喘哮喘 使用使用ICS且存在固定气流受限的患且存在固定气流受限的患 者

11、，异常存在的者，异常存在的粘膜下浸润、基粘膜下浸润、基 底膜增厚、嗜酸性粒细胞浸润和底膜增厚、嗜酸性粒细胞浸润和 腺体腺体与与哮喘哮喘诊断相关诊断相关 活检：与临床诊断不一致活检：与临床诊断不一致 Virchows Arch (2015) 467:583593 临床上如何辨别临床上如何辨别 ACOS 哮喘是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年症状（早年症状（4040岁）岁）No No + + 吸烟吸烟+ +No No 呼吸量测定法：气道阻塞呼吸量测定法：气道阻塞+ +No No 呼吸量测定法：支扩剂反应呼吸量测定法：支扩剂反应No No No No

12、特异反应性特异反应性No No ? ? 薄层薄层CTCT+ +No No 活检活检No No NoNo 哮喘是否合并COPD-临床工具有效 COPD是否合并哮喘-临床工具无效 也许需要运用生物标记物（嗜酸性粒细胞等） 典型病例诊断示范典型病例诊断示范 n engl j med 373;13 September 24, 2015 Content ACOS患病情况及疾病负担患病情况及疾病负担 临床上如何辨别临床上如何辨别ACOS ACOS的治疗探索的治疗探索 ACOS治疗相关的文献较少治疗相关的文献较少 2015年后逐渐增多年后逐渐增多 文献检索 2016年4月 ACOS 3:

13、71928 Anti-IgE治疗治疗ACOS 奥马珠单抗显著改善肺功能奥马珠单抗显著改善肺功能 土耳其土耳其 单中心单中心 根据气流阻塞根据气流阻塞/可逆性、临可逆性、临 床症状等诊断床症状等诊断ACOS的患者的患者 N=10 与基线比较与基线比较,未设对照组未设对照组 患者除患者除ICS/OCS外不应用其外不应用其 他药物他药物 观察指标观察指标:肺功能肺功能/细胞因子细胞因子 /FENO/血细胞血细胞/IgE等等 观察时间观察时间:12个月个月 第一个第一个奥马珠单抗治疗奥马珠单抗治疗 ACOS的研究的研究 P=0.001 Anti-IgE治疗治疗ACOS 奥马珠单抗治疗后奥马珠单抗治疗后

14、 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 中性粒细胞中性粒细胞 巨噬细胞巨噬细胞 白细胞总数白细胞总数 FENO水平水平 D-二聚体二聚体 ECP（嗜酸性粒细胞阳离子肽）（嗜酸性粒细胞阳离子肽） 白介素白介素-4 较治疗前下降较治疗前下降 P 0.05 一项为期一项为期12周周,随机随机,开开 放标签的交叉研究放标签的交叉研究 N=16 观察指标观察指标:肺功能、症肺功能、症 状评分、状评分、FENO、嗜酸、嗜酸 性粒细胞、血氧分压性粒细胞、血氧分压 等等 糠酸氟替卡松糠酸氟替卡松/维兰特维兰特 罗（罗（ 200/25 g QD） vs. 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松/沙美沙美 特罗（特罗（ 500/50 g

15、BID） Y. Ishiura et al./Pulmonary Pharmacology 70:683691. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206740 经临床管理的问题数量与生活质量呈正比经临床管理的问题数量与生活质量呈正比 横断面研究横断面研究 N=100 年龄年龄50岁岁 综合评估：问券、临床评估、生理综合评估：问券、临床评估、生理 学检测、生物标记物等学检测、生物标记物等 平均每个患者存在临床问题：平均每个患者存在临床问题：10个个 Age and Ageing 2011; 40: 4249 ACOS不应被视为不应被视为 一种单独疾病或一种单独疾病或 单独表

16、型，而是单独表型，而是 由不同潜在机制由不同潜在机制 的数种临床通路的数种临床通路 共同作用的结果，共同作用的结果， 遗传、环境和年遗传、环境和年 龄在不同程度上龄在不同程度上 对对ACOS的发病发的发病发 挥作用。挥作用。 期待更多关于期待更多关于 ACOS定义、亚型、定义、亚型、 治疗等方面的进治疗等方面的进 一步研究一步研究 Helen K. Reddel, MBBS, PhD .J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2015.VOLUME 136, NUMBER 3 易感因素易感因素 基因基因 环境因素环境因素 吸烟吸烟 生物燃料生物燃料 污染污染 感染感染 微生物微生物 感染

17、感染 临床亚型临床亚型 症状症状 生理生理 生物标记物生物标记物 随时间作用随时间作用 年龄年龄 饮食饮食 肥胖肥胖 暴露暴露 感染感染 治疗治疗 社会社会-心理因素心理因素 。 1 ACOS在阻塞性气道疾病中所占的百分比约在阻塞性气道疾病中所占的百分比约20%，严重影响患者的病情及预后，严重影响患者的病情及预后1 2 早年症状、吸烟、肺功能、特异反应性、薄层早年症状、吸烟、肺功能、特异反应性、薄层CT、活检等可协助诊断、活检等可协助诊断ACOS，但对，但对COPD患者合并哮喘的辨别帮患者合并哮喘的辨别帮 助不大，或可进一步探索生物标记物等助不大，或可进一步探索生物标记物等2 3 3 ACOS

18、治疗相关的文献结果各异，临床应用需谨慎分析，建议关注慢性气道疾病的可治疗特质治疗相关的文献结果各异，临床应用需谨慎分析，建议关注慢性气道疾病的可治疗特质4 5 4 ACOS不应被视为一种单独疾病或单独表型，而是由不同潜在机制的数种临床通路共同作用的结果，遗传、环不应被视为一种单独疾病或单独表型，而是由不同潜在机制的数种临床通路共同作用的结果，遗传、环 境和年龄在不同程度上对境和年龄在不同程度上对ACOS的发病发挥作用。期待更多关于的发病发挥作用。期待更多关于ACOS定义、亚型、治疗等方面的进一步研究定义、亚型、治疗等方面的进一步研究6 Conclusion 1 Gibson PG, et al. Thorax 2015;70:683691. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206740 2 Fattahi et al. Respiratory Research 2013, 14:10 3 V