版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、2021/2/61 社区高血压规范化治疗与社区高血压规范化治疗与管理管理 2021/2/62 内容内容 中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 典型病例分析典型病例分析 2021/2/63 中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势 患病率患病率(%) 按按2010年人口的数量与结构年人口的数量与结构,目前我国约有目前我国约有2亿高
2、血压患者亿高血压患者,每每10 个成年人中就有个成年人中就有2人患有高血压人患有高血压,约占全球高血压总人数的约占全球高血压总人数的1/5。 1. 2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2021/2/64 我国人群高血压流行的一般规律我国人群高血压流行的一般规律 高血压患病率随年龄增长而升高高血压患病率随年龄增长而升高; 女性在更年期后迅速升高女性在更年期后迅速升高,甚至高于男性甚至高于男性; 从南方到北方从南方到北方,高血压患病率呈递增趋势高血压患病率呈递增趋势; 高血压患
3、病率与饮食习惯有关高血压患病率与饮食习惯有关,盐和饱和脂肪摄盐和饱和脂肪摄 入越高入越高,平均血压水平和患病率也越高。平均血压水平和患病率也越高。 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/65 全国居民营养与健康状况调查全国居民营养与健康状况调查20022002年年 *中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐* 高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素 2021/2/66 中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较 钠摄入量钾摄入量 中国中国日本日本美国美国 245mmoL 211mmoL 1
4、63mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45 2021/2/67 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率 高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势, ,但仍但仍 分别低于分别低于50%50%, ,40%40%和和10%10%。农村低于城市。农村低于城市; ;男性低于女性男性低于女性; ; 经济欠发达地区低于较发达地区。经济欠发达地区低于较发达地区。 表表2 2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制
5、率调查 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/68 高血压与心血管风险高血压与心血管风险 血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连 续、独立、直接的正相关关系。续、独立、直接的正相关关系。 与舒张压相比与舒张压相比,收缩压与心血管风险的关系更为收缩压与心血管风险的关系更为 密切。密切。 目前目前,冠心病事件迅速增加冠心病事件迅速增加,但脑卒中仍是我国高但脑卒中仍是我国高 血压人群最主要的并发症。血压人群最主要的并发症。 2021/2/69 我国最主要的心血管并发症是脑卒中我国最主要的心血管并发症是脑卒中 JAMA. 2004
6、 Jun 2;291(21):2591-9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 (%) CHD缺血性卒中出血性卒中CVD 高血压吸烟 高 TC 低 HDL糖尿病 肥胖 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study,CMCS) 结果 纳入30121名年龄35-64岁的受试者 2021/2/610 脑卒中(中风)偏瘫脑卒中(中风)偏瘫 半身不遂、痴呆半身不遂、痴呆 肾功能衰竭肾功能衰竭 眼底视网膜病变眼底视网膜病变失明失明 冠
7、心病冠心病心绞痛、心绞痛、心肌梗死、心肌梗死、 心力衰竭心力衰竭 国家基本公共卫生服务项目(国家基本公共卫生服务项目(2011版)版)100问问 2021/2/611 我国人群高血压发病的重要危险因素我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食: :人群中人群中, ,钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平 和高血压患病率呈正相关和高血压患病率呈正相关, ,而钾盐摄入量与血压水平呈负相关而钾盐摄入量与血压水平呈负相关 。 超重和肥胖超重和肥胖: :在城市中年人群中在城市中年人群中, ,超重者的比例已达到超重者的比例已达到25%-25%- 30%30%, ,
8、超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危 险因素。险因素。 饮酒饮酒: :人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒 后短时间内血压会有所下降后短时间内血压会有所下降, ,但长期少量饮酒可使血压轻度升但长期少量饮酒可使血压轻度升 高。高。 精神紧张精神紧张: :长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增 加。加。 其它危险因素其它危险因素 : :缺乏体力活动等。缺乏体力活动等。 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021
9、/2/612 我国人群高血压发病的重要危险因素 肥胖肥胖: 超重超重: BMI 24 kg/m2 ; 肥胖肥胖:BMI 28 kg/m2 腹型肥胖腹型肥胖:WC 男男 85cm;女女 80cm 高盐、低钾膳食高盐、低钾膳食: 我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率高血压患病率 较高较高 吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒:北方饮酒量较大北方饮酒量较大,高血压患病率较高高血压患病率较高 缺乏身体活动、精神过度紧张等缺乏身体活动、精神过度紧张等 2021/2/613 高血压高血压 食盐过多食盐过多 口味过重口味过重 遗传遗传 精神紧张精神紧张 压力大压力大 缺乏运动缺乏运动 酗酒酗酒
