气管支气管内插管

1、病例 l75岁，男患，颈椎病15年，局麻下行髓核 切除术。手术顺利，术后为了减少神经水 肿早日恢复出院，5天没进食。到第6天患 者有痰咳不出，最后呼吸越来越弱，心律 失常，逐渐意识不清。急请麻醉科会诊， 麻醉医师很快就挽救了这名患者。请问， 麻醉医师都做了哪些有效的工作，才使患 者转危为安？ 插管的相关问题插管的相关问题 l气管内或支气管内插管目的？ l不插管可以不？ l插管时应该如何操作？ l插管后的维持 l导管的拔除 l拔管后的注意事项 插管的目的插管的目的 l解决气道通畅的问题 l防止分泌物或胃内容物误吸 l吸出肺内的分泌物或血液、脓液等 l防止患病侧肺的物质流向健侧 l人工呼吸及呼吸治

2、疗 l手术的需要（单肺通气） l肺泡灌洗治疗 维持气道通畅的方法维持气道通畅的方法 l面罩通气 l面罩口咽通气管或鼻导管 l喉罩通气 l气管内插管 l支气管内插管 l气管切开术 插管前的准备插管前的准备 l了解有关气道相关的病史 口腔、鼻腔、舌体、下颌 l气道的评估，预测插管困难因素 Mallampeti Mallampati气道分级气道分级 I 级 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级 仅见软腭 IV 级 看不见软腭 喉镜检查喉镜检查 分级 体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 III 级可见会厌 （不见声门） IV 级声门及会厌均不可见

3、喉镜暴露分级喉镜暴露分级 影响气道的综合征影响气道的综合征 lDown syndrome（先天愚型） 上颌发育不全，舌大、鼻低平，智障 lPierre Robin 腭裂小颌舌下垂综合征 lTurner（先天性卵巢发育不全） 颈短而宽、有颈蹼胸廓桶状 l睡眠呼吸暂停综合征 术前访视患者时注意事项术前访视患者时注意事项 l张口度张口度 l鼻腔、咽腔的通畅度鼻腔、咽腔的通畅度 l头颈活动度头颈活动度 低头、仰颏低头、仰颏 l影像学所见影像学所见 用具准备用具准备 l各种型号口各种型号口/鼻咽通气道、气管导管、喉镜片鼻咽通气道、气管导管、喉镜片 l面罩、气管导管、麻醉喉镜面罩、气管导管、麻醉喉镜 l喷

4、雾器、麻醉机和吸引器喷雾器、麻醉机和吸引器 l其他其他 纤维光导支气管镜、气管导管管芯纤维光导支气管镜、气管导管管芯 、插管钳、插管钳、 牙垫牙垫 气管导管（气管导管（endotracheal tube） 结构：单腔导气管、防漏套囊、导管接头结构：单腔导气管、防漏套囊、导管接头 气管导管的型号及选择气管导管的型号及选择 小儿气管导管选择小儿气管导管选择 lF = 年龄年龄 + 18 lID = 岁岁/4 + 5 l导管的插入深度（导管的插入深度（cm） 年龄年龄/2 + 12 l 5岁岁不用套囊不用套囊 气管内插管气管内插管 气管内插管术分类（气管内插管术分类（classification）

5、1根据插管途径：根据插管途径：经口腔插管法（经口腔插管法（oral） 经鼻腔插管法（经鼻腔插管法（nasal） 经气管造口插管法（经气管造口插管法（tracheostomized） 2根据插管前麻醉方法：根据插管前麻醉方法：诱导插管法（诱导插管法（induction） 清醒插管法（清醒插管法（awake） 3根据是否显露声门：根据是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）盲探插管法（手指、逆行） 4根据插管方向：根据插管方向：顺行插管法顺行插管法 逆行插管法逆行插管法 气管插管适应证气管插管适应证 全身麻醉、呼吸困难的治疗、心肺脑复苏全身麻醉、

6、呼吸困难的治疗、心肺脑复苏 1. 保护气道、防止误吸保护气道、防止误吸 2. 频繁进行气管内吸引的病人频繁进行气管内吸引的病人 3. 实施正压通气：开胸、用肌松药实施正压通气：开胸、用肌松药 4. 特殊手术体位：俯卧、侧卧、过度头低碎石位特殊手术体位：俯卧、侧卧、过度头低碎石位 5. 手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅 6. 使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙齿使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙齿 7. 下颌后缩、巨舌症、声门上或声门下肿瘤及肿块压迫气道下颌后缩、巨舌症、声门上或声门下肿瘤及肿块压迫气道 气管插管禁忌证气管插管禁忌证 1.

