淋巴瘤治疗疗效评估及PETCT的应用进展

1、PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 1999年之前没有统一的淋巴瘤疗效评估标准 1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究机构 没有统一的淋巴瘤疗效评估标准 Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standardize R

2、esponse Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 疗效评估标准的不统一带来明显的局限性 不符合淋巴瘤的 生物学和治疗反应 给不同研究结果之间 的分析/比较带来困扰 1999年IWG对NHL疗效评估标准进行了统一 Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal

3、of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 1999年，IWG国际工作小组发布了NHL疗效评估标准 疗效体格检查淋巴结淋巴结肿块骨髓 CR正常正常正常正常 CRu正常正常正常不确定 正常正常缩小75%正常或 不确定 PR正常正常正常阳性 正常缩小50%缩小50%无关 肝/脾缩小缩小50%缩小50%无关 Relapse/PD肝/脾增大新病变新病变或增大新病变或增大再发 IWG标准对淋巴瘤疗效评估具有重要意义 IWG标准仍存在一定的局限性 不同观察者之间 以及同一观察者 多次观察的差异 某些推荐的检查 技术不再应用 CRu的定义 容易误解 不包括结外病灶

4、的评估标准 2007年IHP对IWG标准进行了修订 PET（PET/CT）的发展 IHP修订 2007版 NCCN指南采 纳 沿用至今 20072012 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 IHP淋巴瘤疗效评估标准 IHP淋巴瘤疗效评估标准对CR、PR、SD、PD等 应答标准进行了修订 Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2

5、007； 25:579-586. IHP淋巴瘤疗效评估标准 CR 所有可测量临床病灶和相关症状完全消失 典型的FDG高亲和性或PET阳性的淋巴瘤：治疗后任何大小 残留病灶的PET为阴性 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示所有淋巴 结或结节样病灶已缩至正常大小 肝、脾不能触及，影像学检查大小正常，淋巴瘤相关结节消失 骨髓侵犯者，重复骨髓活检时必须已消除 IHP淋巴瘤疗效评估标准 PR Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:5

6、79-586. 6个最大淋巴结或结节状肿块SPD至少缩小50% 肝脾淋巴结SPD（或单个淋巴结最大横径）缩小50%，肝脾无 增大 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：治疗后原受累部位至少有1个 PET阳性 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：CT显示病灶缩小 除肝脾淋巴结外，其他器官未见可测量病灶，无新病灶 如果治疗前骨髓标本阳性，则确定PR时不涉及骨髓评估。但是对 于阳性标本应明确细胞类型 IHP淋巴瘤疗效评估标准 SD Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology.

7、2007； 25:579-586. 患者未达CR或PR，但不符合疾病进展标准 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤： 先前病灶治疗后PET为阳性，且治疗后CT或PET未见新病灶 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤： 治疗后CT显示原病灶大小无改变 IHP淋巴瘤疗效评估标准Relapse disease/PD Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. 在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5 cm 的新病灶， 即使其他病灶缩小 任何

8、先前受累的短径超过1.0 cm的单个淋巴结，其最长径增加 至少50 任何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶（如肝 或脾结节）的大小增加至少50 典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶，治疗后 PET阳性 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 PET（PET/CT）的优势 与CT相比， PET（PET/CT）的灵敏度和特异度更高 Cheson BD. Role of Functional Imaging in the Management of Ly

9、mphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(14):18441854. PET在淋巴瘤各亚型中的应用 DLBCL , HL: PET的应用价值得到公认1,2 FL, MCL: PET的应用价值仍有争议1,2 可靠性好 敏感度90% MZL, SLL, MALT 较传统CT无明显优势，不推荐应用PET作为 疗效评估或预测预后3,4 可靠性中等 敏感度50-70% PTCL, NK/T, ALCL 缺乏大样本数据或有相互矛盾的数据, 暂不推 荐应用PET5,6 可靠性不确定 1. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Fe

10、b 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods Mol Biol. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30. 4. Hoffmann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):3875-6. PET（PET/CT）进行疗效评估的时间点 Cheson BD.