10、肥胖肥胖 吸烟吸烟 2021/2/614 内容内容 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 典型病例分析典型病例分析 2021/2/615 血压水平血压水平分类分类和和定义定义 注注: : 当收缩压与舒张压属不同级别时当收缩压与舒张压属不同级别时, ,以较高的分级为准。以较高的分级为准。 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 20
11、21/2/616 20102010版指南重视版指南重视ABPM,ABPM,大力推荐家庭自测血压。大力推荐家庭自测血压。 规范测量血压方法规范测量血压方法 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 血压和血压测量血压和血压测量,朱鼎良朱鼎良,2010,人民军医出版社人民军医出版社 是评价血压水平、诊断高血压的标准方法是评价血压水平、诊断高血压的标准方法 和主要依据。和主要依据。 是诊所血压的重要补充是诊所血压的重要补充,具有诊所血压具有诊所血压 所不具备的特殊价值。所不具备的特殊价值。 诊室诊室 血压血压 动态动态 血压血压 家庭自家庭自 测血压测血压 是诊所血压的补充是诊所血压的补充,有助
12、于调整有助于调整 治疗并提高患者依从性。治疗并提高患者依从性。 2021/2/617 规范化测量血压条件规范化测量血压条件 血压计符合标准血压计符合标准,汞柱或电子血压计、上臂式、需认证汞柱或电子血压计、上臂式、需认证; 使用大小合适的气囊袖带使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹气囊至少应包裹80%上臂上臂; 测量体位合适测量体位合适,测前休息、避免影响因素测前休息、避免影响因素; 选取正确的柯氏音(第选取正确的柯氏音(第V音)音),但儿童、妊娠、甲亢、贫血、但儿童、妊娠、甲亢、贫血、 老年人等老年人等IV音)。音)。 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/61
13、8 意义意义: 家庭自测血压是诊所血压补充家庭自测血压是诊所血压补充,可减少环境因素影响可减少环境因素影响; 是高血压诊断的参考信息是高血压诊断的参考信息; 评价疗效评价疗效,调整治疗的参考依据调整治疗的参考依据; 提高患者治疗参与度与依从性。提高患者治疗参与度与依从性。 要求要求: 患者及家属需接受培训。患者及家属需接受培训。 家庭自测血压家庭自测血压 2021/2/619 测定频率测定频率: 新诊断高血压患者新诊断高血压患者: 连测连测7天天,早晚各一次早晚各一次,每次测每次测3遍遍;去掉第一天血压值去掉第一天血压值,根据后根据后6天血压天血压 平均值平均值,为治疗方案提供参考为治疗方案提
14、供参考; 血压稳定达标者血压稳定达标者: 每周同一日早上起床后每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压小时、服降压药前测自测血压; 血压不稳或未达标者血压不稳或未达标者: 建议增加自测血压的频率建议增加自测血压的频率,一般早晨服药前一般早晨服药前,下午下午4时时,晚睡前晚睡前; 高血压诊断参考标准高血压诊断参考标准: 135/85 mmHg。 家庭自测血压家庭自测血压 2021/2/620 动态血压相关定义动态血压相关定义 社区卫生中心根据条件社区卫生中心根据条件,可选择性检查可选择性检查 白天 夜间 2021/2/621 高血压的诊断与风险评估高血压的诊断与风险评估 确诊高血压确诊高
15、血压 排除继发性高血压(如疑似继发性高血压排除继发性高血压(如疑似继发性高血压,需要转诊)需要转诊) 明确血压水平(分为明确血压水平(分为1,2,3级)级) 评估心血管危险因素评估心血管危险因素 寻找器官损害及相关临床情况寻找器官损害及相关临床情况 根据心血管风险分层确定治疗方案根据心血管风险分层确定治疗方案 2021/2/622 临床资料采集临床资料采集 病史询问病史询问: 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心 脑肾损害的表现脑肾损害的表现; 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动; 既往慢性疾病史既往
16、慢性疾病史 家族史家族史:高血压、糖尿病、心脑血管病等高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等了解家庭、工作、心理状况等 体格检查体格检查: 血压(特殊人群血压(特殊人群:卧立位、四肢血压)、脉搏卧立位、四肢血压)、脉搏; 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律 2021/2/623 实验室检查实验室检查 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 基本项目基本项目: 血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、高密度脂蛋白胆固醇、低密
17、度脂蛋白胆固醇和尿酸、 肌酐)肌酐); ; 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容; ; 尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检); ; 心电图。心电图。 2021/2/624 实验室检查实验室检查 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 推荐项目推荐项目: 2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM) 超声心动图超声心动图 颈动脉超声颈动脉超声 餐后血糖(当空腹血糖餐后血糖(当空腹血糖6.1mmol6.1mmol时测定)时测定) 尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目) 尿蛋白定量