7、喉水肿喉水肿 2. 急性喉炎急性喉炎 3. 喉头粘膜下血肿喉头粘膜下血肿 *当气管插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救当气管插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救 措施时，均无绝对禁忌证存在措施时，均无绝对禁忌证存在 喉镜置入喉镜置入 直镜片（直镜片（Miller）的镜片要放置在会厌下方）的镜片要放置在会厌下方 右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧， 轻柔插入轻柔插入 导管尖端位于隆突上导管尖端位于隆突上4 cm 成年男性尖端到口唇部距离是成年男性尖端到口唇部距离是23 cm；成年女性为；成年女性为21 cm 过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管过

8、深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管 儿童插入深度（儿童插入深度（cm） 12 + 年龄（岁）年龄（岁）/2 确认导管进入气管方法确认导管进入气管方法 （1）直视下导管进入声门）直视下导管进入声门 （2）压胸部时，导管口有气流）压胸部时，导管口有气流 （3）人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清晰肺泡呼吸音）人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清晰肺泡呼吸音 （4）吸气时透明导管管壁清亮，呼气时可见明显）吸气时透明导管管壁清亮，呼气时可见明显“白雾白雾”样变样变 化化 （5）如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩）如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 （6）ETC

9、O2：有显示则可确认无误：有显示则可确认无误 经鼻气管插管法经鼻气管插管法 1、适应证、适应证 口内手术、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窥喉口内手术、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窥喉 困难气道时不能正常经口明视完成插管的困难气道时不能正常经口明视完成插管的 术后需较长时间机械通气术后需较长时间机械通气 2、禁忌证、禁忌证 严重凝血功能紊乱、严重鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏严重凝血功能紊乱、严重鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏 3、插管准备、插管准备 （1）首先对鼻孔清洗收缩鼻腔血管，并施行表面麻醉）首先对鼻孔清洗收缩鼻腔血管，并施行表面麻醉 （2）鼻径路较窄）鼻径路较窄 成人宜选用成人宜选用

10、ID 7.0或或ID 7.5导管导管 经鼻气管插管法步骤经鼻气管插管法步骤 多盲探插管多盲探插管 （1）导管斜口方向：右鼻孔）导管斜口方向：右鼻孔正对鼻中隔正对鼻中隔 减少对鼻甲损伤减少对鼻甲损伤 左鼻孔左鼻孔易接近声门，易插入，常首选易接近声门，易插入，常首选 （2）步骤：左手翻开鼻翼）步骤：左手翻开鼻翼右手持导管插入鼻孔右手持导管插入鼻孔与面部垂与面部垂 直插入直插入沿鼻底经总鼻道出鼻后孔沿鼻底经总鼻道出鼻后孔导管衔接管导管衔接管 口听到呼吸声口听到呼吸声继续插入直到呼吸音最大（一般继续插入直到呼吸音最大（一般 成人成人1416 cm）提示尖端正好位于声门的上方提示尖端正好位于声门的上方

11、吸气时插入声门吸气时插入声门成功导管口有连续呼吸气流成功导管口有连续呼吸气流 有误吸危险病人的插管有误吸危险病人的插管 误吸危险误吸危险首选清醒气管插管首选清醒气管插管 插管困难插管困难快速诱导插管快速诱导插管（rapid-sequence intubation） 1、术前抗胆碱药、术前抗胆碱药气道分泌物气道分泌物避免妨碍观察气道避免妨碍观察气道 2、给氧去氮、给氧去氮 3、静脉麻醉药和肌松药（琥珀胆碱）、静脉麻醉药和肌松药（琥珀胆碱） 4、selliek手法：拇指、示指压迫环状软骨手法：拇指、示指压迫环状软骨封闭食管封闭食管 只能在病人意识消失后实施只能在病人意识消失后实施 困难气道困难气道

12、（difficult airway）的识别与处理的识别与处理 1、困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难、困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难 2、ASA建议作如下定义：建议作如下定义： （1）经正规训练麻醉医师在行面罩通气或）经正规训练麻醉医师在行面罩通气或/和插管时遇到困难和插管时遇到困难 （2）面罩通气困难（）面罩通气困难（difficult mask ventilation，DMV）：一个）：一个 麻醉医师在无他人帮助时不能维持正常氧合和麻醉医师在无他人帮助时不能维持正常氧合和/或合适的或合适的 通气通气麻醉前麻醉前SpO2 90% （3）喉镜暴露困难：常规喉镜暴露下无法看到

