治疗慢性心功能不全药

1、1 一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化 1 1、功能变化、功能变化 收缩功能障碍收缩功能障碍 （心肌收缩性（心肌收缩性 ） 舒张功能障碍舒张功能障碍 （心室舒张功能受限，不协调，心（心室舒张功能受限，不协调，心 室的顺应性降低室的顺应性降低 ） 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏 指数、心室压；左、右室舒张末压、右房压指数、心室压；左、右室舒张末压、右房压 ） 2 2、结构变化结构变化 心肌细胞凋亡和心肌细胞凋亡和/ /或坏死（心肌细胞数量或坏死（心肌细胞数量 ） 心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增心肌细胞外基

2、质（胶原、纤连蛋白等）增 加，心肌组织纤维化加，心肌组织纤维化 心肌肥厚与心室重构（心肌重量心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态，致形态 和功能改变）和功能改变） 3 二、二、CHFCHF神经内分泌变化（神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化早期代偿，后期恶化） 1、交感神经系统激活交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+ , ,心肌损伤 心肌损伤 血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷 ） 心率心率 （耗氧量（耗氧量 ） 2 2、肾素、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活）激活 AngAng浓度增高（循环与局部组织）：收缩血浓度增高（循

3、环与局部组织）：收缩血 管、促管、促NENE释放，促释放，促ET-1ET-1生成，生长因子表达，生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌心肌肥厚、醛固酮分泌 4 3 3、其他、其他 精氨酸加压素增多（精氨酸加压素增多（收缩血管）、收缩血管）、内皮素增多内皮素增多 （收缩血管，促生长致心室重构）、收缩血管，促生长致心室重构）、肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 （TNF-）增多促进炎症反应，负性肌力作用）增多促进炎症反应，负性肌力作用 心房钠尿肽、心房钠尿肽、PGI2PGI2：排钠利尿、扩张血管（：排钠利尿、扩张血管（ 有益有益） 5 三、 受体信号转导变化 1. 1受体下调，密度 2.1受体与G蛋白脱

4、藕联，Gs 心脏对 受体激动药敏感性 ，cAMP 6 Drug used in CHF A. 正性肌力药正性肌力药 Positive Inotropic Agents 强心苷强心苷 (Cardiac glycoside) 拟交感拟交感N药药 (sympathomimetics) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 药药 (phosphodiesterase inhibitor, PDEI) 7 1. RAAS抑制药抑制药 ACEI AT1阻断要阻断要 醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药(Aldosterone receptor antagonism) 2. 利尿药利尿药 (Diuretics) 3. -受体阻

5、断药受体阻断药 4. 正性肌力药正性肌力药 Positive Inotropic Agents 强心苷强心苷 (Cardiac glycoside) 拟交感拟交感N药药 (sympathomimetics) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 药药(phosphodiesterase inhibitor, PDEI) 5. 血管扩张药血管扩张药 (Vasodilators) 8 1. RAAS抑制药抑制药 ACEI AT1阻断要阻断要 醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药 2. 利尿药利尿药 (Diuretics) 3. -受体阻断药受体阻断药 4. 正性肌力药正性肌力药 Positive Inotropic

6、Agents 强心苷强心苷 (Cardiac glycoside) 拟交感拟交感N药药 (sympathomimetics) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 药药(phosphodiesterase inhibitor, PDEI) 5. 血管扩张药血管扩张药 (Vasodilators) Drug used in CHF 9 Cardiac Glycosides I.Source and Chemical structure 10 O O O OH OH CH3 H CH3 H C16H31O5 3 14 17 B A CD 甾核甾核 Steroid 内酯环内酯环 Lactone ring 三分子洋地

7、黄毒三分子洋地黄毒糖糖 tri-digitoxose (苷元的作用强度和时间）苷元的作用强度和时间） Chemical structure of Digoxin 苷元苷元 aglycone (正性肌力正性肌力) （C14) -OH的的 数目决定各类数目决定各类 强心苷制剂的强心苷制剂的 极性，从而影极性，从而影 响它们的体内响它们的体内 过程过程 11 II、Preparations and Pharmacokinetics： 洋地黄毒洋地黄毒苷苷digitoxin 极性最小极性最小 p.o 地高辛地高辛 digoxin p.o 毛花苷丙毛花苷丙cedilanidp.o iv 毒毛花毒毛花苷苷