18、(用于尿常规检查蛋白阳性者)尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者) 眼底检查眼底检查 胸片胸片 脉搏波传导速度脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数 (ABI)等。 2021/2/625 选择项目选择项目: :对怀疑继发性高血压患者对怀疑继发性高血压患者, ,可以分别选择以下检查项目可以分别选择以下检查项目: : 血浆肾素活性血浆肾素活性 血和尿醛固酮血和尿醛固酮 血和尿皮质醇血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素(血游离甲氧基肾上腺素(MNMN)及甲氧基去甲肾上腺素()及甲氧基去甲肾上腺素(NMNNMN) 血和尿儿茶酚胺血和尿儿茶酚胺 动脉造影动脉造影 肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声 CTCT或
19、或MRIMRI 睡眠呼吸监测等。睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者对有合并症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。 实验室检查实验室检查 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/626 影响高血压患者心血管预后的重要影响因素影响高血压患者心血管预后的重要影响因素 高血压(高血压(1-31-3级)级); ;男性男性 5555岁岁; ;女性女性 6565岁岁; ;吸烟吸烟 糖代谢异常糖代谢异常: :IGT IGT (餐后(餐后2h2h血糖血糖: :7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L) 和和/ /
20、或或 IFGIFG(FBG 6.1-6.9 mmol/LFBG 6.1-6.9 mmol/L) 血脂异常血脂异常: :TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L或或 LDL-C 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol/L 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L 早发心血管病家族史早发心血管病家族史: :(一级亲属发病年龄(一级亲属发病年龄501010 mol/L mol/L (社区不作要求)(社区不作要求) 一、心血管危险因素一、心血管危险因素 2021/2/627 心血管预后的影响因素(续)心血管预后的影响因素(续) LVH: EKG:S-L38mv 或或 Co
21、rnell2440mmmms, UCG: LVMI:男男125, 女女120g/m2 颈动脉超声颈动脉超声:IMT0.9mm,或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s(* 选择使用)选择使用) 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9(* 选择使用)选择使用) 估算的肾小球滤过率降低(估算的肾小球滤过率降低(eGFR133umol/L ; F124umol/L ,蛋白尿(蛋白尿(300mg/24h) 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变视网膜病变:出血或渗出出血或渗出,视乳头水肿视乳头水肿 糖尿病糖尿病:FBG:7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h
22、 BG:11.1mmol/L( 200mg/dL)、)、 HbA1c 6.5% 三、伴临床疾患(原为并存的临床情况三、伴临床疾患(原为并存的临床情况,ACC) ACC:美国心脏学会 TIA:短暂性脑缺血 MI:心肌梗死 CHF:充血性心力衰竭 DN:糖尿病肾病 Cr:血清肌酐 FBG:空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c:糖化血红蛋白 2021/2/629 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压血压(mmHg)(mmHg) 1 1级级2 2级级3 3级级 SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或 DBP 9099 DBP 100
23、109 DBP110 I无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危 IIII1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 IIIIII 33个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危 或靶器官损害或靶器官损害 IVIV临床并发症或合并临床并发症或合并很高危很高危很高危很高危很高危很高危 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 2021/2/630 内容内容 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则高血压治疗的原则 非药物治疗
24、和药物治疗非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 典型病例分析典型病例分析 2021/2/631 高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “心血管综合征心血管综合征”,常伴有其它危险因素、靶器官损害常伴有其它危险因素、靶器官损害 或临床疾患或临床疾患,需要进行综合干预。需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者大多数患者 需长期、甚至终身坚持治疗。需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压定期测量血压;规范治疗规
25、范治疗,改善治疗依从性改善治疗依从性,实现降压达标实现降压达标; 坚持长期平稳有效地控制血压。坚持长期平稳有效地控制血压。 提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/632 治治 疗疗 目目 标标 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可 逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 降压目标降压目标: :一般高血压患者一般高血压患者, ,应将血压(
