糖尿病的认识及治疗课件

1、糖尿病的认识及治疗1 如何认识和了解糖尿病及如何认识和了解糖尿病及 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 宜昌市中医院综合内科宜昌市中医院综合内科 徐峰徐峰 糖尿病的认识及治疗2 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是糖尿病是胰岛素分泌的缺陷胰岛素分泌的缺陷或或/和和胰岛素作胰岛素作 用障碍用障碍，导致的一组以，导致的一组以慢性高血糖慢性高血糖为特征为特征 的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组 织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长 期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的 症状有症状有多尿、烦渴、多食及体重

2、减轻多尿、烦渴、多食及体重减轻 。 糖尿病的认识及治疗3 内容摘要内容摘要 糖尿病的起源与定义糖尿病的起源与定义 糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断及分型 糖尿病的常见并发症糖尿病的常见并发症 糖尿病治疗的基本原则糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 糖尿病的认识及治疗4 糖尿病典型症状糖尿病典型症状三多一少三多一少 糖尿病的认识及治疗5 糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状 瘙痒 糖尿病的认识及治疗6 糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群 糖尿病的认识及治疗7 内容摘要内容摘要 糖尿病的起源糖尿病的起源 糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及

3、分型糖尿病的诊断及分型 糖尿病治疗的基本原则糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的常见并发症及处理糖尿病的常见并发症及处理 糖尿病的认识及治疗8 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 (1997(1997年年ADAADA建议，建议，19991999年年WHOWHO评议）评议） 诊断标准：诊断标准： l有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L) 200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者 l空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L) 或或 者者 lOGTT 2OGTT

4、2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L) 注意：注意： l除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 l随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系 l空腹：指无能量摄入至少空腹：指无能量摄入至少8 8小时小时 l随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG l应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 糖尿病的认识及治疗9 ADA2010诊断标准诊断标准 l

5、糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.56.5 l有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L) 200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者 l空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L) 或或 者者 lOGTT 2OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L) 糖尿病的认识及治疗10 糖尿病前期糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损 糖调节受损糖调节受损（Impaired Glucos

6、e RegulationImpaired Glucose Regulation; I; IGRGR）：）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括包括： 1.1.空腹葡萄糖调节受损空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于空腹血糖介于6.17.0mmol/l6.17.0mmol/l之间之间 2.2.糖耐量低减糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) (Impaired Glucose Tolerance IGT)

7、OGTT2OGTT2小时血糖介于小时血糖介于7.811.1mmol/l7.811.1mmol/l之间之间 糖尿病的认识及治疗11 OGTT试验试验 1.已诊断糖尿病或空腹血糖大于 11.1mmol/L使用馒头餐；而对于IFG或 IGT患者采用75克葡萄糖 2.5分钟吃完，吃第一口开始计时。葡萄糖稀 释至300ml 3.试验前一天晚上10以后禁食水 4.标准（5点），简化（4点），简易（2点） 糖尿病的认识及治疗12 糖尿病的分型病因分型糖尿病的分型病因分型 I I、1 1型糖尿病型糖尿病 A.A.免疫性免疫性 B.B.特发性特发性 IIII、2 2型糖尿病型糖尿病 IIIIII、其他特异型、其

8、他特异型 A. BA. B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征 IVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病 糖尿病的认识及治疗13 1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制 遗传遗传 环境环境 胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病 自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产

9、生 细胞破坏细胞破坏 廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438 糖尿病的认识及治疗14 1 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征 起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，典型病例见于小儿及青少年， 但任何年龄均可发病但任何年龄均可发病 血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素治疗 自身抗体（自身抗体（GAD65GAD65、ICAICA、IAAIAA） 多为阳性多为阳性 糖尿病的认识及治疗15 成人迟发性自身免疫性糖尿病成人迟发性自身免疫性糖尿病 (LADA(LADA） 在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛在遗传易感的基础上

