心衰指南解析及心衰管理讲解

1、 心衰指南解析及心衰管理心衰指南解析及心衰管理 心内科心内科 楼莉楼莉 急性心衰的定义急性心衰的定义 心衰的症状和体征急性发作和（或）加心衰的症状和体征急性发作和（或）加 重的一种综合征。重的一种综合征。 急性心衰的分类急性心衰的分类 v第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失 代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性 瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律 失常以及心肌病。失常以及心肌病。 v第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞，第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞， 大块肺梗，右侧

2、心瓣膜病等。大块肺梗，右侧心瓣膜病等。 v第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病，第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病， 严重肺动脉高压等。严重肺动脉高压等。 急性心衰病情程度的评估急性心衰病情程度的评估 Killip分级：用于分级：用于AMI心衰。心衰。 Forrester分级：利用血液动力学指标。分级：利用血液动力学指标。 临床程度分级临床程度分级(4个等级）个等级）: 级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。 级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。 级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、

3、早期 末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还 有心源性休克或其前兆。有心源性休克或其前兆。 首选超声途径或首选 BNP途径 二、急性心衰处理流程二、急性心衰处理流程 急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂 低氧血症给氧 严重焦虑/呼吸困难 是 否 给吗啡 测收缩压（SBP） 否 SBP85mmHg或休克SBP 85-110mmHgSBP 110mmHg 给予无扩血管作 用的正性肌力药 观察 给予血管扩张剂， 如硝酸甘油 对治疗有良好反应？ 是 继续上述治疗 再次评估患者临床情况 否 S

4、BP85mmHg氧分压90% 尿量少于20ml/h 否否 停用血管扩张剂 停受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管作用的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持 给氧 非侵入性通气 非侵入性正压通气和插 管通气 插导尿管，记录尿量 利尿剂加量或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤 是是是 急性心衰药物治疗的再认识急性心衰药物治疗的再认识 一、如何提高利尿剂疗效？一、如何提高利尿剂疗效？ 不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为国内外指南均将利尿剂列为类推荐，类推荐， 但证据轻度为但证据轻度为B级或级或C级。近一期临床研究证级。近一期临床研究证 实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗实，剂

5、量相同时，静脉持续滴注与推注治疗 无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异；无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异； 而大剂量会引起更多更严重的不良反应而大剂量会引起更多更严重的不良反应 （RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解的激活，肾小球滤过率下降；电解 质紊乱，心律失常；耳毒性）。质紊乱，心律失常；耳毒性）。 首选袢利尿剂首选袢利尿剂 以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线 性 关 系 ， 使 用 中 等 剂 量 即 可 （ 如性 关 系 ， 使 用 中 等 剂 量 即 可 （ 如 80100mg/d），但如确有需要，也可应用），但如确有需要，也可应用 更大剂量。

6、（美国心脏学会更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会美国心脏病学会 慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量 6 0 0 m g / d ， 单 剂 量， 单 剂 量 2 0 0 m g / 次 ） 。次 ） 。 疗效差时如何应对疗效差时如何应对 这是患者本身病情严重、药物使用不当这是患者本身病情严重、药物使用不当 或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉 与口服给药同时进行，也可联用与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿种以上利尿 剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有 时呋塞米

7、联用托拉塞米也很有效；疗效仍不时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不 满意满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。 给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察 尿量，目标为每小时尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考；若未排尿要考 虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑 加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症 状。状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵 抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不抗，虽然各药作用有别，但患者个体反

8、应不 尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。 二、吗啡能使患者获益吗？二、吗啡能使患者获益吗？ 急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止 其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞 性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇 静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神 经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使 用方法为静脉注射用方法为静脉注射35mg/次，可重复次，可重复23 次。不宜使用

9、哌替啶或安定类药物。次。不宜使用哌替啶或安定类药物。 临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重，临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重， 用药前主要观察患者神志，当患者神志不清用药前主要观察患者神志，当患者神志不清 时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患 者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者 选择恰当时，吗啡可使患者受益。选择恰当时，吗啡可使患者受益。 三、三、慢性心衰急性加重，慢性心衰急性加重，受体阻滞剂减受体阻滞剂减 量吗？量吗？ 此时应注意鉴别此种加重是否与此时应注意鉴别此种加重是否与受体阻受体阻 滞剂应用有关，如果不相关，