26、收缩压应将血压(收缩压/ /舒张压)降至舒张压)降至140/90mmHg140/90mmHg以以 下下;65;65岁及以上的老年人的收缩压应控制在岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg150mmHg以下以下, ,如能耐受还可进一如能耐受还可进一 步降低步降低; ;伴有肾脏疾病、糖尿病伴有肾脏疾病、糖尿病, ,或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患 者治疗更宜个体化者治疗更宜个体化, ,一般可以将血压降至一般可以将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾以下。伴有严重肾脏疾 病或糖尿病病或糖尿病, ,或处于急性期的冠心病或
27、脑血管病患者或处于急性期的冠心病或脑血管病患者, ,应按照相关指南进行血应按照相关指南进行血 压管理。压管理。 舒张压低于舒张压低于60mm Hg60mm Hg的冠心病患者的冠心病患者, ,应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压 达标。达标。 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/633 内容内容 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗非药物治疗和药物治疗 高
28、血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 典型病例分析典型病例分析 2021/2/634 非药物治疗适应范围非药物治疗适应范围 8 低危病人可先非药物治疗数月。低危病人可先非药物治疗数月。 8 中危病人可先治疗数周中危病人可先治疗数周 8 所有高血压病的辅助治疗措施所有高血压病的辅助治疗措施, ,合并脂合并脂 肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。 2021/2/635 高血压非药物干预原则高血压非药物干预原则 减少钠盐摄入减少钠盐摄入: :高血压患者均应采取各种措施高血压患者均应采取各种措施, ,尽可能减少尽可能减少 钠盐的摄入量钠盐的摄入量, ,并增加食物中钾盐
29、的摄入量。并增加食物中钾盐的摄入量。 控制体重控制体重: :最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力 活动。活动。 不吸烟不吸烟: :吸烟可导致血管内皮损害吸烟可导致血管内皮损害,显著增加高血压患者发显著增加高血压患者发 生动脉粥样硬化性疾病的风险。生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心被动吸烟也会显著增加心 血管疾病危险。血管疾病危险。 限制饮酒限制饮酒: :不提倡高血压患者饮酒不提倡高血压患者饮酒, ,如饮酒如饮酒, ,则应少量。则应少量。 体育运动体育运动: :建议每天应进行适当的建议每天应进行适当的3030分钟左右的体力活动分钟左右的
30、体力活动; ; 而每周则应有而每周则应有1 1次以上的有氧体育锻炼。次以上的有氧体育锻炼。 减轻精神压力减轻精神压力, ,保持心理平衡。保持心理平衡。 2021/2/636 8目标目标: 每天每天6克克/人人 8 尽量避免含盐的熟食和零食尽量避免含盐的熟食和零食 8 尽可能减少烹调用盐尽可能减少烹调用盐 8 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量;增加蔬菜和水增加蔬菜和水 果的摄入量果的摄入量; ;肾功能良好者肾功能良好者, ,使用含钾的烹调用盐。使用含钾的烹调用盐。 减少食盐摄入减少食盐摄入 盐摄入量盐摄入量 g/d 2021/2/637 减少脂肪类物质的摄入减
31、少脂肪类物质的摄入 8总总 脂脂 肪肪总热量的总热量的 30%;饱和脂肪酸饱和脂肪酸7%;胆胆 固固 醇醇300毫克毫克/天天 8食用油,包括植物油(素油)每人0.5两/日。 8少吃或不吃肥肉和动物内脏。 8剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮; 8避免煎炸,代之为烤; 8多做非脂类食品,先饱为快; 8多吃脱脂食品; 8所吃食物中,3/4为蔬菜、水果、全谷物,余为鱼、禽、瘦肉。 8其他动物性食品也不应超过1-2两/日。 8每人每周可吃蛋类5个、豆制品1斤;鱼类6-8两。 2021/2/638 控制体重控制体重 8超重超重/ /肥胖者应控制体重肥胖者应控制体重, ,肥胖者应当积极减重。肥胖者应当积极减
32、重。 8成年人正常体质指数(BMI)为18.5-23.9kg/m; 24-27.9 kg/m为超重,提示需要控制体重; 28 kg/m为肥胖,应减重。 8成年人正常腰围90/85cm(男/女),如腰围90/85cm(男/女),提示需控 制体重,如腰围95/90cm(男/女),也应减重。体重指数(体重指数(kg/mkg/m2 2)应控制)应控制 在在24 24 以下。初步目标为以下。初步目标为3-63-6个月体重降低个月体重降低5%-10%5%-10%。 8减重的速度因人而异减重的速度因人而异:3-6:3-6个月减重个月减重3-53-5公斤公斤; ;6-126-12个月减重个月减重5 5公斤以上
33、公斤以上, ,或或 接近正常体重。接近正常体重。 2021/2/639 减轻精神压力,保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激(反应),即人体对环境 中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会显著 增加心血管风险。 主要原因:过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑 郁症、焦虑症、A型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及 时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持等。 应采取各种措施,帮助患者预防和缓解精神压力以及纠 正和治疗病态心理,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治 疗。保持乐观心态和提高应激能力。 2021/2/640 非药物疗法内容与目标非药物