8、K 极性最大极性最大 iv 1、甾核上只有一个羟基甾核上只有一个羟基 2、digitoxin 、digoxin (t1/2) 12 III. Effect and Mechanisms 1、 Positive Inotropic Action 1) 加快心肌缩短速度加快心肌缩短速度 2) CHF病人心肌耗氧减少病人心肌耗氧减少 3）CHF病人的病人的CO增加，并由于增加，并由于CO增增 加，而降低过高的交感神经张力加，而降低过高的交感神经张力。 13 决定心肌耗氧因素 14 室壁张力 心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间 心率 决定心肌耗氧因素 15 Mechanism ： Inhibits

9、 Na+, K+ - ATPase 强心苷强心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换交换 C内内Na+短暂短暂 C内内Na+ 超负荷，超负荷， 失失K+ 影响影响Na+ - Ca2+ 交换机制交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Na+ 外流外流，Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 Na+ 内流内流，Ca2+外流外流 C内内 Ca2+ i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力 治疗量治疗量中毒量中毒量 17 2、负性频率、负性频率 (Negative chronotropic action) 1)benefit to CHF： O2 consumpt

10、ion 舒张期舒张期 O2 supply 2)mechanism： CO 反射性反射性 vagus 直接直接 vagus 直接直接 sinus (high dose) 18 3、负性传导负性传导 Mechanism: (1) (2) 同上同上 (3)直接直接 A-V node (high dose) 19 4.对心肌电生理的作用对心肌电生理的作用 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高 传导性传导性 减慢减慢 有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 20 5、Influences to ECG a、ST段下降，段下降

11、，T波低平或倒置波低平或倒置 b、QT间期缩短间期缩短（复极加快，浦肯（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌野纤维、心室肌APD缩短）缩短） c、PP间期延长间期延长（心率）（心率） d、PR间期延长间期延长（房室传导减慢）（房室传导减慢） 21 （二）对肾脏的作用二）对肾脏的作用 强心苷强心苷 CO 肾血流量肾血流量 Na+-K+-ATP酶酶 （肾小管细胞）（肾小管细胞） Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAASRAAS活性活性 （三）（三）对血管的作用对血管的作用 正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少， 心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低

12、，局部心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部 血流增加血流增加 22 二、体内过程二、体内过程 吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝肠循环肝肠循环 (%) 时间时间 失时间失时间 方式方式 (%) 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主肝为主 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 肾排肾排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少少 minmin 毒毛花苷毒毛花苷K K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少少 min min 肾排肾排 2

13、3 IV. Uses: 1、CHF （正性肌力和负性（正性肌力和负性HR） 不同病因导致的不同病因导致的CHF，疗效不同。，疗效不同。 2、Certain Arr.（负性传导）（负性传导） 1) 房颤（房颤（ 传导传导 心室率）心室率） 2) 房扑房扑 3) 室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 24 V、Adverse effects 1、GI effect: 厌食、恶心、腹泻厌食、恶心、腹泻 （最常见早期症状，但需鉴别）（最常见早期症状，但需鉴别） 2、CNS reaction and visual effect 眩晕、头痛、失眠、谵妄；眩晕、头痛、失眠、谵妄； 黄视、绿视、视物模糊黄

14、视、绿视、视物模糊 （视觉障碍（视觉障碍 Indication of withdrawal ） 25 3、cardiac reaction 1) Tachyarrhythmias (正性自律性、迟后正性自律性、迟后 去极）：去极）： 室早、二联律室早、二联律 是最常见早期症状是最常见早期症状- withdrawal 2) 房室传导阻滞：房室传导阻滞： 3) 窦性心动过缓：窦性心动过缓：60次次/分分- withdrawal 26 Prevention of toxicity： 1) 注意先兆症状注意先兆症状 2) 测血药浓度测血药浓度 3) 避免中毒的易促因素：避免中毒的易促因素： 低血低血K

