承装类申请表

1、编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表（承装类四级）单位名称 湖南中和电力技术服务有限公司 填表时间 二一三 年 十二 月 九 日说 明1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或

2、者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。申请表中如某些栏目无

3、需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人 何佳伟 身份证号码郑重声明：本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电

4、力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况单位名称湖南中和电力技术服务有限公司单位类型有限责任公司法人执照（证书）编号430105000036617注册资本（开办资金） 1288 万元净资产1210.2902万元住 所长沙市望城区星城镇银杉北路银星小区19栋通讯地址及邮编长沙市望城区星城镇银杉北路银星小区

5、19栋 410000组织机构代码68951112-5电 子邮箱zhdw201208申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式邮寄；自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装类（四级） 承装（修、试）电力设施许可证（公 章） 年 月 日二、技术负责人简历表姓名袁新远性别男出生年月1974.05.01相片学历大专毕业院校湘潭机电高等专科学校专业电力系统及自动化参加工作时间1996年 3月从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限1996年 3月工作年限 17 年专业技术职务、职称技术总监/工程

6、师职称证书编号、发证机关、发证时间证书编码：B081230500000011122012年9月20日湖南省人力资源和社会保障厅发 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话1995.06-2000.05湘潭市风动机械厂技术科技术员娄小伟0731-558885882000.06-2005.02湘潭市风动机械厂技术科副科长娄小伟0731-558885882005.03-2007.02湘潭市风动机械厂技术科科长娄小伟0731-558885882007.03-2009.09长沙恒星电力工程公司技术部部长工程师范文仕0731-858683682009.10至今湖南中和电力技术服务有

7、限公司技术总监工程师何佳、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：10人其中：电力相关专业工程技术人员总数：9人中级以上职称人数9人初级职称人数0人技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号1何佳伟男1977/04大专工程师湖南省人力资源和社会保障厅B080510300000001392袁新远男1973/11大专工程师湖南省人力资源和社会保障厅B081230500000011163何开亮男1975/05大专工程师湖南省人力资源和社会保障厅B081230500000011164彭交恒男1974/05大专工程

8、师湖南省人力资源和社会保障厅B081230500000010935张 宏男1976/02大专工程师湖南省人力资源和社会保障厅B081230500000011176寻中山男1989/01大专工程师湖南省人力资源和社会保障厅B081210900000067097吴 硕男1975/12大专工程师湖南省人力资源和社会保障厅B081230500000011148黄树明男1975/11大专工程师湖南省人力资源和社会保障厅B081230500000010989黄 艳女1981/05本科工程师湖南省人力资源和社会保障厅B0812109000000665010朱圆圆女1989/09大专助理会计师湖南省人力资源和

9、社会保障厅1128015300912四、安全负责人简历表姓名黄树明性别男出生年月1975.11相片学历大 专毕业院校湖南广播电视大学专业经济管理参加工作时间1995年 02月从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限1995年 02月工作年限 18 年专业技术职务、职称安全负责人/工程师职称证书编号、发证机关、发证时间证书编码：B081230500000010982012年9月20日湖南省人力资源和社会保障厅 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话1995.02-1999.06湖南中天建筑工程有限公司施工队施工员钟天余0731-852631421999.07-2003.

10、10湖南中天建筑工程有限公司项目部安全员钟天余0731-852631422003.11-2007.02湖南天泰建筑施工有限公司安全科副科长助理工程师刘铁军0731-21868552007.03-2009.05长沙三博士电器有限公司安全监督部部长工程师黄跷亮0731-858183682009.06至今湖南中和电力技术服务有限公司安全负责人工程师何佳全学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位五、安全监督人员表安全监督人员总数：1人专职人数1人兼职人数0人安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职1张 宏男19

11、76.02大专工程师安全监督员是六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：0其中：一级注册建造师人数： 0 人电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：25其中高压类电工人数：20特种类电工人数：5高压试验专业电工人数2继电保护专业电工人数1电力电缆专业电工人数2持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关1何 超男1974.02152312-642164高压湖南电监办2何开亮男1975.05152312-642153高压湖南电监办3黄国斌男1960.01152312-64215

12、2高压湖南电监办4黄 亮男1982.10152312-642160高压湖南电监办5黄树明男1975.11152312-642156高压湖南电监办6黄 艳女1981.05152312-642157高压湖南电监办7廖伟雄男1976.06152312-642159高压湖南电监办8刘 兵男1981.12152312-642163高压湖南电监办9刘 真男1980.03152312-642162高压湖南电监办10罗斌辉男1981.09152312-642150高压湖南电监办11寻中山男1989.01152312-642154高压湖南电监办12曾东风男1974.12152312-642151高压湖南电监办1

13、3曾英俊男1990.09152312-642161高压湖南电监办14张 宏男1976.02152312-642155高压湖南电监办15彭文涛男1979.05152312-642158高压湖南电监办16朱圆圆女1989.09152312-642165高压湖南电监办17彭交恒男1974.05152311-381856高压湖南电监办18吴 硕男1975.12152313-642623高压湖南电监办19欧泽广男1969.03152313-642622高压湖南电监办20胡建波男1973.07152313-642624高压湖南电监办21符灿权男1984.01352312-642597特种（高压试验）湖南电

14、监办22黄 进男1985.04352312-642662特种（电力电缆）湖南电监办23何佳伟男1977.04352312-642663特种（电力电缆）湖南电监办24朱江维男1987.06352312-642501特种（继电保护）湖南电监办25袁新远男1973.11352313-643204特种（高压试验）湖南电监办八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数1人质检人员总数1人安装工长总数3人预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件1寻中山男1989.01预算人员湖南省住房和城乡建设厅2黄 艳女1981.05质检人员湖南省住房和城乡建设厅3黄树明男1975.11安装工

