护理不良事件管理--黄淑敏讲解

1、 护理不良事件管理护理不良事件管理 天津市天津市海河医院海河医院 黄淑敏黄淑敏 病人安全病人安全 o近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世 界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。 o倡导病人安全，是倡导病人安全，是2121世纪世纪WHOWHO在全球的重要举措在全球的重要举措. . o安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监 控和管理的核心

2、控和管理的核心目标目标. . 基本概念基本概念 o 医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行 过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的 正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 医疗安全（不良）事件的分级医疗安全（不良）事件的分级 oSH9SH9分类法：分类法：将有无过错事实、是否产生后果作为医疗安全（不良）事件将有无过错事

3、实、是否产生后果作为医疗安全（不良）事件 的分类原则，据此方法，将医疗安全（不良）事件分为的分类原则，据此方法，将医疗安全（不良）事件分为I-IVI-IV级：级： nI I 级级有过错事实并且造成后果的事件有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，：如果两者有因果关系， 根据后果的严重程度构成根据后果的严重程度构成“医疗事故医疗事故”或或“医疗差错医疗差错”，在不良事，在不良事 件中级别应属最高。件中级别应属最高。 nIIII级级无过错事实但造成后果的事件无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由：医疗行为无过错，主要由 药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗

4、并药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并 发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医医 疗事故疗事故”或或 “ “医疗差错医疗差错”。 医疗安全（不良）事件的分级医疗安全（不良）事件的分级 nIIIIII级级有过错事实但未造成后果的事件有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指：虽然发生的错误事实（指 错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损 害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。害或有轻微后果，不需任何处理可完全

5、康复。 nIVIV级级无过错事实也未造成后果的事件无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形：由于及时发现错误，未形 成医疗行为的过错事实，其级别最低。成医疗行为的过错事实，其级别最低。 患者安全国内外现状患者安全国内外现状 据文献报道：据文献报道： 在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%， 其中导致患者其中导致患者死亡死亡占占3%3%13.6%13.6%， 导致患者导致患者永久伤残永久伤残 2.6 2.616.6%16.6%， 而这些事故中的而

6、这些事故中的27%27%51%51%是应该是应该可以预防可以预防的。的。 患者安全国内外现状患者安全国内外现状 o目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普 遍关注。遍关注。 o调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40 %40 %。 o护理工作与病人安全息息相关。护理工作与病人安全息息相关。 基本概念基本概念 o 护理不良事件：护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或 通常不希望发生的意

7、外事件。通常不希望发生的意外事件。 o凡在住院期间发生的跌倒凡在住院期间发生的跌倒坠床、静脉输液意外、输血意外、误吸坠床、静脉输液意外、输血意外、误吸窒息、窒息、 烫伤、意外脱管、分娩意外、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与烫伤、意外脱管、分娩意外、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与 病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 护理不良事件分类护理不良事件分类 o跌倒跌倒 0-30-3级级 o坠床坠床 0-30-3级级 o压疮压疮 6 6 o脱管脱管 1-71-7级级 o组织损伤组织损伤 5 5种种 o给药错误给

8、药错误 7 7级级 o其它其它 不良事件上报管理不良事件上报管理 每件每件严重不良事件背后可能隐严重不良事件背后可能隐 藏着藏着1010件件轻微的不良事件轻微的不良事件 存在存在1 10 0件件未造成伤害的差错可未造成伤害的差错可 能存在能存在2 20000件件引发意外的异常事引发意外的异常事 件件 没有一件不良事件应该被忽视！没有一件不良事件应该被忽视！ 不良事件上报管理不良事件上报管理 o 提高对不良事件报告的认识提高对不良事件报告的认识 n医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防 范医疗事故、提高医疗质量、保障患