10、则不必减量或滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或 停用；对于病情已经稳定、持续应用停用；对于病情已经稳定、持续应用受体受体 阻滞剂的急性心衰患者，继续应用阻滞剂的急性心衰患者，继续应用受体阻受体阻 滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并 具有良好的安全性和耐受性。具有良好的安全性和耐受性。 四、如何规范应用正性肌力药？四、如何规范应用正性肌力药？ 正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴 酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。 如收缩压显著降低100mmHg，应谨慎 补充血容量，并开始应用正性

11、肌力药物。洋 地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作 用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地 兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给 半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩 张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低， 可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术， 并根据血流动力学指标变化调整药物种类和 剂量。 五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？ 常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠 肽。肽。 强调早期应用强调早期应用 临床研究和实践经验均表明，在急性心临床研究和实践经验均表明，在急性心 衰早期，即血流动力学发生改变但尚

12、未恶化衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化 时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调 早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但 收缩压仍稳定在收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可以上时，一般可 立即开始应用血管扩张剂。立即开始应用血管扩张剂。 优选硝酸酯类优选硝酸酯类 硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑，硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑， 尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心 衰。衰。 血压持续下降应慎用或不用血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降

13、应用血管扩张剂最主要的风险是血压降 低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故 应密切监测患者血压和其他生命指标，应密切监测患者血压和其他生命指标，如血如血 压持续下降或收缩压压持续下降或收缩压100mmHg，宜慎用，宜慎用 或不用。或不用。 慢性症状性收缩性心衰慢性症状性收缩性心衰 （NYHA-级）的临床处置流程，级）的临床处置流程， 见下图见下图 利尿剂 ACEI(或ARB,若不耐受ACEI) 加一种受体阻滞剂 仍NYHA -级？ 否 是 加盐皮质激素受体拮抗剂仍NYHA -级？ 否 是 LVEF35%? 是 否 窦性心律且70bpm？ 是 否 加入伊伐布

14、雷定 仍NYHA-级 且LVEF35%? 否 是 QRS间期120ms？ 否是 考虑CRT-P或CRT-D考虑ICD 仍NYHA-级 是 否 考虑地高辛和/或硝酸异山梨酯，如为 终末期，考虑LVAO和/或心脏移植 无进一步特殊处理，继续 原疾病处理程序 注注： CRT:心脏再同步化治疗 CRT-P：心脏再同步化 治疗起搏器 CRT-D：心脏再同步化治 疗及埋藏式心脏自动除颤 器 ICD：心脏复律除颤器 LVAO：左室辅助装置 LVEF：射血分数 澄清错误观念，用好澄清错误观念，用好受体阻滞剂受体阻滞剂 大规模临床研究显示，大规模临床研究显示，受体阻滞剂可降受体阻滞剂可降 低慢性心衰患者死亡率、

15、猝死率及再住院率，低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率， 从而奠定从而奠定受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基 础地位。然而，在实际临床工作中础地位。然而，在实际临床工作中受体阻滞受体阻滞 剂的应用还远远没有达到指南要求，尚存在剂的应用还远远没有达到指南要求，尚存在 许多误区。许多误区。 一、一、受体阻滞剂用不用？受体阻滞剂用不用？ 1、不敢用？不敢用？ 由于担心由于担心受体阻滞剂的负性肌力和负受体阻滞剂的负性肌力和负 性频率作用，有些医师对心衰患者不处方性频率作用，有些医师对心衰患者不处方 该类药物。这主要是由于医师对心衰研究该类药物。这主要是由于医师对心衰研究 进