15、、高血、高血Ca2+、低血、低血Mg2+、心肌、心肌 缺血、甲低、肾功能低下等。缺血、甲低、肾功能低下等。 4) 注意药物相互作用注意药物相互作用 27 Treatment of toxicity： 1) 过速型过速型Arr: 钾盐、钾盐、*苯妥因钠、利多卡因苯妥因钠、利多卡因 2）缓慢型）缓慢型Arr: Atrop. 3) Digoxin Antibody： 治疗洋地黄类中毒治疗洋地黄类中毒 28 VI、Method of administration 1、Typical： 2 steps：loading dose “digitalization” maintenance dose 2、每日

16、维持量法、每日维持量法 29 地高辛 全效量0.25mg tid2 维持量 0.25mg /天 每日维持量 0.25mg /天，67天达稳态浓度 30 Sympathomimetics 1、 -r agonist：多巴酚丁胺：多巴酚丁胺 dobutamine 因因CHF时时 1-r、 2-r下调或脱偶联，下调或脱偶联， 缓缓 解作用有限，解作用有限， 不宜使用。不宜使用。 2、新、新DA受体激动药受体激动药 异波帕胺异波帕胺ibopamine: 1 : 正性肌力正性肌力 2 ： 扩张血管扩张血管 D1 :扩张血管扩张血管 D2 : NA释放释放 31 氨力农氨力农amrinone 米力农米力农

17、milrinone Commonness: PDEI 32 1、Effect: 正肌扩管药（正肌扩管药（Inodilator) 2、Mechanism： PDE III cAMP降解降解 C内内cAMP 开放电压依赖的开放电压依赖的Ca2+通道，使通道，使Ca2+内流内流 增加，增加， 正性肌力；正性肌力； 刺激心肌和刺激心肌和VSMC肌浆网摄钙，正性肌浆网摄钙，正性 心肌松弛性，扩张血管。心肌松弛性，扩张血管。 3、Uses： 急性急性HF和对其他药无效的和对其他药无效的CHF。 33 氨力农氨力农Amrinone： 口服易致血小板口服易致血小板 和肝损坏；和肝损坏； iv可致可致Arr.

18、米力农米力农Milrinone 口服给药毒性口服给药毒性 Amr.； 但但 死亡率。死亡率。 34 ACEI Drugs 卡托普利卡托普利captopril 依那普利依那普利enalapril 缓解或消除缓解或消除CHF症状症状 提高生活质量提高生活质量 逆转心室肥厚逆转心室肥厚 降低病死率降低病死率 35 36 氯沙坦氯沙坦 losartan 1、选择性、选择性AT1受体阻断剂受体阻断剂 （ AT1受体受体: VSM、心肌、脑、肾、心肌、脑、肾、 肾上腺皮质球状带）肾上腺皮质球状带） 2、 不引起咳嗽和血管神经性水肿，不引起咳嗽和血管神经性水肿， 但可致高血钾。但可致高血钾。 AII Rec

19、eptor Blocker (ARB) 37 临床应用评价：临床应用评价： 没有足够的证据证实没有足够的证据证实ARBs比比ACEI优越。优越。 可作为不能耐受可作为不能耐受ACEI的替代治疗。的替代治疗。 原因：原因： 1) ARBs 对缓激肽无影响对缓激肽无影响； 2）拮抗）拮抗AT1受体，受体，Ang可能转而主要可能转而主要 激动能引起细胞凋亡的激动能引起细胞凋亡的AT2受体受体. 38 -Blocker Effect and Mechanism: 1、 拮抗拮抗CHF时过高的交感神经活性时过高的交感神经活性 （HR 、心肌收缩力、心肌收缩力 、肾素分、肾素分 泌泌 ） 2、 久用上调久