15、长湖南省电力承装修试企业协会4彭交恒男1974.05安装工长湖南省电力承装修试企业协会5吴 硕男1975.12安装工长湖南省电力承装修试企业协会九、主要设备及机具表-自有设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间净值(万元)小货车NHQ1028LD1/1021D12辆11.62012-0910.682拖拉机佳宁244D1辆4.4782013-044.372 手扳葫芦0.75T双鸟牌2个0.0842013-020.084手扳葫芦1.5T双鸟牌3个0.3252013-020.325电动葫芦CD-3T2个0.72013-020.645 进口手动液压钳4002台0.42013-030.37

16、5 剪断钳J30T2把0.362013-030.337 收线钳25-2404把0.242013-030.225 码线钳50-24010把0.22013-030.2铝合金卡线器300-400高强度20台0.842013-030.787 万能卡线器一型10台0.682013-030.637 双桃地线卡线器25-5010台0.172013-030.17旋转连接器8T高强度10个0.282013-020.28抗弯连接器5T高度10个0.52013-020.46 防扭钢丝绳11方十二股1000m0.752013-020.691 防扭钢丝绳15方十二股1000m12013-020.921 放线滑车508高

17、强度尼龙轮20个1.12013-031.03 放线滑车250*60高强度尼龙轮12个0.642013-030.599 铁起重滑车5T单高强度铜套15个0.332013-030.309 地 锚6T10个0.482013-030.450 管式人字扒杆2T优质镀锌管1付0.422013-030.393 14.5四方扒杆350*350锰钢无缝管1付0.452013-030.422 21.5四方扒杆400*400锰钢无缝管1付1.082013-031.012 角铁桩80*80*880个0.762013-030.712 切割机CM4SB22台0.12013-030.1机动绞磨机3T快速2台1.362013

18、-031.317 机动绞磨机5T 2台1.642013-031.588 拖拉机绞磨5T 2台2.22013-032.130 汽油液压机125T3台3.842013-033.718 液压框式放线架10T2付0.72013-030.656 机械刹车放线架5T2付12013-030.937 立式弯管机A31台0.282013-030.28 弯管机XWG-601台0.422013-030.393 自动进刀台钻JZB-161台0.472013-030.440 冲击钻DH24DVA1台0.142013-030.14电锤ST1台0.322013-030.300 柴油机振动器6米管3台0.52013-030.

19、468 测力计0-10N1台0.182013-040.18发电机飓能牌54W2台0.62013-030.562 清洗机SD-300D1台0.52013-030.468 烘干机100KVA1台0.732012-100.626 小型柴油夯实机BS 60-2i1台0.242012-100.24 混凝土搅拌机Js10001台1.152012-100.986 柴油电焊机2.0-4.02台2.32012-101.972 低压接地线XJ-910付0.62013-040.572 接地线110KV12付1.142013-041.086 接地线220KV10付1.202013-041.143 验电笔10KV5支0

20、.0252013-040.025验电笔110KV3支0.0452013-040.045 验电笔220KV3支0.0662013-040.066 高强度脚扣45020付0.152013-040.15 摇表ZC11D2块0.142013-040.14万用表MF5004块0.12013-040.1安全帽BWQ44-00120顶0.42013-030.358 绝缘手套QY-12KY60双0.382013-030.340 绝缘鞋QY-30KV60双0.52013-030.447 绝缘棒10KV5个0.182013-030.18 绝缘棒110KVA-220KVA5个0.22013-030.2 交直流电流表

21、D26A3块0.082013-040.08 交直流电压表D261-13块0.062013-040.06示波器HDS1022M1台0.562012-060.383断路器JXW1-20001台2.22012-061.503标准电压互感器STS-200A1台0.862012-060.588标准电流互感器ST5-2000A1台0.942012-060.642感应调压器STYQ-15KVA2台0.632012-060.431调压器TDGL-51台0.122012-060.12兆欧表ZC25B-42台0.162012-060.16直流高压毫伏表H98401台0.182012-060.18大电流发生器SLQ

22、-2500A1台1.42012-060.957直流高压发生器ZGF-601台0.452012-060.308继电保护测试仪MRT-02D1台5.22012-063.553直流电阻测试仪33831台1.782012-061.216电缆故障测试仪M91781台1.22013-051.137 高压耐压试验台LGT1台0.242013-050.227 接地电阻测试仪MS2520D1台0.482013-050.455 三相核相仪XZR1台1.42013-051.326 电能质量分析仪Dz-4f1台1.472013-051.392 接地回路电阻测试仪HLY-II1台0.182013-050.18经纬仪J2

23、-11台0.952013-050.900 变比电桥QJ-352台0.342013-050.322 绝缘电阻测试仪DL201011台0.482012-060.328绝缘油耐压实验仪SY-751台1.562012-061.066试验变压器YD-5KVA/50KV1台1.882012-061.285变频抗干扰介质损耗测试仪JSY-031台2.22012-061.503避雷器检测仪MOA-30KV1台0.62012-060.410高压开关特性测试仪GKC-E1台0.482012-060.328伏安特性测试仪KF-64081台2.52012-061.708继电保护测试仪KLJB1台1.82012-061

24、.23SF6气体检漏仪LS790B1台0.22013-040.2 SF6密度测试仪MCXMD-1台1.802013-041.705 格力空调KFR-3557OFNBA-31台0.3352013-70.335 格力空调KFR-32569AnC-N23台0.662013-70.66格力空调KFR-50569LAnc-N22台0.822013-70.82十、主要设备及机具表租赁设备设备名称设备型号数量出租方租赁起止时间租赁价格吊车中联重科（8吨）1个人2012.10-2015.10按台班计算吊车中联重科（15吨）1个人2012.10-2015.10按台班计算十一、申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证