13、声门任一部分）喉镜暴露困难：常规喉镜暴露下无法看到声门任一部分 （4）气管插管困难（）气管插管困难（difficult intubation）：一个经过正规训练）：一个经过正规训练 麻醉医师行常规喉镜下气管插管时，时间超过麻醉医师行常规喉镜下气管插管时，时间超过10 min或经或经 3次尝试仍不能成功次尝试仍不能成功 困难气道的分类困难气道的分类 1根据困难气道发生的类型根据困难气道发生的类型 （1）通气困难：面罩加压时通气困难）通气困难：面罩加压时通气困难氧合不足或缺氧窒息氧合不足或缺氧窒息 （2）插管困难：暴露声门困难或气道异常）插管困难：暴露声门困难或气道异常不能顺利插管不能顺利插管 2

14、根据是否存在通气困难根据是否存在通气困难 （1）急症气道：通气困难同时插管也困难，且十分危急）急症气道：通气困难同时插管也困难，且十分危急 通气困难常常发生在麻醉诱导后通气困难常常发生在麻醉诱导后 （2）非急症气道：能维持自主呼吸或面罩下维持正常通气和）非急症气道：能维持自主呼吸或面罩下维持正常通气和 氧合，但插管困难氧合，但插管困难 只要维持好通气，一般能完成插管只要维持好通气，一般能完成插管 困难气道的分类困难气道的分类 3根据术前估计根据术前估计 （1）确定的或预料的困难气道：）确定的或预料的困难气道： 术前病史、检查已确定或高度怀疑诱导后会发生困难气道术前病史、检查已确定或高度怀疑诱导

15、后会发生困难气道 可在困难发生前就有准备地选用安全的气道处理方法可在困难发生前就有准备地选用安全的气道处理方法 虽有困难气道但多属于非急症气道虽有困难气道但多属于非急症气道 （2）未能预料的困难气道：）未能预料的困难气道： 术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始 常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困 难。这是产生急症气道的常见原因难。这是产生急症气道的常见原因 困难气道的原因困难气道的原因 1、气道生理解剖变异、气道生理解剖变异 短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高

16、腭弓、上颌骨前突短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突 错位咬合、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大错位咬合、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大暴露声门困难暴露声门困难2、 局部或全身疾患局部或全身疾患 （1）肌肉骨骼病：颈椎、颞下颌关节强直，弥漫性骨质增生）肌肉骨骼病：颈椎、颞下颌关节强直，弥漫性骨质增生 （2）内分泌病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病）内分泌病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病 （3）感染性炎症：坏疽性口炎、口周瘢痕挛缩、扁桃体周围）感染性炎症：坏疽性口炎、口周瘢痕挛缩、扁桃体周围 脓肿、会厌炎、喉水肿脓肿、会厌炎、喉水肿 （4）非特异性炎症：类风湿疾病、关

17、节强直性脊椎炎）非特异性炎症：类风湿疾病、关节强直性脊椎炎 （5）肿瘤：上呼吸道或咽喉部、会厌、口内和颁面部的肿瘤）肿瘤：上呼吸道或咽喉部、会厌、口内和颁面部的肿瘤 困难气道的原因困难气道的原因 3、颌面部创伤、颌面部创伤 （1）上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折移位）上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折移位困难气道困难气道 （2）口、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩）口、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩 等均可引起插管困难等均可引起插管困难 4、其他：饱食、妊娠、循环功能不稳定、呼吸功能不全、其他：饱食、妊娠、循环功能不稳定、呼吸功能不全 气道解剖发生改变、麻醉诱导药物使用受限

18、气道解剖发生改变、麻醉诱导药物使用受限 潜在地增加气管插管难度潜在地增加气管插管难度 “病人只会死于通气失败，不会死于插管失败病人只会死于通气失败，不会死于插管失败” 困难气道时要加以分析，切不可反复插管而忘记通气困难气道时要加以分析，切不可反复插管而忘记通气 困难气道的处理困难气道的处理 处理原则处理原则 1、已知困难气道、已知困难气道保留自主呼吸、清醒插管保留自主呼吸、清醒插管 2、已全麻、无自主呼吸、已全麻、无自主呼吸面罩通气保证气体交换前提下插管面罩通气保证气体交换前提下插管 3、极端困难气道、极端困难气道及时采用紧急应急措施及时采用紧急应急措施 如经气管喷射通气、喉罩通气如经气管喷射