16、展缺乏了解。进展缺乏了解。 为避免和减轻用药早期可能产生的负性为避免和减轻用药早期可能产生的负性 肌力作用，应用肌力作用，应用受体阻滞剂时应从极小剂量受体阻滞剂时应从极小剂量 开始，每开始，每2周增加剂量，在周增加剂量，在24个月或更长时个月或更长时 间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。 为避免心率过度降低，需要检查患者静息心为避免心率过度降低，需要检查患者静息心 率，即清晨醒来时的心率（不应低于率，即清晨醒来时的心率（不应低于55次次/ 分）。分）。 应用缓释制剂或将一天剂量分两次服用应用缓释制剂或将一天剂量分两次服用 以降低服药后的血药浓度峰值，

17、可能会减少以降低服药后的血药浓度峰值，可能会减少 该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上，该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上， 随着应用随着应用受体阻滞剂后心功能改善，其负受体阻滞剂后心功能改善，其负 性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均能性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均能 改善。有些患者在应用很小剂量改善。有些患者在应用很小剂量受体阻滞受体阻滞 剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞，该剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞，该 类患者如确实须用类患者如确实须用受体阻滞剂，可考虑安受体阻滞剂，可考虑安 装心脏起搏器作为保障。装心脏起搏器作为保障。 2 合并慢性支气管炎者不能用？合并慢性支气管

18、炎者不能用？ 出于对出于对受体阻滞剂可能阻断受体阻滞剂可能阻断2受体的受体的 担忧，有医师认为，合并慢性支气管炎的担忧，有医师认为，合并慢性支气管炎的 患者不能用这类药。患者不能用这类药。 2受体分布于支气管受体分布于支气管 平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌 张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应 用高选择性用高选择性1受体阻滞剂（如美托洛尔或受体阻滞剂（如美托洛尔或 比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂 量时，很少会诱发支气管张力增大或哮喘。量时，很少会诱发支气管张力增大或哮喘。 当

19、然，合并严重支气管哮喘的患者还是应当然，合并严重支气管哮喘的患者还是应 避免使用任何避免使用任何受体阻滞剂。受体阻滞剂。 二、用什么？二、用什么？ 目前获得循证医学证据支持的目前获得循证医学证据支持的受体阻受体阻 滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、 比索洛尔和奈必洛尔。比索洛尔和奈必洛尔。 因此，临床医师在选择药物时，应优因此，临床医师在选择药物时，应优 先考虑无内在拟交感活性的先考虑无内在拟交感活性的受体阻滞剂，受体阻滞剂， 有证据支持的药物有证据支持的药物。 三、何时用？三、何时用？ 1、越早越好？越早越好？ 有医师认为，鉴于有医师认为，鉴于受体阻

20、滞剂在心衰受体阻滞剂在心衰 管理中的益处，应尽早应用。但慢性心衰患管理中的益处，应尽早应用。但慢性心衰患 者应用者应用受体阻滞剂并非越早越好，患者用受体阻滞剂并非越早越好，患者用 药时应当已达到干体重，即体内已没有过多药时应当已达到干体重，即体内已没有过多 水份潴留。达到干体重的标准是，下肢没有水份潴留。达到干体重的标准是，下肢没有 水肿，且患者已有超过四天不依赖于静脉应水肿，且患者已有超过四天不依赖于静脉应 用利尿剂（不包括口服维持剂量的利尿剂）。用利尿剂（不包括口服维持剂量的利尿剂）。 如患者体内仍有水份潴留，此时应用如患者体内仍有水份潴留，此时应用受体受体 阻滞剂可能会使病情加重。阻滞剂

21、可能会使病情加重。 2、显效即停？显效即停？ 有医师认为，服用有医师认为，服用受体阻滞剂的心衰受体阻滞剂的心衰 患者在获得疗效后即可减量或者停药，也有患者在获得疗效后即可减量或者停药，也有 患者顾虑发生副作用而自行减量或停药，结患者顾虑发生副作用而自行减量或停药，结 果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏的终果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏的终 末阶段，在末阶段，在ACEI和和受体阻滞剂被用于治疗受体阻滞剂被用于治疗 前，死亡率极高，须长期服药才能达到预期前，死亡率极高，须长期服药才能达到预期 目标，不坚持用药而中途减量或停药可能会目标，不坚持用药而中途减量或停药可能会 导致心衰病情反复。因此，