11、Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. 3w6w8w2w 完成治疗 炎性反应 持续时间 最佳时间点 Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission T

12、omography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661. 将PET引入IWG标准增加了疗效的确定性 CR例数增加 取消了CRu Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinica

13、l Oncology. 2005;23(21):46524661. 将PET引入IWG标准使生存状态上的差异更易识别 CR和PR在PFS上的差异更易识别 无进展生存率 Fig 3. Progression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (_)Complete response (CR) by IWC (n=17);(_)CR by IWC+PET (n=

14、35);(_)partial response (PR) by IWC (n=19);(_)PR by IWC+PET(n=12); censored observations. PET的正确解读和检查时机： 2007年IHP共识 化疗或免疫化疗后至少3周进行，推荐6-8周 放疗后8-12周进行 目测定性足以判断PET是否阳性，无需SUV值定量评价 截面最长径 2cm的残留肿块是否为PET阳性，应以纵膈血池活性 （MBP）作为阴性对照 截面最长径 2cm的肿块，包括正常大小淋巴结, FDG活性高于周 围背景的均应考虑淋巴瘤 肝、脾、肺、骨髓是否PET阳性： 1.5cm的肺结节，且摄取值高于MB

15、P可考虑淋巴瘤 1.5cm的肝脾结节，且摄取值高于正常肝脾组织应考虑淋巴瘤 骨骼或骨髓局灶性摄取增高应考虑淋巴瘤 强烈建议应用PET衰减校正技术 PET中期评估仍在临床试验中，尚无明确结论 Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. IHP淋巴瘤疗效评估标准同样取消了CRu Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. PET（PET/CT）的引入取消了CRu

16、， 使原先的CRu病例被重新定义为CR或PR NCCN指南对PET/CT进行HL疗效评估的建议 NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建议：对III期的HL患者，在化疗结束后 根据PET/CT检查结果进行疗效评估 淋巴瘤疗效评估标准经历了一个从不统一到统一，再到进一步修订 的过程 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的修订起了重要的推 动作用，增加了疗效的确定性，并使生存状态上的差异更易识别 PET/CT的中期结果可评估DLBCL的预后，这在国际学术界正在不

17、断被证实并引起更多研究。 总结 NCCN指南对PET/CT进行DLBCL疗效评估的建议 NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建议：对IIV期的DLBCL患者，在化疗结束后根据 PET/CT检查结果进行疗效评估 淋巴瘤疗效评估标准经历了一个从不统一到统一，再到进一步修订 的过程 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的修订起了重要的推 动作用，增加了疗效的确定性，并使生存状态上的差异更易识别 PET/CT的中期结果可评估DLBCL的预后，这在国际学术界正在不 断

18、被证实并引起更多研究。 总结 ESMO-2012指南对PET/CT疗效评估不做推荐 PET/CT在淋巴瘤评效中的争议性 如何正确解读PET/CT结果？ 采取哪种标准？ Juweid标准 vs. Deauville标准 如何判读结果？目测法(visual analysis) vs.半定量SUVmax降幅法 选取哪个时间点能够更好的体现治疗效果？ PET/CT1 vs. PET/CT2 vs. PET/CT4 化疗间期时间点？末次化疗后时间点？ 中期PET/CT可否指导后续治疗的更改？ NCCN vs. ESMO; Beyond DLBCL/HL? PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准

19、的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 推荐PET用于FDG(氟代脱氧葡萄糖)-摄取淋巴瘤的 分期 组织学类型摄取百分比 HL97-100 DLBCL97-100 FL95-98 MCL100 Nodal MZL67-100 Non-gastric Extranodal MZL70+ Gastric MALT0-40 CLL/SLL47-83 PTCL nos90-100 AITL100 ALCL100 MF/SS13-90 Cheson BD. 12th ICML, abstract 128 PET可代替部分患者的骨

20、髓活检 PET可以代替HL患者的骨髓活检 DLBCL PET骨髓阳性 可以确定为进展期，不需骨髓活检 DLBCL PET骨髓阴性，考虑骨髓活检 活检结果可能会是不同病理类型 骨髓活检可以发现PET不能发现的微小病灶 其他病理类型仍需进行骨髓活检 Cheson BD. 12th ICML, abstract 128 推荐5分法用于评判PET结果 评分PET/CT 扫描结果评判标准 1病灶代谢的摄取值不超过背景显像（-） 2病灶代谢的摄取值纵膈血池影（-） 3纵膈血池影两倍肝血池影 中期PET在DLBCL中的预后价值（SAKK 38/07） Mamot C, et al. 12th ICML, a