19、通气、喉罩通气 4、理想气道管理计划：应预见所有可能并发症，某种技术插、理想气道管理计划：应预见所有可能并发症，某种技术插 管失败时，能提供另一种方法来解决管失败时，能提供另一种方法来解决 5、调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配、调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配 6、“ASA困难气道处理规则困难气道处理规则” 常用困难气道插管技术常用困难气道插管技术 气道的建立：分为稳定性气道、过渡性气道气道的建立：分为稳定性气道、过渡性气道 稳定性气道：可靠安全稳定性气道：可靠安全 清醒时自主呼吸通道、气管内插管、清醒时自主呼吸通道、气管内插管、 气管切开气管切开 过渡性气道：托下颌、口咽通气道、喉罩、食管过

20、渡性气道：托下颌、口咽通气道、喉罩、食管- 气管联合导管、环甲膜穿刺气管联合导管、环甲膜穿刺 纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管 在可弯曲的纤支镜或纤维气管镜的引导下进行插管在可弯曲的纤支镜或纤维气管镜的引导下进行插管 适应证适应证 困难气道：颞颌关节融合、咽部新生物、颈椎骨折、困难气道：颞颌关节融合、咽部新生物、颈椎骨折、 颈部烧伤瘢痕、颈椎类风湿性关节炎等颈部烧伤瘢痕、颈椎类风湿性关节炎等 术中检查通气障碍原因、导管位置、帮助置换术中检查通气障碍原因、导管位置、帮助置换 辅助双腔支气管导管、喉罩的置入和定位辅助双腔支气管导管、喉罩的置入和定位 禁忌证禁忌证 喉或气管内、外的占位性病变喉或气管

21、内、外的占位性病变气道严重狭窄气道严重狭窄置入置入 纤维光镜纤维光镜完全性气道梗阻的危险完全性气道梗阻的危险 准备、操作费时准备、操作费时 不适合急症气道的病人不适合急症气道的病人 纤维光镜引导的插管操作纤维光镜引导的插管操作 插管前准备：抗胆碱药插管前准备：抗胆碱药促进气道干燥促进气道干燥 鼻粘膜收缩药准备鼻腔鼻粘膜收缩药准备鼻腔 鼻、咽、喉、气管的鼻、咽、喉、气管的表面麻醉表面麻醉 充分镇静（不抑制自主呼吸）充分镇静（不抑制自主呼吸） 经口：将气管导管套入纤维光镜的镜体经口：将气管导管套入纤维光镜的镜体引导导管的插入引导导管的插入 经鼻：先将导管自鼻孔送入咽后部经鼻：先将导管自鼻孔送入咽后

22、部将纤维光镜沿将纤维光镜沿 导管内腔导入咽后部导管内腔导入咽后部 逆行插管法逆行插管法 一般应用于非急症气道时的困难插管一般应用于非急症气道时的困难插管 适应证：牙关紧闭症、下颌关节或颈椎僵硬适应证：牙关紧闭症、下颌关节或颈椎僵硬 喉罩：喉罩：ASA推荐为建立紧急气道非手术方法推荐为建立紧急气道非手术方法 食管食管-气管联合导管：简称联合导管气管联合导管：简称联合导管 1988年美国年美国FDA批准使用急症气道处理用具批准使用急症气道处理用具 适于需快速建立气道（尤暴露不佳插管困难）适于需快速建立气道（尤暴露不佳插管困难） 紧急气道通气技术紧急气道通气技术 气管喷射通气气管喷射通气（trans

23、traeheal jet ventilation，TTJV） （1）TTJV：简单、迅速、安全、有效的急救方法：简单、迅速、安全、有效的急救方法 无法插管又不能通气极端危急时无法插管又不能通气极端危急时 快速短暂供氧快速短暂供氧为抢救提供宝贵时间为抢救提供宝贵时间 （2）方法：）方法： G14套管针穿刺环甲膜套管针穿刺环甲膜抽得空气抽得空气入气管入气管退针芯退针芯 连接高频喷射呼吸机连接高频喷射呼吸机高频喷射通气高频喷射通气两肺呼吸音两肺呼吸音 清晰、胸廓起伏、呼气逸出声门清晰、胸廓起伏、呼气逸出声门通气效果确实通气效果确实 环甲膜切开环甲膜切开：简便、迅速、并发症少：简便、迅速、并发症少 2