22、对于心衰患者，导致心衰病情反复。因此，对于心衰患者， 应用应用受体阻滞剂是一个长期的过程。受体阻滞剂是一个长期的过程。 3、病情加重即停？病情加重即停？ 有些患者应用有些患者应用受体阻滞剂期间会出现受体阻滞剂期间会出现 心衰加重，医师会嘱其停药。这种做法实际心衰加重，医师会嘱其停药。这种做法实际 上是不妥当的。正确的做法是，先采用其他上是不妥当的。正确的做法是，先采用其他 的治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿，的治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿， 控制一些诱发心衰加重的因素等控制一些诱发心衰加重的因素等。 受体阻受体阻 滞剂可以暂时减量，待心衰症状改善后及时滞剂可以暂时减量，待心衰症状改

23、善后及时 恢复原剂量。恢复原剂量。 4、须在须在ACEI达目标剂量后应用？达目标剂量后应用？ 受体阻滞剂必须在受体阻滞剂必须在ACEI目标剂量后使目标剂量后使 用，这种观点也是不正确的。在临床实践中用，这种观点也是不正确的。在临床实践中 不必拘泥于先用哪一种药物，可以交替增加不必拘泥于先用哪一种药物，可以交替增加 ACEI和和受体阻滞剂的剂量。不过，先用受体阻滞剂的剂量。不过，先用 受体阻滞剂组猝死明显减少，似乎更具有吸受体阻滞剂组猝死明显减少，似乎更具有吸 引力。引力。 四、用多少？四、用多少？ 1、小剂量更安全？、小剂量更安全？ 有些医师对心衰患者处方有些医师对心衰患者处方受体阻滞剂，受体

24、阻滞剂， 但 仅 停 留 在 极 小 剂 量 ， 例 如 比 索 洛 尔但 仅 停 留 在 极 小 剂 量 ， 例 如 比 索 洛 尔 2.5mg/d、美托洛尔、美托洛尔12.5mg/d或卡维地洛或卡维地洛 12.5mg/d。小剂量。小剂量受体阻滞剂具有一定程受体阻滞剂具有一定程 度 的 益 处 ， 但 不 能 达 到 最 大 获 益 。度 的 益 处 ， 但 不 能 达 到 最 大 获 益 。 慢性心衰患者在应用慢性心衰患者在应用受体阻滞剂时，受体阻滞剂时， 一方面要一方面要极小剂量极小剂量开始，以开始，以滴定法滴定法缓慢增加缓慢增加 剂量，减少剂量增大所引起的药物副作用，剂量，减少剂量增大

25、所引起的药物副作用， 另一方面，一定要将剂量增加至目标剂量或另一方面，一定要将剂量增加至目标剂量或 患者可耐受的最大剂量，以使患者得到最大患者可耐受的最大剂量，以使患者得到最大 获益。经临床研究证实的获益。经临床研究证实的受体阻滞剂目标受体阻滞剂目标 剂量是，比索洛尔剂量是，比索洛尔10mg/d（分两次应用），（分两次应用）， 琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片195mg/d（分两次应（分两次应 用），卡维地洛用），卡维地洛50mg/d（分两次应用）。（分两次应用）。 2、国人不耐受最大剂量？、国人不耐受最大剂量？ 有医师认为，我国人群不像欧美人那样有医师认为，我国人群不像欧美人那样 可

26、以耐受较大剂量的可以耐受较大剂量的受体阻滞剂。针对这一受体阻滞剂。针对这一 问题，我国一项关于比索洛尔耐受性研究结问题，我国一项关于比索洛尔耐受性研究结 果显示，国人应用比索洛尔所达到的最大耐果显示，国人应用比索洛尔所达到的最大耐 受剂量与欧美人群相似，在这一方面似乎并受剂量与欧美人群相似，在这一方面似乎并 无人群差异。无人群差异。 尽管如此，对于尽管如此，对于受体阻滞剂的反应可能受体阻滞剂的反应可能 仍存在较大的个体差异。因此，对每例患者仍存在较大的个体差异。因此，对每例患者 均应个体化管理，要求应用均应个体化管理，要求应用受体阻滞剂时达受体阻滞剂时达 到该患者可耐受的最大剂量，然后长期维持