34、疗法内容与目标 2021/2/641 药物治疗基本原则药物治疗基本原则 小剂量小剂量: : 从小剂量开始从小剂量开始, ,根据需要根据需要, ,逐步增加剂量逐步增加剂量 尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂: : 使用每日服使用每日服1 1次的长效药物次的长效药物, ,持续持续24 h24 h平稳降压平稳降压, ,以有效以有效 控制夜间及晨峰血压控制夜间及晨峰血压 联合用药联合用药 合理联合不同机制降压药合理联合不同机制降压药, ,增加降压效果、降低不良反应增加降压效果、降低不良反应 个体化个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力, ,选择选
35、择 适合患者的降压药物适合患者的降压药物 2021/2/642 常用降压药物常用降压药物 钙拮抗剂(钙拮抗剂(CCB) 利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂(受体拮抗剂(ARB) 受体阻滞剂受体阻滞剂 2021/2/643 通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg) 服药次数服药次数 硝苯地平硝苯地平 缓释片缓释片 控释片控释片 10-3010-30 10-8010-80 30-6030-60 2-32-3 2 2 1 1 非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-102.5-101 1 氨氯地平氨氯地平2
36、.5-102.5-101 1 左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51.25-51 1 拉西地平拉西地平4-84-81 1 尼群地平尼群地平10-6010-602-32-3 乐卡地平乐卡地平10-2010-201 1 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/644 通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg) 服药次数服药次数 维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-48080-480 120-480120-480 2-32-3 1-21-2 地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-36090-3601-21-2 主要不良反应主要不良反应:房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动
37、过缓房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓 禁忌证禁忌证:高度房室传导阻滞(二或三度)、心衰高度房室传导阻滞(二或三度)、心衰 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/645 钙拮抗剂(钙拮抗剂(CCBCCB)的降压机制)的降压机制 阻滞钙通道阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力 引起血管扩张引起血管扩张 降低外周阻力降低外周阻力 降低动脉血压降低动脉血压 Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed 2021/2/646 二氢吡啶类二
38、氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/ /冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 CCB:钙通道阻滞剂 2021/2/647 优势优势:降压疗效好降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 慎用慎用:快速性心律失常、心功能不全快速性心律失常、心功能不全 不良反应不良反应: 踝部水肿(踝部水肿(RASI) 反射交感兴奋(反射交感兴奋(受体阻滞剂)受体阻滞剂) 头痛头痛,面部潮红、牙龈增生面部潮红、
39、牙龈增生 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB的优势的优势 CCB:钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂 2021/2/648 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 * * 国内无上市产品国内无上市产品;# ;# 指南中无指南中无 2021/2/649 利尿药降压机制利尿药降压机制 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药: 初期初期:排钠利尿排钠利尿,使细胞外液及血容量下降使细胞外液及血容量下降 心排量降低心排量降低,血压下降血压下降 长期长期:血管平滑肌细胞内低钠血管平滑肌细胞内低钠,对缩血管物质反对缩血管物质反 应性降低应性降低,扩张血管作用扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活反射兴
40、奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药:属苯磺酰胺类属苯磺酰胺类,兼有利尿和直接扩血管作用兼有利尿和直接扩血管作用 RAS: 肾素-血管紧张素系统 2021/2/650 主要适用人群主要适用人群: : 单纯收缩期高血压(单纯收缩期高血压(ISHISH) 老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 难治性高血压(联合用药的基础)难治性高血压(联合用药的基础) 增强其它降压药效果(联合用药)增强其它降压药效果(联合用药) 禁忌证禁忌证: :痛风痛风 利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/