20、用上调 受体受体 39 Uses: 各种原因导致的各种原因导致的HF， 效最好为扩张性效最好为扩张性 心肌病或缺血性心肌病导致的心衰。心肌病或缺血性心肌病导致的心衰。 用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂 +ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的治疗的非卧床的、稳定的 心衰患者。心衰患者。 注意：注意： 应用的初期可出现（第应用的初期可出现（第3-5周内）心功周内）心功 恶化，恶化，须小量给药须小量给药，逐渐增量逐渐增量到最大耐受到最大耐受 剂量（数月内）。剂量（数月内）。 不能突停。不能突停。 40 Drugs: 1、美托洛尔（、美托洛尔（Metoprolol) 不不2

21、，不导致血管阻力增加。，不导致血管阻力增加。 2、卡维地洛（、卡维地洛（Carvedilol） 1、2、1 扩血管，降低后负荷；改善心肌重扩血管，降低后负荷；改善心肌重 构。（构。（Car. 较较 Met. 为好的原因之一）。为好的原因之一）。 41 Aldosterone antagonist 螺内酯螺内酯 spironolactone 1、醛固酮在心衰发病机制中的作用、醛固酮在心衰发病机制中的作用 1） 水、电解质紊乱（水钠、水、电解质紊乱（水钠、Arr）；）； 2） 心肌重构；心肌重构； 心肌细胞、成纤维细胞、血管平滑心肌细胞、成纤维细胞、血管平滑 肌细胞中存在大量的醛固酮受体，肌细胞中

22、存在大量的醛固酮受体， 42 2、 Clinical Uses： 各种原因引起的心室收缩功能不良各种原因引起的心室收缩功能不良 导致导致HF。 在用了在用了ACEI、 受体阻断剂和利尿剂受体阻断剂和利尿剂 后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。 43 Diuretics 1. Effects on CHF 1）血容量血容量 前负荷前负荷 2） 血管扩张血管扩张后负荷后负荷 2. 选药（根据病情）：选药（根据病情）： 轻度：轻度：噻嗪类噻嗪类 (Thiazides) 急性或严重：呋塞米急性或严重：呋塞米 (Furosemide iv) 44 Vasodilators

23、 Direct Vasodilator：肼屈嗪（肼屈嗪（Hydralazine)(A) Calcium antagonists：硝苯地平硝苯地平 （Nifedipine） (A) 硝基扩血管药硝基扩血管药 (NO供体供体)： 硝酸酯类硝酸酯类 (Nitrates) (V) 硝普钠硝普钠 (Sodium nitroprusside) (AV) 1- Blocker： 哌唑嗪哌唑嗪 （Prazosin）(AV) 45 四、四、CHF药物治疗的演变药物治疗的演变 心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）年代） 心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+ +扩血管药，扩血

24、管药，70 80年代）年代） 神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （ 受体阻断药，受体阻断药， ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代） 46 现代治疗目标现代治疗目标 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延 长寿命，降低病死率和提高生活质量长寿命，降低病死率和提高生活质量 ACEI+螺内酯螺内酯+ 受体阻断剂：是目前受体阻断剂：是目前 常规治疗方法，常规治疗方法，digoxin只是在上述药只是在上述药 物后仍不能控制的情况下使用。物后仍不能控制的情况下使用。 （注意高血钾）（注意高血钾） 47 1. RAAS抑

25、制药抑制药 ACEI AT1阻断要阻断要 醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药 2. 利尿药利尿药 (Diuretics) 3. -受体阻断药受体阻断药 4. 正性肌力药正性肌力药 Positive Inotropic Agents 强心苷强心苷 (Cardiac glycoside) 拟交感拟交感N药药 (sympathomimetics) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 药药(phosphodiesterase inhibitor, PDEI) 5. 血管扩张药血管扩张药 (Vasodilators) Drug used in CHF 48 O O O OH OH CH3 H CH3 H C16H31O5 3 14 17 B A CD 甾核甾核 Steroid 内酯环内酯环 Lactone ring 三分子洋地黄毒三分子洋地黄毒糖糖 tri-digitoxose (苷元的作用强度和时间）苷元的作用强度和时间） Chemical structure of Digoxin 苷元苷元 aglycone (正性肌力正性肌力) （C14) -OH的的 数目决定各类数目决定