27、到该患者可耐受的最大剂量，然后长期维持 治疗。治疗。 心衰管理的十大误区 1、对盐摄入不加限制、对盐摄入不加限制 对于有明显症状，有水肿者，其食盐摄 入量应2.4g/d；每摄入0.9g食盐就同时使 100ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代 偿的主要诱因之一。 2、允许患者随意饮水、允许患者随意饮水 饮水过多除诱发心衰外还可能导致稀释 性低钠血症，饮水限制目标是1700ml/d； 其中包括饮料，如：牛奶，茶等。 3、相信患者遵医嘱服药、相信患者遵医嘱服药 被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分 有效，但药物效果必须在正确服用后才会出 现，实际上患者的用药依从性通常为50%。 要求患者复诊时带上所有

28、药瓶逐一核查；这 有助于提高患者用药依从性，督促其养成遵 医嘱服药的习惯。 4、不了解超声心动图检查的临床意义、不了解超声心动图检查的临床意义 如患者有心衰症状，但超声检查左室射 血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无 其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。 后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压 病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分 舒张性心衰患者可伴有房颤、糖尿病、肥胖 等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为 重要。 5、对应用、对应用CRT心存疑虑心存疑虑 如果在应用优化药物治疗后心衰未见显 著改善，则应考虑行CRT。目前已证实， CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率， 这一

29、非药物方法是近十余年来慢性心衰治疗 领域的重大进展。 6、不重视心理疏导、不重视心理疏导 有下肢水肿、气促、生活质量很差、预 后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患 者，会存在精神抑郁和心理障碍，对这类患 者，医师要予以鼓励和指导，必要时也可应 用抗抑郁药物。 7、不恰当应用、不恰当应用钙钙拮抗剂拮抗剂 CCB可加重外周水肿，激活RAAS系统和交感 系统，所以心衰患者通常不宜应用CCB，对有严重 高血压或心绞痛者，且其他药物疗效较差而必须使 用CCB者，宜选择新一代长效CCB，如氨氯地平或 非洛地平等。 8、认为水肿即心衰，皆源自左室病变、认为水肿即心衰，皆源自左室病变 水肿原因很多，肾脏疾病

30、、低蛋白、睡眠呼吸 暂停综合征、药物（如胰岛素）、肝硬化、淋巴管 阻塞、静脉反流障碍和甲状腺功能低下等。 心脏受到限制（缩窄性心包炎，限制性心肌病， 心脏淀粉样变性），还可能为右心衰（如右室梗死、 大面积肺梗死及右侧心瓣膜病等） 9、将哮喘或、将哮喘或COPD误认为慢性心衰误认为慢性心衰 一是医师要与患者沟通，尊重患者的感 受，二是在诊断和鉴别疾病有困难时，可测 定BNP或N末端B型钠尿肽前体（ NT- proBNP ），心衰时该生物学标志物会明显 升高，如上述指标正常则基本可排除心衰。 10、借鉴临床试验证据不当，张冠李戴、借鉴临床试验证据不当，张冠李戴 临床试验入选对象往往不同于临床上遇

31、到的患者。照搬研究结果是危险的，医师对 患者和现有证据均要进行具体分析。如何恰 当地制定治疗方案以使患者获得最优治疗和 最佳效果？有两个基本原则：第一是遵循循 证医学的三个原理，即依据证据、依靠医师 经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；第 二是个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床 综合征，每例患者情况均不相同，其病情在 进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、 辨证地分析和判断，采用个体化治疗方案。 从病例看心衰管理的“错棋” 一、基础心脏病和心功能评估不足一、基础心脏病和心功能评估不足 患者出现心脏并发症时，医师关注焦点常为并 发症的处理，而忽略了整体心脏疾病和功能的评估。 例如一例老年女性因

