禽流感诊治及防控2014-1-6[1]

1、人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊治与防控禽流感诊治与防控 report date 12/24/2013 广东省中西医结合医院广东省中西医结合医院 感染科感染科 黄蜡平黄蜡平 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引 起的急性传染病。 自2013年2月以来，中国先后发生与H7N9有关 的重症肺炎病例 散发病例 病原体特点及其抗力病原体特点及其抗力 n病原特点：正粘病毒科甲型流感病毒属， 有囊膜。 n依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶 （N）蛋白抗原性，分为16H亚型，9N亚 型 n对消毒因子的抗力：对热敏感，煮沸2分 钟可灭活。对低温抵抗力强。较低温度 粪便存活1周。 PB2 PB1

2、 HA NP NA MP NS PA 6个内部片段来源于 H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 流行病学流行病学 传染源传染源 ：推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其 分泌物或排泄物。 传播途径传播途径 : 推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽 类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水或直接接触 病毒被感染。目前无人与人之间传播的确切证据。 易感人群易感人群 ：目前无证据显示人类对H7N9易感。 高危人群高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者； 发病前1周内接触过禽类者。 临床表现临床表现 n 潜伏期一般7天以内； n 流感样症状：发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌 肉酸痛和全身不适； n

3、重症患者多在5-7天出现重症肺炎：高热、呼吸困难、 可伴有咯血痰。可快速进展为进行急性呼吸窘迫综 合征、纵隔气肿、脓毒症、感染性休克，甚至 MODS； n WBC不高或降低，重症者常并有PLT降低； n 多有CK、LDH、ALT、AST、CRP升高； n CR示肺内片状影像，重症者双肺多发或大片实变影， 可有胸积液。 病原学检测 尽早采集上、下呼吸道标本送检： 甲型流感病毒抗原筛查（初筛）。 核酸检测。 病毒分离。 动态检测双份血清H7N9特异性抗体4倍或 以上升高。 诊断标准诊断标准 疑似病例疑似病例 符合禽流感临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征； 甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性

4、流感； 可以有流行病学接触史。 确诊病例确诊病例 符合疑似病例诊断标准； 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。 诊疗流程诊疗流程 流感样病例流感样病例 采集呼吸道标本采集呼吸道标本 甲型流感病毒抗原快速检测甲型流感病毒抗原快速检测 存在存在 四种四种 情况情况 阴性阴性 48小时内小时内 尽早抗病毒尽早抗病毒 治疗（达菲）治疗（达菲） 阳性阳性 症状典型症状典型 病情重、进展快病情重、进展快 核酸检测、病毒分离核酸检测、病毒分离 确诊病例确诊病例 阴性阴性阳性阳性 排除感染排除感染 抗

5、病毒治疗抗病毒治疗 存在以下四种情况即使存在以下四种情况即使 快速检测阴性仍需抗病毒治疗快速检测阴性仍需抗病毒治疗 n 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者； 发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感 样病例； n 有基础疾病如慢性心肺疾病、高龄、孕妇等流感样 病例； n 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的 流感样病例； n 其他不明原因肺炎病例。 治疗方案治疗方案 n 隔离治疗（临床诊断和确诊患者）； n 对症治疗：吸氧、解热、止咳祛痰； n 抗病毒治疗：奥司他韦、扎那米韦； 奥司他韦 75mg bid；疗程：5-7天 n 重症者治疗： 1.呼吸功能支持； 2.奥司他

6、韦剂量加倍（150mg bid）； 3.注意其它器官功能的监测及治疗。 收治疑似（确诊）病例会诊、转科、转院收治疑似（确诊）病例会诊、转科、转院 工作流程工作流程 门急诊或病区收治疑似人感染门急诊或病区收治疑似人感染H7N9 禽流感的病例，上报科主任禽流感的病例，上报科主任 科主任会诊科主任会诊, 不排除疑似病例，上报医务科不排除疑似病例，上报医务科 医务科组织专家会诊，如不医务科组织专家会诊，如不 排除疑似病例，通知感染管理科排除疑似病例，通知感染管理科 感染管理科指导科室正确填写表格感染管理科指导科室正确填写表格 标本采集、转送及疑似患者的隔离标本采集、转送及疑似患者的隔离 感染管理科将市

