围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗

1、围术期深静脉血栓围术期深静脉血栓/肺动脉血栓肺动脉血栓 栓塞症的诊断、预防与治疗栓塞症的诊断、预防与治疗 陈陈 晨晨 Company Logo 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE） v静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在）：是指血液在 静脉内不正常地凝结，使血管完全或不静脉内不正常地凝结，使血管完全或不 完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 Company Logo 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT） v深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在）：是指血液在 深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，

2、导致静脉回流障碍。导致静脉回流障碍。 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常 见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部 位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT 可降低发生PTE的风险。 Company Logo 肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTE） v肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性）：指内源性 或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝 引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合 征。征。 包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其 中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指 PTE

3、。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落， 偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死 亡的主要原因之一。 Company Logo 诱发因素诱发因素 围手术期患者的围手术期患者的 常见并发症和重常见并发症和重 要死亡原因之一要死亡原因之一 多见于骨科、妇产科、 血管外科和胸外科手术 病人，以骨科手术最为 常见。 围术期深静脉血栓围术期深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症 大面积烧伤大面积烧伤 Company Logo 早诊断早诊断、预防和治疗预防和治疗的意义的意义 降低发生降低发生 PE的风险的风险 降低患者降低患者 死亡率死亡率 减少医减少医 疗费用疗费用 Company Log

4、o 诊断方法诊断方法 明确诊断明确诊断 化验检查化验检查 物理物理检查检查 根据临根据临 床表现床表现 Company Logo DVT的临床表现的临床表现 下肢 DVT 下肢肿胀、疼痛、患侧 肢体皮肤颜色变紫变暗 腓静脉 型DVT 多无临床症状，约40% 50%有症状者血栓向 近端延展 近端 DVT 患者出现患肢疼痛、肿 胀等症状，其中近一半 发生无明显临床症状的 肺栓塞 Company Logo PE的临床表现的临床表现 PE的临的临 床表现床表现 突发呼吸困难、胸痛、 晕厥。呼吸困难多为靠 近肺门中心部的PE引 起，胸痛一般是远端栓 子刺激胸膜所致，晕厥 是因脑动脉供血减少、 心律失常、

5、迷走反射等 因素引起。 突发、无诱因的低氧血 症，大面积肺栓塞可致 呼气末二氧化碳骤降、 高碳酸血症和循环衰竭 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人全身麻醉状态下 Company Logo Progress Diagram 下肢无力，静脉 曲张，不对称下 肢浮肿，血栓性 静脉炎 外伤后呼吸困难， 胸痛、咯血 原因不明的呼吸 困难，或原有的 呼吸困难加重 原因不明的肺动 脉高压，右室肥 大 X线片楔形影 放射性核素检查 显示肺灌注缺损 原因不明的血 压降低；不能 解释的休克 晕厥发作 低热、血沉 （ESR）增快、 黄疸、紫绀 心衰时洋地黄 治疗效果不佳 Company Logo

6、常用检测方法常用检测方法 B型超型超 声检查声检查 D-二聚二聚 体检测体检测 静脉静脉 造影造影 其它其它 检查检查 对下肢静脉血 栓形成的诊断 率达90%，而 对较深部位的 静脉血栓诊断 欠佳；采用加 压超声探查法 可使诊断精确 率提高至97%。 检测虽特异性 较差，阳性不 能确诊深静脉 血栓，但 D-Dimer小于 0.5mg/L基本 可排除DVT。 对于体内较深 部位的静脉血 栓，静脉造影 诊断较为准确, 为DVT诊断最 可靠的方法， 但属于有创检 查，费用高。 包括放射性核 素静脉造影 （放射性标记 白蛋白、放射 性标记纤维蛋 白原）、血管 内镜、血管内 超声等。 Company L

7、ogo Wells评分表评分表 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表 临床表现及病史评分 既往深静脉血栓形成1 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1 卧床超过3天，或12周内接受过大手术1 沿深静脉走行有局部压痛1 下肢肿胀1 两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1 患侧小腿指陷性水肿1 进展期癌症1 可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2 根据wells评分，DVT的可能性： wells评分2分为不可能；wells评分 2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀 疑病人有DVT的形成，诊断流程为： （1）根据病史及危险因素分析评估， 进行DVT形成危险分级和wells评分； （