41、651 利尿药降压机制与应用(续)利尿药降压机制与应用(续) 髓袢利尿药髓袢利尿药: : 排钠利尿作用强于噻嗪类排钠利尿作用强于噻嗪类, ,作用快作用快, ,但持续时间短但持续时间短, ,降压降压 作用不如噻嗪类作用不如噻嗪类, ,不良反应增加不良反应增加; ; 应用应用: : 非常规降压药非常规降压药, ,主要用于容量负荷增加的高血压急症或主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者心、肾功能不全者 2021/2/652 利尿药降压机制与应用(续)利尿药降压机制与应用(续) 保钾利尿药保钾利尿药: : 机制不同机制不同, ,但均作用远曲肾小管和集合管但均作用远曲肾小管和集合管, ,抑
42、制钠的重吸抑制钠的重吸 收收, ,促进钾的排泌促进钾的排泌; ; 醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂: :阻断醛固酮受体阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶阿米洛利、氨苯蝶啶: :阻断肾上皮钠通道阻断肾上皮钠通道 特点特点: :利尿作用弱利尿作用弱, ,与排钾利尿药合用与排钾利尿药合用, ,避免低钾避免低钾; ; 醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂: :用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗 阿米洛利、氨苯蝶啶阿米洛利、氨苯蝶啶: :还用于还用于liddlesliddles综合征治疗综合征治疗 Liddles 综合症:利德尔综合征(Liddle syndrome) 2021
43、/2/653 主要不良反应主要不良反应 排钾利尿药排钾利尿药: 剂量降压效应曲线较平坦(剂量增加疗效增加不明显)剂量降压效应曲线较平坦(剂量增加疗效增加不明显) 剂量不良反应曲线较陡(剂量增加不良反应增加明显)剂量不良反应曲线较陡(剂量增加不良反应增加明显) 1) 电解质紊乱(低钠、低钾、低氯、低镁)电解质紊乱(低钠、低钾、低氯、低镁) 2) 糖脂代谢异常糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症高尿酸血症 保钾利尿药保钾利尿药: 高钾血症、男性乳腺发育高钾血症、男性乳腺发育 2021/2/654 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/655 受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机
44、制 通过阻断通过阻断11受体受体: :减慢心率、降低心肌收缩力减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、降低心输出量、 降低外周血管阻力降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1- -受体受体, ,减少肾素释放减少肾素释放 通过血脑屏障通过血脑屏障, ,阻断中枢阻断中枢 受体受体, ,外周交感神经活性降低外周交感神经活性降低 阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体受体, ,抑制正反馈调节抑制正反馈调节 作用作用, ,减少去甲肾上腺素的释放减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 NE:去甲肾上腺
45、素 2021/2/656 高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 (心绞痛、心肌梗死)(心绞痛、心肌梗死) 慢性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠 -受体阻滞剂的适应人群受体阻滞剂的适应人群 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2007ESH/ESC ESH:欧洲高血压学会 ESC:欧洲心脏病学会 2021/2/657 不良反应不良反应: 疲乏、肢体冷感疲乏、肢体冷感,激动不安激动不安,胃肠不适胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常 禁忌禁忌:2-3度房室传导阻滞度房室传导阻滞,哮喘哮喘 慎用慎用:COPD、
46、运动员、周围血管病、运动员、周围血管病,糖耐量异常糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 COPD : 慢性阻塞性肺疾病 2021/2/658 通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数 卡托普利卡托普利25-3002-3 依那普利依那普利 2.5-402 贝那普利贝那普利5-401-2 赖诺普利赖诺普利2.5-401 雷米普利雷米普利1.25-201 福辛普利福辛普利10-401 西拉普利西拉普利1.25-5.01 培哚普利培哚普利4-81 咪哒普利咪哒普利2.5-101 2010中国高血压防治指南中国高血压防
47、治指南 2021/2/659 通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数 氯沙坦氯沙坦25-1001 缬沙坦缬沙坦 80-1601 厄贝沙坦厄贝沙坦150-3001 替米沙坦替米沙坦20-801 坎地沙坦坎地沙坦4-321 奥美沙坦奥美沙坦20-401 依普沙坦依普沙坦*40801 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 * 中国未上市中国未上市 2021/2/660 血管紧张素血管紧张素IIII的多种生物学作用的多种生物学作用 血管紧张素血管紧张素 II Modified after Burnier, M 心衰心衰 特点特点:对糖脂代谢具有良好作用对糖脂代谢具有良好作用
48、 2021/2/666 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/667 分分 类类适适 应应 症症 CCB 老年高血压、周围血管病、老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈、稳定性心绞痛、颈 动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化(去掉动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化(去掉:妊娠)妊娠) CCB (非二氢吡啶类(非二氢吡啶类) 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速 ACEI 心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功 能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾能不全、颈动脉粥