24、025 cmH2O胃胀气胃胀气 （4）麻醉过浅）麻醉过浅喉痉挛喉痉挛 （5）声门上）声门上/咽部损伤、扁桃体肥大、喉咽部损伤、扁桃体肥大、喉/气管偏移气管偏移不宜选用不宜选用 （6）需足够麻醉深度）需足够麻醉深度不适于急诊室内有意识的病人不适于急诊室内有意识的病人 （7）气道的保护性和维持性不如气管插管）气道的保护性和维持性不如气管插管 食管食管-气管联合导管气管联合导管 食管食管-气管联合导管（气管联合导管（the esophageal-tracheal combitube，ETC） 简称联合导管，是一种双腔、双囊导管简称联合导管，是一种双腔、双囊导管 1、结构、结构：双腔软塑料导管，类似两

25、个气管导管并在一起：双腔软塑料导管，类似两个气管导管并在一起 （1）两个气囊：近端较大，可充气）两个气囊：近端较大，可充气100 ml 远端小，可充气远端小，可充气1015 ml。 （2）一腔远端开放，象常规气管导管，称气管腔）一腔远端开放，象常规气管导管，称气管腔 一腔闭合、圆钝末端，称食管腔一腔闭合、圆钝末端，称食管腔 （3）近端两腔分开，分别与通气管道的接头相连）近端两腔分开，分别与通气管道的接头相连 （4）导管在食管内，吸入气经食管腔的侧孔进入喉部）导管在食管内，吸入气经食管腔的侧孔进入喉部 导管在气管内，吸入气经管腔直接进入气道导管在气管内，吸入气经管腔直接进入气道 2、插管方法、插

26、管方法： 3、适应证、适应证：适于紧急或非紧急状态、正常或困难气道病人：适于紧急或非紧急状态、正常或困难气道病人 食管食管-气管联合导管优点气管联合导管优点 （1）快速、有效开放呼吸道，插入食管或气管都能行有效通气）快速、有效开放呼吸道，插入食管或气管都能行有效通气 （2）操作简便，不需借助喉镜）操作简便，不需借助喉镜 （3）不活动头颈也可成功地置）不活动头颈也可成功地置对颈椎损伤病人尤为重要对颈椎损伤病人尤为重要 （4）置入时不受病人体位的限制）置入时不受病人体位的限制 （5）咽喉部套囊充气后可以固定导管以免脱出，在病人转运途）咽喉部套囊充气后可以固定导管以免脱出，在病人转运途 中安全、方便

27、中安全、方便 （6） ETC食管段较短，对食管无损伤食管段较短，对食管无损伤 （7）导管位于食管位时，气管内无异物刺激，粘膜供血不受影响）导管位于食管位时，气管内无异物刺激，粘膜供血不受影响 食管食管-气管联合导管禁忌证及并发症气管联合导管禁忌证及并发症 （1）只有）只有41 F和和37 F（12 mm外径），不适合于儿童外径），不适合于儿童 （2）食管上段癌变、上呼吸道肿瘤尤其是阻塞性肿瘤、需反复频）食管上段癌变、上呼吸道肿瘤尤其是阻塞性肿瘤、需反复频 繁行气管内吸引、喉部及气管狭窄繁行气管内吸引、喉部及气管狭窄应当避免使用或慎用应当避免使用或慎用 （3）喉痉挛、喉部或气管内异物会妨碍置入食

28、管内导管通气效果）喉痉挛、喉部或气管内异物会妨碍置入食管内导管通气效果 并发症并发症：操作粗暴也可能发生皮下气肿、纵隔气肿和气腹：操作粗暴也可能发生皮下气肿、纵隔气肿和气腹 、术前如何估计气管插管的难易程度？、术前如何估计气管插管的难易程度？ 、什么是困难气道？如何分类？、什么是困难气道？如何分类？ 处理原则是什么？处理原则是什么？ 、清醒拔管的指征？、清醒拔管的指征？ 、气管导管进入气管内的确认方法？、气管导管进入气管内的确认方法？ Mallampati气道分级气道分级 I 级 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级 仅见软腭 IV 级 看不见软腭 有误吸危险病人的插管有误吸危险病人的插管 误吸危险误吸危险首选清醒气管插管首选清醒气管插管 插管困难插管困难快速诱导插管快速诱导插管（rapid-sequence intubation） 1、术前抗胆碱药、术前抗胆碱药气道分泌物气道分泌物避免妨碍观察气道避免妨碍观察气道 2、给氧去氮、给氧去氮 3、静脉麻醉药和肌松药（琥珀胆碱）、静脉麻醉药和肌松药（琥珀胆碱） 4、selliek手法：拇指、示指压迫环状软骨手法：拇指、示指压迫环状软骨封闭食管封闭食管 只能在病人意识消失后实施只能在病人意识消失后实施 双腔气管导管双腔气管导管 并发症：并