淋巴管肌瘤病

1、定义 n淋巴管肌瘤病（LAM）：原因不明的弥漫 性肺部疾病，主要病理改变为支气管、血 管、淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增 生。 n由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变， 通常称为肺淋巴管肌瘤病。 流行病学 n罕见疾病，散发或与结节性硬化症（TSC） 有关。 n成年女性，发病率1400,000；成年女性 TSC患者LAM发病率30-40%。 n男性、儿童几乎未见此病报道。 发病机制 n一般认为与雌激素相关。 n弹性蛋白酶 1-抗胰蛋白酶系统的不平衡。 nLAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤 的转移或前体细胞移位 n近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞 TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度

2、增殖中 发挥作用 临床表现 n气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄 n气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 n咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血 n胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜 性胸水 n肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及 腹膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤 1981-2009年中国111例LAM临床资料分析 临床症状临床症状 例数例数 发生率（发生率（%） 女性女性 111 100.0 呼吸困难呼吸困难 104 93.7 气胸气胸 54 48.6 咳嗽咳嗽 45 45.7 咯血咯血 39 35.1 乳糜胸乳糜胸 37 33.3 胸痛胸痛 21 18.9 合并合并TSC 11 9.

3、9 胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献 资料汇总分析J.中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511. 肺功能检查 nFEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相 关，并随疾病进展动态改变 n评估疾病进展和对治疗的反应。 CT表现 n双肺多发囊腔 n双肺网格状改变 n双肺斑片状密度增高影 n乳糜样胸水 n肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾 脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋 巴结肿大，腹膜后淋巴管肌瘤 双肺多发囊腔 n最常见的影像学表现，其 出现率为100%。 n双肺广泛分布的囊状影， 直径在2-20mm之间，多 数小于10mm，囊壁多

4、小 于3mm，囊壁间组织相对 正常，弥漫性分布，无分 布规律。 n血管位于囊腔周围，不位 于中央。 n随着病程进展，囊状影有 增大增多趋势，部分融合 为肺大泡。 囊腔形成机制 n细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或 小叶间隔增厚形成“薄壁囊腔”。 n平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺 间质胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成 囊腔。 LAM分度 轻度：囊腔范围 60% 双肺网格状改变 n由于小叶间隔增厚， 淋巴管水肿，双肺 呈网格状改变。 n多见于双肺下叶基 底段，肺尖少见。 双肺斑片状密度增高影 n原因： 肺小静脉狭窄 阻塞、淤血、 破裂、出血， 含铁血黄素

5、沉 积。 乳糜性胸水 双侧或单侧乳糜 性胸腔积液在 LAM的疾病过程 中可反复见到。 通过胸水化验其 蛋白含量明显高 于正常。 肺外表现 n肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性 越大。 n最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平 滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、 腹膜后淋巴管肌瘤。 病理 肺组织切面呈多囊蜂窝状肺组织切面呈多囊蜂窝状, ,囊直径囊直径0.10.10.50.5, , 囊壁薄囊壁薄, ,囊内壁光滑囊内壁光滑 病理 1、基本病理变化为淋巴 管、小血管及小气道壁 及其周围的平滑肌细胞 增生，引起管腔的狭窄 与阻塞。 囊性病变 由不成熟的平滑肌细胞 和血管周上皮样细胞 （LAM细胞）增殖

6、形 成的多发结节。 病理 2、组织内可见一定程度的含铁血黄素。 3、免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及 特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较 小时尤其有诊断价值。由于经支气管镜肺 活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有 助于LAM的确诊。 4、LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。 确诊LAM 特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且 肺活检符合LAM病理标准； 或 特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病 史；且具备下面任何一项：淋巴管平滑肌 瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的 TSC。 拟诊LAM n1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病 史； 或 n2）与疾病相符的HR

7、CT表现，且具备以下任 何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积 液。 疑诊LAM n特征性的或与疾病相符的HRCT表现。 鉴别诊断 n一、肺气肿； n二、组织细胞增多症； n三、肺间质纤维化； n四、结节性硬化症； n五、囊状支气管扩张。 一、肺气肿 CT表现为小圆型含气低密度 区，但无明确的壁，分布 不均匀，多见于上肺，囊 一般较小，多介于5-10mm 之间，部分融合成团。薄 层CT上低密度区中可见小 叶中央动脉血管影。 n肺淋巴管肌瘤病的气囊影 有明确均匀的薄壁，分布 均匀，血管影位于囊影的 边缘。结合性别、年龄有 助鉴别。 二、组织细胞增多症 n肺组织细胞增生症是一种不 明原因罕见的肉芽

8、肿性疾病， 可发生于任何器官，最常发 生于肺，并累及单个器官。 nCT表现为多发结节、空洞 结节和厚壁囊肿,囊壁厚薄 不均，以两上肺为甚,下肺 及肋膈角区相对正常；无乳 糜胸水。 一定时间内结节 影逐渐出现空洞并向囊性病 变进展,有别于PLAM。 三、肺间质纤维化 肺间质纤维化末期 可呈广泛蜂窝状影， 但囊状影呈厚壁， 形状不规则，囊状 影间纤维化明显。 病变分布不均匀， 以两下肺胸膜下分 布为主。 四、结节性硬化症 结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。 当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与 肺淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及 血管平滑肌，而极少侵犯淋巴管和淋巴结，故无

9、乳糜胸水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫 痫样抽搐、骨硬化性病变等肺外多器官改变。 五、囊状支气管扩张 n支气管扩张囊状影沿 支气管分布，壁厚。 同时有管状影及气液 面。 治疗 n外源性孕激素治疗：黄体酮 n双侧卵巢切除术 n雌激素竞争性抑制剂：三苯氧胺 n减少雌激素释放的激素 n肺移植 双肺斑片状密度增高影 n原因： 肺小静脉狭窄 阻塞、淤血、 破裂、出血， 含铁血黄素沉 积。 肺外表现 n肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性 越大。 n最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平 滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、 腹膜后淋巴管肌瘤。 病理 肺组织切面呈多囊蜂窝状肺组织切面呈多囊蜂窝状, ,囊直径囊直径0.10.10.50.5, , 囊壁薄囊壁