49、样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾 病、蛋白尿病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征 ARB 糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力微量白蛋白尿、冠心病、心力 衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、 代谢综合征代谢综合征 ISH:单纯收缩期高血压 CCB:钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素II受体拮抗剂 2021/2/668 分分 类类适适 应应 症症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂老年老年/高龄老年高血压、高龄老年高血压、ISH 袢利尿药袢利尿药肾衰、心衰肾衰、心
50、衰 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后心衰、心梗后 受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛心绞痛,心梗后心梗后,快速型心律失常快速型心律失常, 慢性心衰慢性心衰 受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺增生、高脂血症前列腺增生、高脂血症 ISH:单纯收缩期高血压 2021/2/669 绝对与相对禁忌证(绝对与相对禁忌证(2010中国高血压指南)中国高血压指南) ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素II受体拮抗剂 COPD:慢性阻塞性肺疾病 2021/2/670 常用常用固定剂量复方固定剂量复方降压药物降压药物 优点优点: :使用方便使用方便, ,可改善治疗的依从性及疗效可改善治疗的依从性
51、及疗效, , 是联合治疗的新趋势是联合治疗的新趋势 缺点缺点: :不能自由调节剂量不能自由调节剂量 配伍原则配伍原则: :不同机制的降压药联合不同机制的降压药联合, , 不良反应互相抵消或降低不良反应互相抵消或降低 应用应用: :中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗 的药物选择之一的药物选择之一 2021/2/671 固定复方制剂固定复方制剂 传统复方制剂传统复方制剂: 复方利血平(复方降压片)、复方利血平(复方降压片)、 复方利血平氨苯蝶啶片(降压复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)号) 珍菊降压片珍菊降压片 新型复方制剂新型复方制剂 ACEI/ARB
52、+噻嗪类利尿剂(海捷亚噻嗪类利尿剂(海捷亚,安博诺安博诺,复代文复代文,美嘉素)美嘉素) 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBARB;(倍博特)(倍博特) 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB +受体阻滞剂受体阻滞剂; 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂(复方阿米洛利)保钾利尿剂(复方阿米洛利) 降压药与非降压药物复方制剂降压药与非降压药物复方制剂: 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB他汀(多达一)他汀(多达一) ACEI+叶酸叶酸 CCB:钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素II受体拮抗剂 2021/2/672 BDAC 确诊高血压确诊高血压 血压血压160/100mmHg; 160/
53、100mmHg; 或低危或低危 患者患者 血压血压160/100mmHg 160/100mmHg ;或高于目标血;或高于目标血 压压20/10mmHg20/10mmHg的高危患者的高危患者 对象:对象: 第一步第一步 C+BC+DA+DC+A 第二步第二步 可再加其它降压药,如可乐定等可再加其它降压药,如可乐定等 第三步第三步 注:第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可使原药基础上加量或另加一种注:第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可使原药基础上加量或另加一种 降压药,如血压达标,则维持用药;第二步也是如此。降压药,如血压达标,则维持用药;第二步也是如此。 C+D+A C
54、+DC+BA+DC+A C+A+BA+D+ C+A+DC+A+BA+D+ F F 联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2021/2/673 联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素II受体拮抗剂 2021/2/674 特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗 特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物 老年高血压老年高血压150/90mmHg平稳、有效平稳、有效;安全安全,不良反应少不良反应少;服药简便服药简
55、便,依从性好。依从性好。 常用的常用的5类降压药物均可以选用类降压药物均可以选用 高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg常用的常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中 或或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研阻断剂为主的药物进行治疗。有研 究提示究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。 高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻
