内镜止血方法的特点及治疗效果课件

1、内镜止血方法特点及治疗效果 1内镜止血方法的特点及治疗效果 2内镜止血方法的特点及治疗效果 3内镜止血方法的特点及治疗效果 消化道出血患者的初期治疗消化道出血患者的初期治疗 4内镜止血方法的特点及治疗效果 生命指证的确认生命指证的确认 以呕血、便血为主诉的情况下，要掌握意 识状态、呼吸状态，确认有无休克。 对休克状态的患者优先治疗，确保静脉通 路，进行输液、输血等处置，努力改善循 环动态。 5内镜止血方法的特点及治疗效果 循环动态的处理 6内镜止血方法的特点及治疗效果 消化道出血患者的初期治疗消化道出血患者的初期治疗 急诊内镜检查在脱离休克状态，使全身状态安 定后再进行，原则是提高内镜检查自身

2、的安全 性。 但是，动脉性出血等只要不止血就不能脱离休 克状态时，在快速输血、监护等全身管理严密 实施的条件下，认为应该进行急诊内镜检查的 观点也逐渐加强。 如果全身状态安定，要详细听取病例，预测出 血源。(即参考呕血、便血的色调、出血量、 有无意识消失、既往有无消化性溃疡、有无肝 脏疾病等) 7内镜止血方法的特点及治疗效果 与生命指证的检查同时进行，确认查体所见。 一边注意喷血、脱水的程度，有无腹部肿物， 浅表淋巴结的肿大，有无肝硬化所伴有黄疸、 腹水、手掌红斑、蛛状血管瘤等，一边进行 诊察。 出血为上消化道还是下消化道判断不清时， 进行直肠肛诊，观察便的性状。 8内镜止血方法的特点及治疗效

3、果 血液生化学检查血液生化学检查 为了了解出血的程度，测定红细胞数、红 细胞压积、血红蛋白量。 在输血的可能性较大时要同时检查血型输 血前检查或交叉配血等， 还要通过血液生化检查进一步评价肝功能、 肾功能、电解质平衡等。 9内镜止血方法的特点及治疗效果 急诊内镜检查的知情同意急诊内镜检查的知情同意 在口头充分说明的同时，取得有医院方与 患者方共同署名的同意书。 要点是使用患者或家属易懂的话进行交谈 （患者及家属多会发生犹豫） 因为有很多不确定因素（有无活动性出血、 静脉瘤性、非静脉瘤性等），要对必要事 项进行简洁的说明。 10内镜止血方法的特点及治疗效果 急诊内镜检查的知情同意急诊内镜检查的知

4、情同意 对急诊内镜检查及内镜下止血术的概要和 止血疗效、并发症（溃疡的扩大、穿孔、 栓塞症）以及其他治疗方法的可能性（IVR 或手术）进行说明。 有时要使用镇静药，要说明有呼吸抑制、 血压下降的可能性。 有发生呼吸或循环状态急剧变化的可能。 11内镜止血方法的特点及治疗效果 诊断治疗方法选择的流程诊断治疗方法选择的流程 12内镜止血方法的特点及治疗效果 急诊内镜检查的实施原则上再脱离出血性 休克之后进行。 如果不止血就能脱离休克状态时，有时在 进行输血、严密全身管理的同时进行急诊 内镜检查。 急诊内镜检查的目的是诊断出血源，掌握 出血状况，判断内镜下止血的适应证进行 止血。 13内镜止血方法的

5、特点及治疗效果 溃疡出血Forrest分级 Ia Ib IIb IIa IIIIIc Ia 喷射状出血 III 基底洁净IIc 黑色基底 IIb 血痂黏附 IIa 血管裸露Ib 活动性渗血 14内镜止血方法的特点及治疗效果 15内镜止血方法的特点及治疗效果 喷射性出血（la）、涌出性出血（lb）应积 极采取内镜下止血。 确认出血源后，按照喷射性（搏动性）出 血，露出血管，涌出性出血（Oozing）,静 脉瘤出血等出血的性状选择止血方法。 止血方法不仅限于单独使用，局部注射法 和肽夹缝合法，局部注射法与热凝固法 （APC或热探头等）并用也很有效。 消化道出血的70%80%是上消化道出血， 但近年