21、bstract 015 诊断与分期 CT and PET 2R-CHOP-14 CT PET/CT 由研究者决策接下来的治疗方式 PET 2R-CHOP-14 2R-CHOP-14 2R-CHOP-14 序贯2R CT PET/CT 随访 局部进展 完全缓解、 部分缓解、 无疾病进展 PET+PET- 所有患者均接受 6R-CHOP-14+2R ( with G-CSF) SAKK 38/07 PET结果解读方法 局部病灶评价 PET可测量及可评估病灶为阳性 病灶的最大SUV值纵膈血池的最大SUV值 总体评价 5分评分法 1-3分与4-5分作为最佳分隔 评分PET/CT 扫描结果评判标准 1病

22、灶代谢的摄取值不超过背景显像（-） 2病灶代谢的摄取值纵膈血池影（-） 3纵膈血池影病灶代谢的摄取值肝血池影（-/+） 4任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有适度浓聚 （+） 5任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有显著浓聚 （+） SAKK 38/07 PET确诊情况 PET 2单中心评估研究中央评估 阴性56(40%)68(53%) 阳性85(60%)60(47%) 合计141128 SAKK 38/07 无事件发生生存期 单中心评估 EPS PET单中心评估 EFS PET研究中央评估,5分制 阴性 阳性 无事件发生生存率 无事件发生生存率 时间(月) 时间(月) 研究中央评估 #at ris

23、k PET- 56 50 46 41 39 26 15 6 1 PET+ 85 50 42 42 40 34 23 9 3 #at risk PET- 68 58 55 51 49 35 22 7 2 PET+ 60 33 27 26 24 19 13 7 1 阴性 阳性 根据中期PET结果调整DLBCL治疗 （E3404 Phase II study） Swinnen LJ, et al. 12th ICML, abstract 016 III/IV期DLBCL患者 巨块II级 R-CHOP1 PET+ PET- R-ICE4 (共8个疗程）) R-CHOP2 (共6个疗程) R-CHOP3

24、 第三疗程第11-20天 行PET检查 统计学设计 中期PET+患者比例: 33% 中期PET+患者的2年PFS 45% 99例患者入组 中期PET结果 PET Scan阳性阴性 中期治疗 NHL治疗中2-4疗程 13/76（17%）63/76（83%） 统计设计: PET+ 33% 无进展生存期 总计PET阳性PET阴性 2年无进展生存 70%（60-78%） 42%（19-63%） 76%（65-84%） 3年无进展生存 68%（58-76%） 33%（13-55%） 76%（65-84%） 3年总生存89%（81-93%） 69%（43-85%） 93%（86-97%） 5年总生存87%

25、（78-92%） 统计设计: 2年PFS 45% PET引导下的巩固放疗 R-CHOP 6疗程 残留灶2cm PET阴性观察 PET阳性若可，行放疗 Sehn LH, et al. 12th ICML DLBCL患者： III/IV期，或者I/II 期合并B症状或 10cm巨块肿瘤 根据PET诊断状态及放疗与否对患者无进展生 存期的分析(n=249) 生存率 时间（年） PET阳性+放疗 PET阳性-放疗 PET阴性 4年无进展生存率 根据肿瘤大小对PET诊断阴性患者无进展生 存期的分析(n=148) 生存率 时间（年） 4年无进展生存率 有巨大肿瘤(n=50) 无巨大肿瘤(n=98) 12t

26、h ICML PET/CT进展小结 推荐PET用于FDG-avid淋巴瘤的分期 PET可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活检 5PS作为PET读片的评判标准 中期PET可能能够预测DLBCL的预后，需要更多研究证实 根据中期PET结果调整DLBCL后续治疗仅限于临床研究 治疗后PET结果能够指导巩固放疗，使部分患者避免放疗所致毒性 淋巴瘤疗效评估标准经历了一个从不统一到统一，再到进一步修订 的过程 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的修订起了重要的推 动作用，增加了疗效的确定性，并使生存状态上的差异更易识别 PET/CT的中期结果可评估DLBCL的预后，这在国际学术界正在不 断被证实并引起更多研究。 总结 谢 谢！ PET（PE