7、感染管理科将市CDC电话报告电话报告 结果反馈给相关科室主任结果反馈给相关科室主任 检测结果为确诊患者，转感染科检测结果为确诊患者，转感染科 医务科根据病情通知是否转院。医务科根据病情通知是否转院。 本院非本院非 定点医院定点医院 本院为本院为 定点医院定点医院 重症病例重症病例就地治疗就地治疗 联系市一联系市一 医务科医务科 市一派专家会诊市一派专家会诊 市一派救护车转院市一派救护车转院 规范使用规范使用 防护用品防护用品 外科口罩外科口罩 护目镜护目镜 隔离衣隔离衣 手卫生手卫生 标准预防标准预防 接触隔离接触隔离 飞沫隔离飞沫隔离 手部卫生手部卫生 开窗通风开窗通风 疫点消毒疫点消毒 预

8、检分诊预检分诊 咳嗽礼仪咳嗽礼仪 隔离病人隔离病人 口罩使用口罩使用 规范转诊规范转诊 传传染源染源 传传播途播途径径 易感人群易感人群 防控策略防控策略 预检分诊怎么做？预检分诊怎么做？ 不能简单量体温； 预检分诊的医护人员要培训上岗。 询问流行病学史很重要！询问流行病学史很重要！ 控制传染源控制传染源 急诊管理急诊管理 n应当建立预检分诊制度，制定并完善重症 患者的转出、救治应急预案并严格执行。 n应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确 诊患者就地隔离和救治的需要。 n医务人员应当严格遵照标准预防 的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。 n诊疗区域应保持良好的通风并定时 清洁消毒。 控制传染源

9、控制传染源 发热门诊管理发热门诊管理 n建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流 程，建筑布局和工作流程符合隔离技术规范要 求。出入口应设有手卫生设施。 n医务人员接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格 执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应 当戴医用防护口罩。 n陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。 n患者转出后按消规进行终末处理。 切断传播途径切断传播途径 基于传播途径的三种隔离防护基于传播途径的三种隔离防护 基于传播途径的隔离防护包括三类： 空气隔离 飞沫隔离 接触隔离 他们可以联合为有多重途径传播的感染性疾病进行 隔离防护。 切断传播途径切断传播途径 （一）飞沫隔离（一）飞沫隔

10、离 n一般飞沫喷射的距离不过1米左右 n不一定需要专用的空气处理和通风设备，也 不需要采取空气隔离。 n仅用于已诊断或怀疑是飞沫传播的疾病。 切断传播途径切断传播途径 飞沫隔离的实施措施飞沫隔离的实施措施 病人隔离： 安置在单人隔离病房；无条件时相同病原体感染的病 人可同室安置；不同病原体感染的病人应分开安置。 减少病人的活动范围，减少转运。 病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上。 防护要求： 与病人1米以内接触，需佩戴帽子与医用外科口罩。 进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。 当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质 时必须戴手套。 切断传播途径切断传播途径 飞沫隔离的实

11、施措施飞沫隔离的实施措施 医疗器具专人专用 用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等 医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用 后，应当进行彻底清洁和消毒。 严格探视制度 原则上不设陪护。 切断传播途径切断传播途径 （二）空气隔离（二）空气隔离 n从感染源排出的带菌飞沫水分蒸发，形成一内含 病原体的微粒气溶胶，能在空气中悬浮较长时间， 并可随气流漂浮到较远处。 n需要依靠环境屏蔽，单人房间、专门的空气处理 系统和通风设备以防止空气传播。 n经空气传播的微生物包括：结核分支杆菌和滤过 性微生物。 n工作人员进入该环境应使用呼吸道保护装置如戴 专门为预防空气隔离而制作的口罩。 切断传播途径

12、切断传播途径 （四）医务人员的防护（四）医务人员的防护 n医务人员采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 n医务人员使用的防护用品应当符合国家有关 标准。 n每次接触患者前后应当严格遵循医务人员 手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。 切断传播途径切断传播途径 1.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、 呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套 后洗手。 2.可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷 溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护 目镜、穿隔离衣。 3.对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应 戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 医务人员的具体防护措施医务人员的具体防护措施 切断传播途径切断传播途

13、径 医务人员的防护措施医务人员的防护措施 4.外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离 衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物 等污染时应当及时更换。 5.正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔 离服后立即洗手或手消毒。 6.处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 7.每个患者用后的医疗器械、器具应当按照 医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁 与消毒。 切断传播途径切断传播途径 什么是标准预防什么是标准预防 1996年美国医院感染控制实践顾问委员会 （HICPAC）将普遍预防和体内物质隔离的许多 特点进行综合形成了标准预防，针对所有在医 院中治疗的病人，认为病人的血液、体液、分 泌物、排泄物均具有传染性，强调