56、滞剂是基石受体阻滞剂是基石,CCB可代之(可代之(ST段抬高心梗不宜段抬高心梗不宜 使用)使用),ACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据 CCB:钙通道阻滞剂 2021/2/675 特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物 合并心衰合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂受体阻滞剂,或二者联合或二者联合 伴肾脏疾病伴肾脏疾病130/80mHgACEI或或ARB为首选为首选,可加用长效钙可加用长效钙CCB和和DD 合并糖尿病合并糖尿病130/80mmHg; 老年或伴严重冠老年或伴严重冠 心病心病 140/90mmHg 首先考虑使用首先考虑使用AC
57、EI或或ARB;当需要联合用药时当需要联合用药时, 也应当以其中之一为基础。也应当以其中之一为基础。 代谢综合征代谢综合征130/80mHg主要推荐主要推荐ACEI或或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙也可应用二氢吡啶类钙 通道阻滞剂和保钾利尿剂通道阻滞剂和保钾利尿剂,慎用慎用受体阻滞剂和受体阻滞剂和 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 外周血管病的外周血管病的 降压治疗降压治疗 20/10mmHg); (5)新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明)新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 确诊断确诊断; (6)阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等)阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等
58、; (7)向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折)向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折; (8)夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳)夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳; (9)妊娠合并高血压)妊娠合并高血压 社区转诊社区转诊可疑继发性高血压(续)可疑继发性高血压(续) 2021/2/690 高血压合并下列情况高血压合并下列情况: 血压血压180/110mmHg 意识改变、头痛、恶心呕吐意识改变、头痛、恶心呕吐,语言或肢体活动障碍(疑似卒中或语言或肢体活动障碍(疑似卒中或TIA) 胸闷、胸痛(疑似心绞痛)胸闷、胸痛(疑似心绞痛) 突发视力异常、眼痛(高血压眼底病变突发视力异常、眼痛(高血压眼底
59、病变?); 活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感(疑似心功能不全活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感(疑似心功能不全,心律失常)心律失常); 初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳 初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐(进行性)升高初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐(进行性)升高 社区转诊社区转诊高血压新发临床情况高血压新发临床情况 TIA:短暂性脑缺血发作 2021/2/691 社区高血压防治流程社区高血压防治流程 确定本区人口数确定本区人口数确定应管理人数确定应管理人数 基线调查基线调查,健档健档 人群分类管理人群分类管理 一般人群一般人群 高血压易患人群高血压
60、易患人群 高血压人群高血压人群 全人群策略全人群策略 易患人群策略易患人群策略 分级分层管理分级分层管理 定期随访定期随访 录入随访信息录入随访信息 心血管事件心血管事件事件登记事件登记死亡死亡 登记、上报登记、上报 注销注销 年统计分析年统计分析评估、考核评估、考核 2021/2/692 内容内容 中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点 高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则高血压治疗的原则 抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用 高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 典型病例分析典型病
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 房屋买卖合同格式模板
- 2024舞蹈教室租赁合同样本
- 2024年家庭居室装修工程协议
- 年西安市设备技术转让合同样本-合同范本
- 2024工程建设招标投标协议合同范本
- 简约技术专利权转让合同
- 2024公司股份转让合同股份转让后可以毁约
- 2024年车辆矿石运输合同范本
- 废料回收权转让协议
- 公司流动资金借款合同
- 高效沟通与管理技能提升课件
- 消防维保方案 (详细完整版)
- 四年级上册英语课件- M3U1 In the school (Period 3 ) 上海牛津版试用版(共15张PPT)
- 档案馆建设标准
- 高边坡支护专家论证方案(附有大量的图件)
- 苏教版五年级上册数学试题-第一、二单元 测试卷【含答案】
- 人员定位矿用井口唯一性检测系统
- 电力系统数据标记语言E语言格式规范CIME
- 历史纪年与历史年代的计算方法
- 快递物流运输公司 国际文件样本 形式发票样本
- 管理信息系统题目带答案
评论
0/150
提交评论