6、来下消化道出血（血便）也成为内 镜下止血对象。 16内镜止血方法的特点及治疗效果 血便病例诊断阶梯表 17内镜止血方法的特点及治疗效果 通过听取病历详细了解血便的性状，可以 推定出血部位、出血量、肠内停滞时间。 小肠出血也可以通过胶囊内镜、双气囊小 肠镜成为诊断、治疗的对象。 四、内镜下止血时实际操作 18内镜止血方法的特点及治疗效果 检查时的体位检查时的体位 在急诊内镜检查时，如果患者的状态允许， 让患者上内镜检查台，采取和通常一样的 左侧卧位。但有时也只能采取仰卧位或在 担架上采用非常规体位。 要注意因术中呕吐引起的误咽，使用口咽 保护管能有效防止误咽。 意识水平低下时，要考虑气管内插管。

7、 19内镜止血方法的特点及治疗效果 术前准备、基础麻醉术前准备、基础麻醉 消化道出血患者的状态从轻症到危及生命的 重症有各种各样，应尽可能减轻痛苦，考虑 使用清洗镇静发。 作为镇静药氟硝安定0.20.6mg或咪达锉伦 2.04.0mg，镇痛药盐酸哌替啶3570mg是 常用剂量。在严密监护生命指证的条件下， 个体化判断使用的药物和剂量。 20内镜止血方法的特点及治疗效果 21内镜止血方法的特点及治疗效果 器械的准备及周边仪器器械的准备及周边仪器 让操作人员能在同一画面进行观察、处置。 因为经常会从诊断过度到内镜下止血，准 备能使用各种内镜治疗器械的大口径工作 钳道的泛用内镜或治疗内镜。 必备的周

8、边仪器有患者用的监护装置（血 压、脉搏、血氧分压等）以及抢救复苏用 具（气道保护用具、补液、急救药等）。 针对术中误咽准备外套管或内镜用的其他 吸引设备。 22内镜止血方法的特点及治疗效果 急诊内镜止血要点急诊内镜止血要点 进行血管保等全身管理。 在禁忌情况下，也要尽可能进行术前准备， 还要考虑镇静方法。 为了诊断出血部位、出血点，确保视野清 晰非常重要（体位变换、清洗、透明帽、 斜视镜、侧视镜）。 因为血液、凝血块无法观察时，如果能等 待的话（上消化道出血时采取右侧卧位） 过一段时间在进行检查也很有效。 23内镜止血方法的特点及治疗效果 急诊内镜止血要点 内镜下无法控制的大量出血要考虑急诊介

9、 入治疗或手术治疗。 最主要的是建立能够立即进行急诊内镜检 查的医师12名、助手1名以上的随叫随到 体系。 24内镜止血方法的特点及治疗效果 主要的内镜止血法主要的内镜止血法 25内镜止血方法的特点及治疗效果 钛夹止血法钛夹止血法 A.特征特征 能直接把持、结扎出血点、漏出的血管， 是安全而简单的方法。 现有南京微创、波科开发、改良的具有旋 转功能的钛夹是目前使用最广泛的止血法。 B.适应证适应证 动脉性出血、漏出血管等可以确认出血点 的比较适合。 26内镜止血方法的特点及治疗效果 准备的器械准备的器械 27内镜止血方法的特点及治疗效果 止血机制止血机制 - 过阻断血流机械性闭锁 过阻断血流机