8、2）wells评分2分的病人，检测D- Dimer，如正常，可排除DVT；如异常， 进行加压超声探查及各项相关检查； （3）wells评分2分的病人，直接进 行加压超声探查及各项相关检查； 根据上述评分及检查结果，与病人及 家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。 Company Logo VTE的危险因素及分类的危险因素及分类 原发性 静脉损伤 继发性 静脉血流停滞 血液高凝状态 VTE 原发性危险因素由遗 传变异引起，如：蛋 白C缺乏、抗凝血酶 缺乏等。临床上常以 反复发作的VTE 为主 要表现。 继发危险因素包括后 天获得的多种病理生 理异常，如：手术局 部操作、药物及止血 带等因素，使血

9、管壁 损伤；围术期活动减 少、卧床、制动及体 位固定使血流缓慢； 创伤后组织因子释放、 外源性凝血系统激活 等因素导致凝血系统 激活，使血液处于相 对高凝状态等。 Company Logo 围术期围术期VTE的防治的防治 围术期VTE的防治需要术者与麻醉医 师共同协商，制定术前、术中、术后 规范化的防治措施并认真实施，才能 有效降低其发生率。 Company Logo 术前术前-危险因素评估危险因素评估 术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危 险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方 式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VT E发生。 低度危险*术前卧床

10、3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定； 久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。 中度危险*年龄4060岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿 瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕 药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖 尿病病史多年等。 年龄60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重 软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部 外科手术后（1个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤； 高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。 高度危险* 极高度危险 具有2项或2项以上高度危险因素；1项高度危险因素附加低、

11、中 度危险因素2项。 术前患者VTE的风险性评估 *指仅含有所列危险因素中的一项 Company Logo 术前术前-相应措施相应措施 在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危 险因素评估，给予相应的处理 术前VTE不同风险患者的处理 术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细 VTE风险评估，对于风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通， 术中应加强管理，并给予高度重视（术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。）。 低度危

12、险检查：D-dimer，D-dimer如为阳性，进行下肢静脉B超；如B超提示有DVT, 明确其位置。 处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力 袜、足底泵等 中、高度危险检查：尽快进行下肢静脉B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT, 明确其位置、状态 处置：（1）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，进行药物预防，维持至术前12小时。措施：低分子 肝素，12500或25000IU，QD； （2）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关 科室会诊，确

13、定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗。 极高度危险检查：尽快进行下肢静脉B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT, 明确其位置，评估其状态。 处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗 凝持续时间。 如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和D-dimer，根据病情变化请相关科室会诊， 做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。 Company Logo 术术中中-危险因素评估危险因素评估 术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手 术时间长短、术中是否输血、术

14、中使用止血药物等密切相关。 术中患者VTE的风险性评估 低度危险年龄40岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧 位且未改变体位，手术时间30 min，未输血、未使用止血药物，无其 它危险因素。 中、高度危险年龄4060岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解 质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如俯卧位、 头高脚低位、肾脏体位等），手术时间3h，术中不适当使用止血药物 及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的 使用等。 极高度危险在上述2种以上中高度危险因素基础上，年龄 60岁，骨科大手术（全 髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折

15、手术），重度创伤，脊髓损伤等 大手术。 Company Logo 术中术中-相应措施相应措施 根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施。 术中VTE不同风险患者的处理 术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查评估的常规检查 方法；应重视中度以上风险的方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警 惕极高度危险的惕极高度危险的VET。（。（1A）。）。 低度危险低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳 定，手术尽量避免损伤静脉内膜。 中、高度危

16、险 （1）中、高度危险无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定，轻度稀释血液 （Hct维持在0.35 左右），适度补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药及利尿药。 （2）中、高度危险有血栓者：在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严格控制止血带 压力及使用时间，及时给予防止血小板积聚的药物，合理控制容量。如术中发生VTE，及时给予 溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）。 （3）术中全麻病人及特殊体位病人：应高度关注麻醉恢复期及体位变动。 极高度危险在上述中、高度危险因素病人处置的基础上，应更加注意维持血流动力学稳定，止血带使用时间 及骨水泥适应症，容量的