10、由环境因素等触发引起的胰岛B B细胞自身免疫性细胞自身免疫性 损害所致损害所致 19971997年年WHOWHO将将LADALADA归属于归属于T1DMT1DM的亚型的亚型 目前尚无统一的诊断标准目前尚无统一的诊断标准, ,国内有学者提出国内有学者提出LADALADA的诊断要点如下：的诊断要点如下： (1) 20-45 (1) 20-45岁发病，岁发病，BMI25BMI16.5mmol/l FBS16.5mmol/l (2) (2)空腹空腹C C肽肽0.4nmol/l,0.4nmol/l,早晨早晨100100克馒头餐后克馒头餐后1 1小时或小时或2 2小时小时C C肽肽 0.8nmol/l30

11、岁、肥胖岁、肥胖 孕前患孕前患PCOS月经不规则月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史异常产科史(GDM史、史、RDS、畸形儿、胎死宫内、畸形儿、胎死宫内 巨大儿史巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多本次妊娠疑巨大儿、羊水过多 糖尿病的认识及治疗24 GDMGDM筛查诊断流程筛查诊断流程 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101 首次产检评价高危因素 存在高危因素无明显高危因素 孕早期孕早期/首次产前检首次产前检 查进行查进行50gGCT试验试验 孕2428周

12、50gGCT试验 GCT试验140mg/dL OGTT，两项或以上异常 GDM诊断成立 50gGCT（葡萄糖负荷试验）： 随机口服50g葡萄糖(溶于 200mL水中，5min内服)，服糖 后1h抽取静脉血或微量末梢血， 检查血糖 糖尿病的认识及治疗25 糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程 刘新民主编刘新民主编. .实用内分泌学（第实用内分泌学（第3 3版）版）. .人民军医出版社人民军医出版社.P1221.P1221，图，图31-131-1 糖尿病的认识及治疗26 内容摘要内容摘要 糖尿病的起源与定义糖尿病的起源与定义 糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断及分型 糖尿

13、病的常见并发症糖尿病的常见并发症 糖尿病治疗的基本原则糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 糖尿病的认识及治疗27 糖尿病是危害人类健康的严重疾病糖尿病是危害人类健康的严重疾病 1.肿瘤肿瘤 2.心血管疾病心血管疾病 3.糖尿病糖尿病 糖尿病的认识及治疗28 糖尿病是一种系统性的疾病糖尿病是一种系统性的疾病 糖尿病的认识及治疗29 高血糖高血糖 酮症酸中毒酮症酸中毒 高糖高渗高糖高渗 性昏迷性昏迷 乳酸性乳酸性 酸中毒酸中毒 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病的认识及治疗30 糖尿病低血糖症 非糖尿病患者，血糖非糖尿病患者，血糖2.8mmol/L2.8mmol/L 糖尿

14、病患者，血糖糖尿病患者，血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳 糖尿病的认识及治疗31 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变 糖尿病足糖尿病足 糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病胃肠动力紊乱 糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 糖尿病的认识及治疗32 我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症特点 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平我国糖尿

15、病慢性并发症患病率已达到相当高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死 率最高、危害最大的慢性并发症率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并 发症已与发达国家相差无几发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的 一个重大公共卫生问题一个重大公共卫生问题 糖尿病的认识及治疗33 内容摘要内容摘要 糖尿病的起源与定义糖尿病的起源与定义 糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊

16、断及分型 糖尿病的常见并发症糖尿病的常见并发症 糖尿病治疗的基本原则糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 糖尿病的认识及治疗34 糖尿病的认识及治疗35 A A：尽量少吃：尽量少吃 的食物的食物-糖、糖、 脂肪、酒类脂肪、酒类 B B：蛋白质类，：蛋白质类， 是每天重要是每天重要 的副食的副食 C C：主食（淀：主食（淀 粉类）蔬菜粉类）蔬菜 和适当水果和适当水果 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒 饮食治疗 糖尿病的认识及治疗36 持之以恒：每周持之以恒：每周5次以上，每次次以上，每次 半半 小时以上小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，量力