14、病人和医护 人员的双向防护。 切断传播途径切断传播途径 标准预防的具体措施标准预防的具体措施 1.1.手卫生；手卫生； 2.2.戴手套（略）戴手套（略）； 3. 正确使用口罩、防护镜和面罩 4. 适时穿隔离衣、防护服、鞋套 。 切断传播途径切断传播途径 手卫生要求 切断传播途径切断传播途径 正确使用口罩、防护镜和面罩正确使用口罩、防护镜和面罩 戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、 血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医 护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。 切断传播途径切断传播途径 切断传播途径切断传播途径 切断传播途径切断传播途径 切断传播途径切断传播途径 纱布口罩纱布口罩 有关机构纱布口罩进行了过

15、滤效果侧定，结果发现 16层纱布口罩的过滤效果仅为24%，24层纱布口罩的 过滤效果也只有36.8%，完全达不到防护的要求。 2003年5月12日国家食品药品监督管理局颁布了319 号令，通知普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗用，说 明纱布口罩不能作为医用个人防护用品使用。 切断传播途径切断传播途径 一次性医用口罩一次性医用口罩 由3层无纺布构成，国家没有规定一次性医用口罩 过滤效率的具体要求；医院采购时要索取产品标准， 了解产品的相关性能。 一次性医用口罩用于医疗机构工作人员的一般防护。 切断传播途径切断传播途径 医用外科口罩医用外科口罩 医用外科口罩有行业标准，国家作为二类医疗器 械管理，采购时

16、要索取产品的医疗器械注册证。 医用外科口罩分3层，外层有阻水作用，可防止飞 沫进入口罩至里面；中层有过滤作用，可阻隔空气 中大于5m颗粒，过滤效果90；近口鼻的内层 用以吸湿。 实际使用时一定要分清医用外科口罩的内外面， 不能反戴；一般鼻夹结构是在外面的。 医用外科口罩用于飞沫隔离的防护，在感染性疾 病科以及发热门诊等需要佩戴医用外科口罩。 切断传播途径切断传播途径 医用防护口罩医用防护口罩 SARS以前没有医用防护口罩；非典WHO临时推荐医 务人员使用NIOSH认证的N95口罩。但N95口罩不是口罩不是 医用防护口罩。医用防护口罩。 医用防护口罩有国家标准，我国按二类医疗器械注册 管理，规定

17、口罩的过滤效果要达到N95要求（对非油 性0.3m颗粒的过滤效率大于95%），同时还要具备 表面抗湿性、合成血阻断性能等医用防护要求。 医用防护口罩用于空气隔离的防护，医用防护口罩用于空气隔离的防护，一般要求肺结核 门诊和收治病区的医务人员佩戴医用防护口罩。 切断传播途径切断传播途径 医用防护口罩医用防护口罩 过去很多医疗卫生机构 储备的医用防护口罩都 是白色的8210型号，这 是用于职业粉尘防护的 口罩。 目前美国3M公司生产的 2个型号，1860型号是 最经典的碗状结构， 9132型号是折叠结构的。 防护用品汇总防护用品汇总 一次性医用口罩一次性医用口罩 医用外科口罩医用外科口罩 医用防护

18、口罩医用防护口罩 口罩的应用指征口罩的应用指征 1. 一般诊疗活动中可佩戴一次性医用口罩一次性医用口罩。 2. 在手术室工作或护理免疫功能低下的病人 时、在进行体腔穿刺时应戴医用外科口罩医用外科口罩。 3. 在感染性疾病科以及发热门诊，应佩戴医医 用外科口罩。用外科口罩。 4. 肺结核门诊以及收治病区的医务人员应佩 戴医用防护口罩。医用防护口罩。 一次性医用口罩一次性医用口罩/ /医用外科医用外科 口罩佩戴方法口罩佩戴方法 1.将口罩罩住鼻、口及 下巴，口罩下方带系于 颈后,上方带系于头顶 中部。 2.将双手指尖放在鼻夹 上，从中间位置开始， 用手指向内按压，并逐 步向两侧移动，根据鼻 梁形状

19、塑造鼻夹。 3.调整系带的松紧度。 医用防护口罩佩戴方法医用防护口罩佩戴方法 1.一手托住防护口罩，有 鼻夹的一面背向外。 2.将防护口罩罩住鼻、口 及下巴，鼻夹部位向上紧 贴面部。 3.用另一只手将下方系带 拉过头顶，放在颈后双耳 下。 4.再将上方系带拉至头顶 中部。 5.将双手指尖放在金属鼻 夹上，从中间位置开始， 用手指向内按鼻夹，并分 别向两侧移动和按压，根 据鼻梁的形状塑造鼻夹。 摘口罩方法摘口罩方法 1. 不要接触口罩前面（污染面）。 2. 先解开下面的系带，再解开上面的系带。 3. 用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器 内。 4. 切记必须在安全区域 摘除口罩。 护目镜、防护面