10、械性闭锁 手法手法 -通过内镜止血用的钛夹置入器，直接 通过内镜止血用的钛夹置入器，直接 钳夹出血点、漏出血管钳夹出血点、漏出血管 28内镜止血方法的特点及治疗效果 止血的要点及注意点止血的要点及注意点 熟练掌握钛夹置入器的操作。 紧急止血时最好首先准备好2个以上装好钛 夹的置入器。 在漏出血管的根部连同组织一起钳夹。 慢性溃疡在溃疡底部坚硬时，使用短钛夹 或把止血夹的开脚缩小在钳夹血管。 29内镜止血方法的特点及治疗效果 第一枚钛夹非常重要，在充分确认出血点 的基础上，谨慎进行。追加钛夹会越来越 困难。 如果吸引脱离的钛夹，可能会损伤内镜， 必须认真注意。 30内镜止血方法的特点及治疗效果

11、钛夹或连接杆吸入内镜时，按图下 面的顺序进行操作 将内镜从体腔内退出，取直插入部及弯曲部， 取活检孔帽。 拔掉吸引管，把注满水的注射器接到吸引口 的金属部。 一边轻压内镜吸引钮，一边从内镜吸引口注 水。这时要保持轻压吸引钮。 通过注水，钛夹或连接杆就能排除。如果一 次注水不能排除的话就重复、步操作。 31内镜止血方法的特点及治疗效果 32内镜止血方法的特点及治疗效果 钛夹治疗效果钛夹治疗效果 根据Nagayanma等报道，胃、十二指肠溃 疡出血100例的止血率为96%. 33内镜止血方法的特点及治疗效果 纯乙醇局注法纯乙醇局注法 A.特征特征 根据浅木等报道，具有操作简单、止血适应证广泛 的特

12、点。 B.适应证适应证 根据浅木等报道，本法对组织挫灭伤较小，所有的 病变、出血状态都可以使用。 C.准备的器具准备的器具 局注法，纯乙醇（99.5%）,结核菌素皮内注射器 （1ml）。 D.止血机制止血机制 纯乙醇对出血血管有强大的脱水、凝固固定作用。 34内镜止血方法的特点及治疗效果 手法手法 像图18-6那样在血管周围（距离12mm的部位），每次 注射0.10.2ml。取34点进行浅表局部注射止血。以红 点的漏出血管变成茶褐色或灰白色为目标。 35内镜止血方法的特点及治疗效果 止血的要点及注意事项止血的要点及注意事项 为了确切止血，要在血管周围正确地局部 注射无水乙醇。 并发症为溃疡的扩

13、大，有穿孔的危险性。 为了避免并发症，穿刺要浅，注射时要小 心。 乙醇的总量不能超过1.52ml。 治疗效果治疗效果 -根据Nishiaki等报道，胃、十二指肠溃 疡出血88例的止血率为92.0%。 36内镜止血方法的特点及治疗效果 HSE（高渗（高渗NA-epinephrine）局注）局注 法法 A.特征特征 根据平尾等报道，该法简便，有很强的止血效 果。 B.适应证适应证 所有病变的出血情况均可以使用。 C.止血机制止血机制 通过肾上腺素的血管收缩作用和高渗盐水的物 理化学性组织膨化、血管壁的纤维素变形、血 栓形成来止血 37内镜止血方法的特点及治疗效果 38内镜止血方法的特点及治疗效果

14、准备的器械准备的器械 局注针，10%NaCL,肾上腺素 HSEI液：5%NACL120ml，0.1肾上腺素1ml。 HSE2液：10%NACL120ml，0.1%肾上腺素 1ml。 39内镜止血方法的特点及治疗效果 手法手法 早期止血时，因为出血比较剧烈，不能判 定出血点时，在出血点的近旁45点各注射 HSE1液4ml，减轻出血程度。 完全止血时，判定漏出处血管，在漏出血 管近旁45点各注射HSE2液1ml。 40内镜止血方法的特点及治疗效果 止血的要点和注意点止血的要点和注意点 因为没有乙醇那样强力的脱水固定作用， 局部注射止血后，在24h，48h以内必须进 行第2次，第3次内镜检查，有漏处

