STEMI抗凝治疗循证之路演示PPT

1、 在接受溶栓及内科治疗或在接受溶栓及内科治疗或PCIPCI治疗的急性治疗的急性STEMISTEMI患者中已经证明，克赛患者中已经证明，克赛 可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。 FDAFDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25研研 究结果，该研究入选患者超过究结果，该研究入选患者超过2000020000例，该研究结果已经在例，该研究结果已经在20062006年年4 4月月6 6日日 的新英格兰杂志上发表。的新英格兰杂志上发表。 “ “在在STEMIST

2、EMI患者治疗选择的评价方面，患者治疗选择的评价方面，FDAFDA的批准具有里程碑式意义，的批准具有里程碑式意义， 随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMIUA/NSTEMI以以 及及STEMISTEMI在内的所有在内的所有ACS”ACS” （Dr. Dr. Elliott Antman） Unstable Angina 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 NQWMI-非非Q波波心梗心梗 QWMI- QQ波心梗波心梗 Myocardial Infarction 心肌梗死心肌梗死 NSTEMI-非非ST 段抬高段抬高 A

3、cute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 药药物物治治疗疗是是ACS治治疗疗中中最最为为有有效效的的方方法法之之一一 直接进 入导管室 溶溶拴拴 3-12 h CABG PCI MTCABG 直直接接 PCI MT PCI 缺缺血血症症状状出出 现现后后行行PCI MT冠冠脉脉造造影影 内内科科保保守守治治疗疗 (MT) 溶溶拴拴后后 PCI 补补救救 PCI

4、非非侵侵入入性性负负荷荷试试验验 成成功功 失失败败 内内科科保保守守治治疗疗 (MT) 立立即即(2.5h) 或或早早 期期 (48h) 冠冠脉脉造造影影 患患者者到到达达不不能能实实施施PCI的的医医院院患患者者达达到到 可可以以实实施施 PCI的的医医 院院 初初步步计计划划保保守守治治疗疗 (中中危危患患者者) 初初步步计计划划介介入入治治疗疗 (高高危危患患者者) STEMI (症症状状发发作作12小小时时内内) NSTE-ACS AdaptedfromESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 (

5、急诊急诊PCI) 否否是是 存在存在 急诊急诊 PCI 禁忌禁忌 存在直接PCI禁忌 STEMI药物再灌注治疗药物再灌注治疗 组成要素 抗栓治疗靶目标抗栓治疗靶目标 包括凝血酶、血小板和纤维蛋白包括凝血酶、血小板和纤维蛋白 Tissue factor Plasma clotting cascade Prothrombin Thrombin FibrinogenFibrin Thrombus Platelet aggregation Conformational activation of GP IIb/IIIa Collagen Thromboxane A2 ADP AT Aspirin Cl

6、opidogrel Prasugrel AZD6140 GP IIb/IIIa inhibitors Factor Xa TRA AntiplateletAnticoagulation AT 抗血小板药物抗血小板药物 u 阿司匹林阿司匹林 u 噻吩吡啶类噻吩吡啶类: : 氯吡格雷、抵克力得氯吡格雷、抵克力得 u 血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a拮抗剂拮抗剂: : 阿昔单抗、阿昔单抗、 依替巴肽、替罗非班依替巴肽、替罗非班 9 抗凝药物抗凝药物 u普通肝素普通肝素 u低分子肝素低分子肝素 - -依诺肝素（克赛）依诺肝素（克赛） - -那屈肝素（速碧林）那屈肝素（速碧林） - -达肝素（法安明

7、）达肝素（法安明） u磺达肝癸钠磺达肝癸钠 u比伐卢定比伐卢定 10 STEMI 6 小时符合溶栓指征小时符合溶栓指征 医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK) 普通肝素普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h (出院出院) 75 y : 无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h (出院出院) CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h 双盲双模拟期 30天随访天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效

8、性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件 阿司匹林 (ASA) 97 % 在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗， 中位住院时间中位住院时间10天天 N=20,506 TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevat

9、ion myocardial infarction; MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction 11 首要终点 30天天 死亡死亡/非致死性心梗非致死性心梗 次要终点 30 天死亡天死亡/非致死性心梗非致死性心梗/紧急血运重建紧急血运重建 UFH12.0 Enox9.9 RR = 0.83 P = 0.000003 UFH14.5 Enox11.7 0- 3- 6- 9- 12- 15- 051015202530051015202530 0- 3- 6- 9- 12- 15- RRR=17%RRR=1

10、9% 抗凝治疗对抗凝治疗对STEMI患者的影响患者的影响 -依诺肝素依诺肝素Vs普通肝素普通肝素 12 0 5 10 15 051015202530 UFH ENOX 138211 13 -15 -7 -6 4 -20 -15 -10 -5 0 5 事件事件 / 1000 患者患者 非致命性心梗非致命性心梗紧急血运重建紧急血运重建死亡死亡 TIMI 严重出血严重出血 (非致命非致命) (不增加非致命性颅内出血不增加非致命性颅内出血) 14 在随机后48小时内不推荐进行择期PCI 如果需要进行治疗时，仅能使用试验提供的双盲药物 无交叉 - 使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然使用依诺肝 素 当

11、最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外 追加负荷量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素 15 N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 days Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88. Gibson M, et al. WCC 2006. n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFH 0 3 6 9 12 15 051015202530 Dea

12、th/MI (%) Enox. 9.9% UFH 12.0% RRR = 17% p 48h，建议予非，建议予非UFH抗凝治疗方案）抗凝治疗方案） 疗效确定的疗效确定的UFH抗凝方案抗凝方案: 初始治疗：静推初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量最大剂量4000U)，继以，继以12U/kg/h静注静注( 最大剂量最大剂量1000U/h)，调整剂量控制，调整剂量控制aPTT在在1.5-2.0倍倍(约约50-70秒秒) ( 注注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注静注48h可获可获 益；随着应用益；随着应用UFH时间延长时间延长,发生发生

13、HIT的危险增高的危险增高.) PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推治疗者，术中需额外静推 UFH，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于治疗。比伐卢定可能也可以用于 初始接受初始接受UFH治疗的患者治疗的患者 C C C C 2007年更新对年更新对UFH的建议的建议 2007年年ACC/AHA STEMI指南更新指南更新 22 I IIa IIb III A A 因延长因延长UFH治疗时间可使治疗时间可使HIT发生危险增高，发生危险增高，如抗凝时间如抗凝时间48h， 建议予非建议予非UFH抗

14、凝治疗方案抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐依诺肝素（血清肌酐:男性男性2.5mg/dl，女性，女性2.0mg/dl）:75岁患岁患 者者,初始治疗初始治疗:30mg静推静推,15min后继以皮下注射后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h； 7575岁的患者岁的患者，不予静推用药，按，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无皮下注射；无 论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式公式 计算）计算）30ml/min，皮下给药方案为，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间在住院期间 应持续给予依诺肝素维持剂量达应持续给予依诺肝素维持剂量达8