17、而行：避免强烈、竞争性运动， 适宜心率适宜心率 = 170 - 年龄年龄 带氧运动：强度适中、时间较长、带氧运动：强度适中、时间较长、 有节奏的全身运动有节奏的全身运动 糖尿病的认识及治疗37 教育：教育：增加糖尿病知识增加糖尿病知识 减少无知的代价减少无知的代价 正确对待糖尿病正确对待糖尿病 “ “ 既来之，则安之既来之，则安之 ” ” “ “ 战略上藐视，战术战略上藐视，战术 上上 重视重视 ” ” 糖尿病的认识及治疗38 监测的内容 血糖血糖 糖化糖化 血红蛋白血红蛋白 危险因素危险因素 （血压、血脂、（血压、血脂、 体重、眼底等体重、眼底等） 近三个月 的水平 TG升高, HDL-C下

18、降 糖尿病的认识及治疗39 口服药物治疗 l促分泌剂 l磺脲类口服降糖药 l苯甲酸衍生物 l双胍类 l葡萄糖苷酶抑制剂 l噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗 下一个专题 糖尿病的认识及治疗40 q一级预防：避免糖尿病发病一级预防：避免糖尿病发病 q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症三级预防：延缓和防治糖尿病并发症 糖尿病的认识及治疗41 糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 ?预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 在一般人群 l宣传糖尿病防治知识 在重点人群 l开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中 l提倡健康的生活方式

19、和适当开展药物预防，减 少糖尿病的发病率 糖尿病的认识及治疗42 重点人群为： l年龄45岁 l超重、肥胖者 l有糖尿病家族史者 l以往有IGT或IFG者 l有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯 血症者 l有高血压和/或心脑血管病变者 l年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者； 有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有 不能解释的滞产者 l有多囊卵巢综合征的妇女 l常年不参加体力活动者 l使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂 等 糖尿病的认识及治疗43 重点人群中预防糖尿病的措施 l糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制， 如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方 式等 l加强筛查，尽早检

20、出糖尿病 l各种形式体检 l通过各级医院门诊检查 l加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发 现糖尿病 l对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与 糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查 糖尿病的认识及治疗44 筛查方法 l推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) l进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。 但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性 l毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 糖尿病的认识及治疗45 强化生活方式干预预防糖尿病的可行性 生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就 会产生效益 l主食减少2 - 3两/日 l运动增加150分钟/周 l体重减少5%-7% 改变生活方式的目标 l使BM

21、I达到或接近24，或至少减少5-7% l至少减少每日总热量400-500佧 l饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 l体力活动增加到250-300分钟/周 糖尿病的认识及治疗46 药物干预药物干预 有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚 不满意,需考虑药物干预 目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病 的临床试验，涉及的药物有二甲双胍、阿 卡波糖、胰岛素增敏剂、赛尼可和格列齐 特 l二甲双胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年发病 率下降约30% l胰岛素增敏剂可使糖尿病每百人年发病率下降 约50% 药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方 式干预的效果略逊一筹 糖尿病的认识及治疗47 对所有糖尿病患者

22、，加强糖尿病并发症教育，强 调 l饮食、运动治疗是基础治疗 l对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标 lT1DM应尽早行胰岛素治疗，治疗要全面达标 l控制血压和纠正血脂紊乱及戒烟等至关重要 l积极开展和推广自我血糖监测技术，对用胰岛素 治疗的病人，应学会自己注射、调整胰岛素用量 的方法 l对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患 者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现 和处理 糖尿病的认识及治疗48 DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地 控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡 率和残废率 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是 可能终止或逆转的 糖尿病的认识及治疗49 糖尿

23、病的一级预防主要是在社区完成，在政 府有关部门领导和支持下，需要社会各有关 方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员 二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下， 使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理 保健与治疗 三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单 位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治 与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济 的有效治疗 糖尿病的认识及治疗50 胰岛素的治疗及常用胰岛胰岛素的治疗及常用胰岛 素的分类素的分类 糖尿病的认识及治疗51 胰岛素治疗前胰岛素治疗后 糖尿病的认识及治疗52 生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式 Adapted from Polonsky et al