20、罩护目镜、防护面罩 下列情况应使用护目镜或防护面罩： 1.在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体 液、分泌物等喷溅时。 2.近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 3.为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等 近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物 喷溅时，应使用全面型防护面罩。 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置 有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。 适时穿隔离衣、防护服、鞋套适时穿隔离衣、防护服、鞋套 防护服能预防医务人员受到病人血液、体液和分泌 物的污染，同时预防病人间的感染和特殊易感病人 受到感染。 并不是接触所有的病人都需穿隔离衣并不是接触所有的病人都需穿隔离衣 只有在衣服有可能被

21、传染性的血液、分泌物、渗出 物、飞溅的液体和大量的传染性材料污染时才使用。 隔离衣远不如洗手更有效隔离衣远不如洗手更有效（隔离衣只穿一次，湿了就 无效，应立即更换，提倡使用一次性隔离衣或塑胶围 裙有防止液体渗透作用。 鞋套防止工作鞋、袜受到病人的血液、体液等物质的 污染；防止污染清洁环境。 隔离衣隔离衣 isolation gownsisolation gowns 用于保护医务人员用于保护医务人员 避免受到血液、体液和避免受到血液、体液和 其他感染性物质污染；其他感染性物质污染； 隔离衣应后开口，能遮盖隔离衣应后开口，能遮盖 住全部衣服和外露的皮肤。住全部衣服和外露的皮肤。 下列情况应穿隔离衣

22、： a)a)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、 多重耐药菌感染患者等时。多重耐药菌感染患者等时。 b)b)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨 髓移植患者等患者的诊疗、护理时。髓移植患者等患者的诊疗、护理时。 c)c)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 穿隔离衣方法穿隔离衣方法 右手提衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，使左手后 露出。 换左手持衣领，右手伸入袖内，举双手将袖抖上，注意勿触 及面部。 两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将颈后带子系好。 在扎好袖口。 将隔离衣一

23、边（约在腰下5 cm）处渐向前拉，见到边缘捏住。 同法捏住另一侧边缘。 双手在背后将衣边对齐。 向一侧折叠，一手按住折叠处。另一手将腰带拉至背后折叠 处。 将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好。 脱隔离衣方法脱隔离衣方法 解开腰带，在前面打一活结。 解开两侧袖带，将袖带塞入袖袢内，充分暴 露双手，进行手消毒。 消毒双手后，解开颈后带子。 右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手。 用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面， 将右侧袖子拉下。 双手转换渐从袖管中退出，脱下后将污染面 向里放入污衣袋，清洗消毒后备用。 防护服应用指征防护服应用指征 1.有可能受到病人血液、体液、分泌物、排泄 物污染时。

24、2.对病人施行保护性隔离时，如护理大面积烧 伤病人、骨髓移植病人以及大创面换药时。 3.对感染性病人如传染病人、特殊耐药菌感染 的病人等实施隔离时。 穿戴防护用品应遵循的程序 1. 清洁区进入潜在污染区: 洗手戴帽子戴 医用外科口罩/医用防护口罩穿工作衣裤换工作 鞋后进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手 套。 2. 潜在污染区进入污染区: 穿隔离衣或防护服 （非必须）戴护目镜/防护面罩（非必须）戴手 套（非必须）穿鞋套进入污染区。 3. 为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作， 可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工 作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。 脱防护用品应遵循的程序脱防

25、护用品应遵循的程序 1. 离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双 手摘护目镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋 套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手 消毒。特别注意每个步骤之间的手卫生，严防污染。 用后物品分别放置于专用污物容器内。 2. 从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒 脱工作服摘医用外科口罩/医用防护口罩(在潜在污 染区摘除口罩值得商榷，切记摘除口罩的环境必须是 安全的)摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。 特别注意每个步骤之间的手卫生，严防污染。 3. 离开清洁区: 沐浴、更衣离开清洁区。 穿脱防护用品的注意事项穿脱防护用品的注意事项 1. 医用防护口罩的效能持续应用6h8h，遇污染或 潮湿，应及时更换。 2. 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。 3. 医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可 连续应用。 4. 接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。 5. 防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时 更换。 6. 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部 密合性试验。 地面和物体表