17、合理控制及凝血功能的变化。 Company Logo 术后术后-危险因素评估危险因素评估 既往有血栓既往有血栓 形成病史，术形成病史，术 后卧床过久，后卧床过久， 活动受限活动受限 某些特殊部位手术：如骨科大手术某些特殊部位手术：如骨科大手术 （全髋关节置换、全膝关节置换、（全髋关节置换、全膝关节置换、 髋部骨折手术），重度创伤，髋部骨折手术），重度创伤， 脊髓损伤等脊髓损伤等 术中使用骨术中使用骨 水泥不当，或水泥不当，或 长时间使用长时间使用 止血带止血带 术后体内液体不足，术后体内液体不足， 利尿脱水治疗不当利尿脱水治疗不当 术后止血药物术后止血药物 或脂肪乳剂使或脂肪乳剂使 用不当用不

18、当 术后术后DICDIC 救救 治不当等治不当等 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括 Company Logo 术后预防措施术后预防措施 Company Logo 基本预防措施基本预防措施 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍1 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身， 早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作2 术后适度补液，多饮水，避免脱水3 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控 制血糖及控制血脂等4 Company Logo 物理预防措施物理预防措施 足底静脉泵足底静脉泵 1 间歇充气加压装置间歇充气加压装置 2 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 3 利用机械原理促使

19、下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静 脉血栓形成的发生率。脉血栓形成的发生率。 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物 预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规 筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉 炎或肺栓塞等；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期 接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等

20、。 Company Logo 药物预防措施药物预防措施 药物 预防 措施 低分子肝素低分子肝素 皮下注射，使用 方便，可根据体 重调整剂量。严 重出血并发症较 少，较安全。一 般无须常规监测 血凝功能变化。 维生素维生素K 拮抗剂拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法令），因价格 低廉，可用于下肢深静脉血栓 形成的长期预防。其主要缺点 ：治疗剂量个体差异大，需 常规监测国际标准化比值（ internationalnormalized ratio，INR），调整剂量控制 INR在1.52.0之间，若 INR2.5会增加出血危险 。易受药物及食物影响。 Text Xa因子抑制剂因子抑制

21、剂 可用于肝素诱发的血小 板减少症，其治疗剂量 较稳定，无须常规血液 监测。与低分子量肝素 相比，能显著减少静脉 血栓发生，且不增加出 血风险。 间接间接Xa因子抑因子抑 制剂制剂 如磺达肝癸钠（皮 下注射），较依诺 肝素能更好地降低 骨科大手术后下肢 深静脉血栓形成的 发生率，安全性与 依诺肝素相似。 直接直接Xa 因子因子 抑制剂抑制剂 如利伐沙班10mg QD口服，与药物及 食物相互作用少,应 用方便。 对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓 形成与增加出血风险的利弊。形成与增加出血风险的利弊。 Company Logo 药物预防注意事项药物预防注意

22、事项 由于每种药物作用机制、分子 质量及抗Xa 和抗a 因子活性 等存在差异，药物预防过程中 只能使用一种药物，不能相互 替换。低分子肝素、磺达肝癸 钠不适用于严重肾损害患者。 在进行椎管内置管操作（如手 术、穿刺等）前、后的短时间 内，应避免使用抗凝药物，并 注意抗凝药物停药及拔管时间。 Company Logo 药物预防禁忌证药物预防禁忌证 1 绝对禁忌证：近期 有活动性出血及凝血障 碍；骨筋膜间室综合征； 严重头颅外伤或急性脊 髓损伤；血小板低 于20109/L；肝 素诱发血小板减少症者， 急性细菌性心内膜炎等， 禁用肝素和低分子肝素； 孕妇禁用华法林。 2 相对禁忌证：既往 颅内出血；既往胃肠道 出血；急性颅内损害或 肿物；血小板减少至 （20100）109/L； 类风湿视网膜病患者。 Company Logo 放置下腔静脉滤器（放置下腔静脉滤器（IVCF） 放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证 的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患 者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并 发症。IVCF长期放置可使下肢DVT发生 率增高。因此,对于下肢远端多条静脉血