24、. 1988 胰岛素胰岛素 (mU/l) 10 20 30 40 50 60 70 0 060009001200150018002100240003000600 正常游离胰岛素 (平均) 基础胰岛素分泌 l24小时内持续平稳胰岛素分泌 餐时胰岛素分泌 l进餐刺激内源性胰岛素分泌 糖尿病的认识及治疗53 糖尿病的认识及治疗54 胰岛素治疗应个体化胰岛素治疗应个体化 糖尿病患者的个体化差异非常大： l病程 l病理生理状态 l血糖升高程度 l血糖表现（空腹、餐后血糖异常程度） l依从性 l胰岛素治疗的敏感性 l低血糖倾向 个性化治疗：针对不同患者应用不同的胰岛素 治疗方案 糖尿病的认识及治疗55 常

25、用胰岛素治疗方案常用胰岛素治疗方案 方案一：口服降糖药基础胰岛素 方案二：预混胰岛素每日两次注射 方案三：胰岛素强化治疗 l基础-餐时方案（Basal-Bolus) l持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵） 糖尿病的认识及治疗56 方法： 继续使用口服降糖药物 睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或长效胰岛素 适用于： 细胞功能尚可的2型糖尿病患者 空腹血糖升高明显，且餐后血糖升幅不高 不愿接受胰岛素多次注射的患者 方案一：口服降糖药基础胰岛素方案方案一：口服降糖药基础胰岛素方案 糖尿病的认识及治疗57 口服降糖药每日一次基础胰岛素口服降糖药每日一次基础胰岛素 方案示意图方案示意图 早餐 午餐

26、晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 NPH或长效胰岛素类似物 （诺和平或来得时） 在13种口服降糖药每日13次的基础上 加用每日一次基础胰岛素 糖尿病的认识及治疗58 口服降糖药每日两次中效胰岛素口服降糖药每日两次中效胰岛素 方案示意图方案示意图 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 NPH 在13种口服降糖药每日13次的基础上 加用每日两次NPH NPH 糖尿病的认识及治疗59 口服降糖药基础胰岛素方案口服降糖药基础胰岛素方案 优势和不足 优势： l有效控制空腹血糖 l每日注射次数少，患者依从性好 l适于内生胰岛素功能尚可的患者 不足： l不能补充足够餐时胰岛素，餐

27、后血糖常不能 有效控制，尤其对中国患者而言 l基础胰岛素类似物价格较昂贵 糖尿病的认识及治疗60 方案二：每日两次预混胰岛素治疗：方案二：每日两次预混胰岛素治疗： 适应症 23种口服药失效的患者可直接起始预混方案 由口服药基础胰岛素方案转换而来： 疗效欠佳，内生胰岛功能很差 补充的外源胰岛素用量接近生理剂量 存在口服药治疗禁忌症 糖尿病的认识及治疗61 预混胰岛素每日两次注射治疗预混胰岛素每日两次注射治疗 方案示意图方案示意图 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 R R NPH NPH 预混胰岛素预混胰岛素 或类似物或类似物 预混胰岛素预混胰岛素 或类似物或类似物 糖尿病的

28、认识及治疗62 每日两次预混胰岛素治疗方案：每日两次预混胰岛素治疗方案： 优势和不足 优点： l同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 l较强化治疗每天注射次数少 l只需一种胰岛素注射 不足： l中短效胰岛素比例固定，少数人血糖难控制 糖尿病的认识及治疗63 方案三：胰岛素强化治疗方案三：胰岛素强化治疗 * 强化治疗DCCT定义: 指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次） 注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量， 保持规律化进餐时间和运动。 * 普通胰岛素治疗: 指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛素注射,血 糖监测了解代谢控制情况. 糖尿病的认识及治疗64 胰岛素强化治疗适应证胰岛

29、素强化治疗适应证 年龄12岁(DCCT) 1型糖尿病 妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病 理解力和自觉性高的2型糖尿病患者 相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的 住院短期强化治疗减轻糖毒性 糖尿病的认识及治疗65 强化方案一：基础强化方案一：基础- -餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案 示意图示意图 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 人胰岛素R 或速效类似物 人胰岛素R 或速效类似物 人胰岛素R 或速效类似物 NPH或长效胰 岛素类似物 糖尿病的认识及治疗66 基础基础- -餐时胰岛素治疗方案可能用到的制剂餐时胰岛素治疗方案可能用到的制剂 方法：3餐前餐时胰岛素睡前基础胰岛素