15、血管残 存时要追加治疗。 HSE法与纯乙醇局部注射法并用时，先注射 纯乙醇。 治疗效果治疗效果 -根据平尾等报道，HSE局注法永久性止血率 为胃溃疡552例95%，十二指肠溃疡114例86%。 41内镜止血方法的特点及治疗效果 高频电凝固法高频电凝固法 A.特征特征 由平塜等开发，现在用双极高频电凝固发 只在电极近旁有电流流动，深层上海的危险很 少。 B.准备的器械准备的器械 奥林巴斯UES-10，4探头高频电凝固器。 C.手法手法 用凝固器压迫出血洗血管，通电凝固固定血管。 42内镜止血方法的特点及治疗效果 止血的要点及注意点止血的要点及注意点 除去凝血块，确认出血点。 出血部位在切线方向时

16、，用相邻的2个探头 夹住出血点，造作内镜螺旋压迫，通电止 血。 治疗效果治疗效果 -根据丸山等报道，胃十二指肠溃疡137例 ，一次性止血91.6%，永久止血83.9%。 43内镜止血方法的特点及治疗效果 热探头法热探头法 A.特征特征 Protell等开发的热凝固止血法，用内藏发热导丝的 探头接近出血部止血。 手法简便，搬运便利。 B.准备的器械准备的器械 热探头设备 C.止血机制止血机制 热引起组织变形、血管内腔狭窄化、血栓形成 D.手法手法 用探头压住血管断端，用2030J，I-3回连续加热。 持续到止血。 止血后再周围小心地过热凝固。 44内镜止血方法的特点及治疗效果 止血的要点及注意点

17、止血的要点及注意点 呼吸性运动比较剧烈时，可安装透明帽， 确保视野使烧灼确切。 漏出血管黑便，平地化是止血的指标。 即使是切线方向病变，从侧方压迫也可以 止血。 深溃疡或壁薄的十二指肠，过度加热或强 力压迫有穿孔的危险。 治疗效果治疗效果 -根据Lin等报道，热探头法钛夹法的前瞻性比 较试验中，初次止血热探头法的成功率为100%。 45内镜止血方法的特点及治疗效果 微波凝固法微波凝固法 A.特征特征 作为热凝固法的一种，分为针状电极刺入法和 球状电极接触法。 可正面直视的漏出血管用刺入法。 弥漫性或正面直视困难时用接触法。 B.准备的器械准备的器械 微波凝固装置 C.止血机制止血机制 通过微波

18、自我诱导加热（组织自身的发热）引 起凝固，发挥止血效果。 46内镜止血方法的特点及治疗效果 手法手法 病变能够正面直视时用针状电极组织刺入 法。 Forrest Ia的出血点在用电极自身压迫止血 的状态下，发射微波。 Forrest IIa要先在出血点周围开始凝固，最 后在凝固血管。 47内镜止血方法的特点及治疗效果 止血的要点及注意点止血的要点及注意点 出血灶尽可能确认为点，这是止血成功的 关键。 十二指肠-大肠等壁薄的消化管有穿孔的危 险，要避免使用针状电极刺入法。 治疗效果治疗效果 永井等报道72H以上持续有效止血率为95%。 48内镜止血方法的特点及治疗效果 氩气刀（氩气刀（APC）凝固法）凝固法 A.特征特征 非接触性高频电凝固法。Grund等将其引入内 镜专业。 可以广泛围在一定的深度内烧灼，对胃窦血管 扩张或肿瘤的弥漫性出血有用。 B.准备器械准备器械 氩气刀凝固装置。 C.止血机制止血机制 离子化的氩气放出的同时，高频电流放电，产 生氩气电流使组织凝固止血。 49内镜止血方法的特点及治疗效果 手法手法 不要让导管接触到病变部位，但尽可能接 近病变进行烧灼。 设定为4060W，氩气流量12L/min。 止血要点及注意点止血要点及注意点 探头压住黏膜进行操作会引起黏膜下气肿。 氩气潴留会引起消化道膨胀，要适当吸引 氩气。 治疗效果治疗效果 -Cipollett