9、者安全、促进医学发展和保护范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。患者利益的重要措施。 n主动报告主动报告-分析事件原因分析事件原因-采取相应措施，最大限度地避免类似事采取相应措施，最大限度地避免类似事 件的发生。件的发生。 n为他人提供借鉴为他人提供借鉴 n达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。 不良事件上报管理不良事件上报管理 o 如何保证上报工作顺利进行如何保证上报工作顺利进行 主动性：主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题鼓励通过主动呈报来发现问题 非惩罚性：非惩罚性：对在规定

10、时限内主动报告的减免处罚对在规定时限内主动报告的减免处罚 保密性保密性: : 当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给 无关人无关人 o 多途径上报多途径上报 电话：电话：电话上报，本人或科室护士长。电话上报，本人或科室护士长。 OAOA系统系统：于：于OAOA系统内填写上报，本人或护士长。系统内填写上报，本人或护士长。 书面书面：书面填写：书面填写护理安全（不良）事件上报表护理安全（不良）事件上报表本人或护士长。本人或护士长。 不良事件上报管理不良事件上报管理 o 根据事件严重程度，不同时限进行上报。根据事件严重程度，不同时

11、限进行上报。 n未对患者造成影响的事件月底前上报；未对患者造成影响的事件月底前上报； n对患者造成一定影响和伤害的对患者造成一定影响和伤害的2424小时内上报；小时内上报； n严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。 科室护士长或个人报告护理安全（不良）事件 （通过电话、上报表或网络OA系统等上报） 护理部质量办（每月收集）汇总 重大事件 分管院长 院长 一般事件调查分析，处理意见整改措施 组织相关委员会讨论处理意见 召开院长办公会讨论 处理意见 反馈至科室 不良事件上报管理不良事件上报管理 o 不良事件上报管理规定（不良事件上报管理规定（奖惩奖惩 ）

12、o对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报1 1例次例次奖励奖励3030元元 o每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。 n临床工作中能及时发现与本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、临床工作中能及时发现与本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、 事故的发生，视情节予以事故的发生，视情节予以100-500100-500元奖励。元奖励。 n主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖 励励 瞒报、漏报予以相应瞒报、漏报予

13、以相应处罚处罚 已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。 不良事件管理不良事件管理 案例：案例： 患者治疗组液：患者治疗组液：生理盐水生理盐水500ml+500ml+对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PASPAS* *6 6支）支） 结核科护士在配液时发现配液中心配送药液中结核科护士在配液时发现配液中心配送药液中6 6支支PASPAS错配成错配成5 5支支PAS+1PAS+1支青支青 霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液中心更换，避免一例用霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液中心更换，避免一例

14、用 药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士给予给予200200元奖励。元奖励。 安全管理持续改进安全管理持续改进 流程管理流程管理 关键环节关键环节 管理管理 细节管理细节管理 不良事件管理不良事件管理 o 20122012年我院共上报护理不良事件年我院共上报护理不良事件2828件件 不良事件管理不良事件管理 不良事件管理不良事件管理 安全管理持续改进安全管理持续改进 p不良事件处理不良事件处理 p收集资料收集资料 尽早进行尽早进行 听取当事人陈述、访谈知情者；听取当事人陈述、访谈知情者； 物理证据；物理证据； 书面记录书面记录 p专业分析专业分析:

15、:分析者应具有临床经验分析者应具有临床经验 p 及时性及时性: : 分析并提出改进建议分析并提出改进建议 p系统管理导向性：关注流程、管理运行系统设计系统管理导向性：关注流程、管理运行系统设计 而非个人表现而非个人表现 安全管理持续改进安全管理持续改进 p根因分析发现问题根因分析发现问题 鱼骨图、流程图、系统图、关联图鱼骨图、流程图、系统图、关联图 技术因素技术因素 患者因素患者因素 设备和环境设备和环境 因素因素 人员因素人员因素 管理因素管理因素 安全管理持续改进安全管理持续改进 p坚持预防为主，确保质量安全坚持预防为主，确保质量安全 加强细节管理，保证护理安全加强细节管理，保证护理安全 加强流程管理加强流程管理,