30、 餐时胰岛素 l人胰岛素R（诺和灵R） l速效胰岛素类似物（诺和锐） 基础胰岛素 lNPH（诺和灵N） l长效胰岛素类似物（诺和平） 糖尿病的认识及治疗67 强化方案二：强化方案二： 胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，CSIICSII） 采用连续皮下胰岛素输注 方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易 发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病或细胞 功能差的2型糖尿病患者 费用昂贵 糖尿病的认识及治疗68 口 服 降 糖 药的认识及分类 磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 糖尿病的认识及治疗69 磺脲类 糖尿病的认识及治疗70 磺脲类药

31、物的作用机制磺脲类药物的作用机制 (一一) 降 低 肝 糖 生 成 肝 脏 血血 糖糖 控控 制制 增 加 葡 萄 糖 摄 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 糖尿病的认识及治疗71 磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯

32、磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 糖尿病的认识及治疗72 磺脲类药物特点 刺激胰岛素分泌 平均血糖水平降低 60 mg/dl, 平均HbA1c 降低 1-1.5% 副作用包括低血糖，可能增加体重 肾/肝功能不全, 充血性心衰患者慎用 糖尿病的认识及治疗73 糖尿病的认识及治疗74 口服药口服药-磺脲类口服降糖药 1.种类种类 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、

33、格列吡嗪、格 列齐特、格列 喹酮、 新一代：格列美脲 2.作用机制：作用机制：刺激B细胞释放胰岛素 增加胰岛素的作用 糖尿病的认识及治疗75 口服药口服药-磺脲类口服降糖药 3.各药特点：各药特点：作用最强格列苯脲 作用时间最长氯磺丙脲、格列苯 脲 半衰期最短格列喹酮、 格列吡嗪 从肾排泄少格列喹酮 可刺激第一时相 胰岛素分泌格列吡嗪、格列 齐特 代谢产物有活性氯磺丙脲、甲苯磺 丁 脲、格列 苯脲 糖尿病的认识及治疗76 口服药口服药-磺脲类口服降糖药 4.指征：非肥胖的2型糖尿病病人 1型及胰岛功能不全者禁用 磺胺类药物过敏者禁用 肝肾功能异常禁用 5.服用方法 ：餐前30分钟服用 每日13

34、次 6.副作用：低血糖反应最常见 头晕、消化道反应少 见 糖尿病的认识及治疗77 我院目前磺脲类药物我院目前磺脲类药物 1.格列美脲 1mg*24 2.格列齐特分散片 40mg*60 3.格列喹酮 30mg*30 糖尿病的认识及治疗78 双胍类 糖尿病的认识及治疗79 双 胍 类 药 物 作 用 机 制 胰 岛 素 分 泌 减 少 减减 少少 肝肝 糖糖 输输 出出 肝 脏 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)

35、Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 糖尿病的认识及治疗80 口服药口服药-双胍类口服降糖药 1.种类：苯乙双胍、二甲双胍 2.作用机制： 肝糖原输出 骨骼肌葡萄糖转运 胰岛素 抵抗 FFA氧化 3.剂量和用法：0.5或0.85g，23次/日， 餐前或餐时服 糖尿病的认识及治疗81 口服药口服药-双胍类口服降糖药 3.适应征：2型糖尿病病人， 4.禁忌征：肝肾功能不全者（老年慎用） 缺氧性疾病者 各种急慢性代谢性酸中毒 5.副作用：乳酸酸中毒、胃肠道反应、 糖尿病的认识及治疗82 二甲双胍总结

36、二甲双胍总结 降低胰岛素抵抗 不增加体重 单独用药不引起低血糖反应 胃肠道不良反应常见 可能出现乳酸性酸中毒危险 可能有药物相互作用 肾/肝功能不全, 充血性心衰患者禁用 糖尿病的认识及治疗83 我院目前双胍类药物我院目前双胍类药物 1.盐酸二甲双胍片 0.25*48 2.格华止 0.85*20 3.盐酸二甲双胍片 0.5*30 糖尿病的认识及治疗84 -糖苷酶抑制剂 糖尿病的认识及治疗85 口服药口服药-葡萄糖苷酶抑制剂 (-glucosidase inhibition) 1.种类：阿卡波糖（acabose） 米格列醇（miglitol） 2.作用机制：抑制或延缓碳水化合物分解 3.剂量用法