32、度房室传导阻滞（AVB） 周末于急诊就诊。医师首先想到置入永久起搏器， 而忽略了度AVB的起因和心功能评估。在等待周 一置入永久起搏器的2天期间，患者静脉滴注异丙 肾上腺素，周一手术当晚发生急性左心衰，次日中 午猝死，死亡前超声心动图示陈旧性心肌梗死，左 心增大，左室射血分数低于40%。 对该患者，如在急诊时先安置临时起搏 器，详细询问其心血管病史，平时心功能状 态及有无心肌缺血症状，并尽早行超声心动 图检查，了解心脏结构和功能，及时处理心 功能不全，择期安置永久起搏器，避免长时 间静脉滴注异丙肾上腺素，及避免发生意想 不到的心衰，也可主动告知家属患者的不良 预后。 二、心衰合并二尖瓣反流，未

33、辨析病因二、心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因 对左心增大、收缩功能减低伴二尖瓣中 重度反流的心衰患者，须鉴别二尖瓣反流原 因，是左室增大，相对性二尖瓣关闭不全或 器质性二尖瓣疾病？对后者应手术治疗。 曾见到一例药物治疗效果不佳的慢性心 衰急性加重患者，外院超声提示左室增大、 左室收缩功能减低伴二尖瓣反流。听诊闻及 心尖部3级收缩期吹风样杂音，进一步行超声 检查时发现为二尖瓣脱垂导致的重度二尖瓣 关闭不全，行二尖瓣修补术后患者心衰症状 消失。 三、三、受体阻滞剂剂量不足受体阻滞剂剂量不足 急性失代偿症状加重的心衰患者经治疗病情稳定 后即开始加用小剂量受体阻滞剂，如美托洛尔 6.25mg bid、比

34、索洛尔1.25mg qd或卡维地洛 3.125mg bid，医师常不再上调剂量，然而， 受体阻 滞剂治疗心衰从小剂量开始，应至少每2周根据血压 和心率上调剂量。直至达到靶剂量或最大耐受剂量。 每例患者交感神经系统激活程度不同，对受体阻滞 剂耐受性亦不同，宜个体化治疗。患者常因心率缓慢 或血压偏低不愿应用受体阻滞剂，须向其解释用药 益处，尤其是降低猝死率，并指出需23个月才能达 到明显改善症状作用，在调整剂量过程中需要耐心、 细心和信心。 能坚持遵照指南应用利尿剂、ACEI/ARB和 受体阻滞剂的患者症状改善、生活质量提高， 病情趋稳定通常不需再次住院，起初血压偏 低的患者待心功能改善、心输出量

35、增加后血 压上升，可更好地耐受ACEI/ARB和受体阻 滞剂，亦有少数患者心脏缩小、射血分数恢 复正常。 四、症状缓解即停用利尿剂四、症状缓解即停用利尿剂 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体 潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成 部分，慢性收缩性心衰心功能级或以上者 应用利尿剂后心功能改善，但往往在气短和 水肿缓解后即停药。在心衰慢性管理中医师 一定要阐明利尿剂的重要性，合理应用利尿 剂是其他治疗心衰药物获得成功的关键因素 之一。停用利尿剂导致液体潴留，会降低血 管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的疗效，增 加应用受体阻滞剂的风险。 心衰患者应每日测体重以及早发现液体潴留， 如3天内体重突然增

36、加超过2kg，应考虑隐性 水肿、水钠潴留，须加大利尿剂剂量，当然， 不恰当的应用大剂量利尿剂会导致血容量不 足，增加ACEI和血管扩张剂致低血压风险及 ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的肾 功能不全风险。 恰当应用利尿剂是有效治疗心衰的基础。利尿 剂通常从小剂量开始，如呋塞米20mg/d、氢氯噻嗪 25mg/d，渐增量至尿量增多，体重减轻 0.51.0kg/d。利尿剂缓解症状迅速，随后以最小有 效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂 量。如出现低血压和氮质血症而无液体潴留体征， 则可能是利尿剂过量、血容量减少，应减小利尿剂 剂量。严重心衰水肿伴腹水者需严格掌握出入量平 衡，应建议患者自行记录入量和尿