37、：50100mg，3次/日，餐 时服 4.指征：2型糖尿病，可与其他降糖药合用 5.副作用：胃肠道反应，腹胀、排气 偶见肝酶升高 糖尿病的认识及治疗86 降低餐后血糖和胰岛素水平 对正通过饮食，磺脲类，二甲双胍或胰岛素治 疗的 2型糖尿病患者有效 单独用药不会出现低血糖 胃肠道不良反应常见（排气，腹涨，腹泻）， 影响服药顺应性 -糖苷酶抑制剂总结 糖尿病的认识及治疗87 我院目前我院目前-糖苷酶抑制剂类药物类药物 1.拜糖平 50mg*30 2.卡波平 50mg*30 3.阿卡波糖胶囊 50mg*30 糖尿病的认识及治疗88 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 糖尿病的认识及治疗89 口服药口服药-氯茴

38、苯酸类（氯茴苯酸类（Meglitinide） 1.种类：repaglinide, netiglinide 2.作用机制：非磺脲类胰岛B细胞刺激剂 作用快，T1/2 1h 3.剂量： repaglinide 0.5mg2mg，每 餐前服 4.指征：用于2型糖尿病，禁用于1型和胰 岛素缺乏者 5.注意：肝肾功能异常者慎用， 6.副作用：低血糖、胃肠道反应 糖尿病的认识及治疗90 我院目前我院目前苯甲酸衍生物类药物类药物 1.诺和龙 1mg*20 2.孚来迪 0.5mg*60 糖尿病的认识及治疗91 噻唑烷二酮类 糖尿病的认识及治疗92 噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝 脏

39、控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 糖尿病的认识及治疗93 口服药口服药-噻唑烷二酮噻唑烷二酮 （Thiazolidinediones，Glitazones） 1.种类：罗格列酮（Rosiglitazone） 匹格列酮（Pioglitazone） 2.作用

40、机制：刺激peroxisome- proliferator-activated receptor- gamma (PPAR）改善胰岛素抵抗 糖尿病的认识及治疗94 噻唑烷二酮类作用机制噻唑烷二酮类作用机制 过氧化物酶增值体激活受体配体 （peroxisome-proliferator-activated receptor gamma, PPAR ) 增加骨骼肌对胰岛素刺激的葡萄糖摄取 减少脂肪分解-FFA减少-脂肪细胞分化 糖尿病的认识及治疗95 血糖 甘油三脂 HDL FFA 血压 PAI-1 微量白蛋白 尿 平滑肌细胞迁移 和增殖 LDL 噻唑烷二酮类 单核细胞向内皮 下转移 噻唑烷二酮类

41、对心血管危险因子和动脉粥样硬化的作噻唑烷二酮类对心血管危险因子和动脉粥样硬化的作 用机制用机制 糖尿病的认识及治疗96 安全方面的考虑安全方面的考虑 6由于噻唑烷二酮，包括文迪雅，会引起体液潴留，导致 使充血性心力衰竭恶化，需监控病人的心力衰竭症状 ( 特别是那些使用胰岛素的患者) * 6临床试验中，血糖控制的改善与平均体重的增加相平行 (1年3公斤) 6文迪雅合并二甲双胍的贫血百分比为7.1%，高于单用二 甲双胍(2.2%) *Rosiglitazone is yet to be approved for use with insulin in China 糖尿病的认识及治疗97 安全方面的考虑（续）安全方面的考虑（续） 6 患者接受噻唑烷二酮合并磺酰脲治疗可能引起低血 糖，需要的话酌减磺酰脲剂量 6 绝经前停止排卵的胰岛素抵抗患者，使用文迪雅可 能会恢复排卵并有怀孕的可能 推荐使用充分的避孕手段 6 文迪雅不能用于1型糖尿病