晕厥的诊治进展

1、1 晕厥诊断晕厥诊断 重要性和困难性重要性和困难性 q“The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up” q诊断困难诊断困难 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412. 2 “大夫终于发现我晕厥的原因啦大夫终于发现我晕厥的原因啦.” I am really happy I had a recurrence 2003:23

2、-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175. 6 晕厥发病率与病因学晕厥发病率与病因学 q 1/31/3晕厥患者病因不明晕厥患者病因不明 q 美国年新发晕厥美国年新发晕厥50万例万例5 q 17万例反复发作晕厥万例反复发作晕厥6 q 7万例反复发作、原因万例反复发作、原因 不明不明1-4 不明原因不明原因 34% 心源性心源性 心律心律、心脏结构异常、心脏结构异常 18% 神经系统疾患神经系统疾患 癫痫、卒中、癫痫、卒中、TIA等等 10% 神经反射介导的神经反射介导的 迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性 24% 直立性直立性/

3、药物诱导的药物诱导的 植物神经紊乱植物神经紊乱, 药源性药源性 11% 1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504. 1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:4

4、99-504. 7 1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23. 2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175. 3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189. 4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504. q Some causes of syncope are potentially fatal q Cardiac causes of syncope have the

5、 highest mortality rates 晕厥的重要性晕厥的重要性 晕厥由于晕厥由于 心源性心源性 8 晕厥对人类的影响晕厥对人类的影响 1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994. 焦虑焦虑/抑郁抑郁改变日常活动改变日常活动限制驾车限制驾车换工作换工作 73% 1 71% 2 60% 2 37% 2 Proportion of Patients 9 困难性困难性需要指南和建议需要指南和建议 规范和指导临床工作规范和指导临床工作 q晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百

6、种，机制 复杂，涉及多个学科复杂，涉及多个学科 q诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只 有有2、3手资料手资料 q在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大 q部分患者有猝死高危险性部分患者有猝死高危险性 10 发生在运动中发生在运动中 11 公布的主要指导性文件公布的主要指导性文件 q 2004年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断和治疗指南晕厥诊断和治疗指南 q 2006年美国年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述晕厥评估的科学陈述 q 2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协

7、会年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会 循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案 ） q2009年年 ESC 晕厥诊断和治疗指南（晕厥诊断和治疗指南（注：联注：联 合合EHRA，HFA，HRS制定，经欧美制定，经欧美6个学会认个学会认 同，同，213篇文献篇文献） 12 一过性意识丧失，一过性意识丧失，TLOC Transient Loss of Consciousness 机制机制： 1、氧或代谢物质对、氧或代谢物质对 大脑供应不足大脑供应不足 2、大脑电活动紊乱、大脑电活动紊乱 13 一过性意识丧失的主要类型一过性意识丧失的主要

8、类型 TLOC 非非外伤性外伤性外伤性外伤性 （震荡）（震荡） 晕厥晕厥 癫痫癫痫功能性功能性 TLOC 少见原因和少见原因和 癔症性发作癔症性发作 14 晕厥定义晕厥定义 q晕厥的症状特征与定义：晕厥的症状特征与定义： q短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速 q自行完全恢复，并且通常很快自行完全恢复，并且通常很快 q短暂的短暂的全全脑灌注不足（心输出量和总血管阻力脑灌注不足（心输出量和总血管阻力 ） Guidelines on Management (Diagnosis 71:14-18 32 ILR记录心动过缓和停搏与症状一致记录心动过缓和停搏与症状一致 在在I

9、LR，再发晕厥致损伤和创伤的危险，再发晕厥致损伤和创伤的危险 4.6% 33 在在ILRILR中病人猝死发生中病人猝死发生 34 电生理检查适应证电生理检查适应证 建议建议级别级别证据证据 缺血性心脏病缺血性心脏病初始评估提示心律失常性晕厥患者，除非已初始评估提示心律失常性晕厥患者，除非已 有有ICD确定指证确定指证 B 束支传导阻滞束支传导阻滞患者无创检查未能确诊时应考虑患者无创检查未能确诊时应考虑 aB 晕厥前有晕厥前有突然短暂的心悸突然短暂的心悸，无创检查未能确诊时应考虑，无创检查未能确诊时应考虑bB 在在Brugada综合征、综合征、ARVC和和HCM患者可选择性行患者可选择性行EPb

10、C 在在高危职业患者中高危职业患者中，应努力排除心血管晕厥，在选择性病例行，应努力排除心血管晕厥，在选择性病例行EPbC 心电图正常、无心脏病且无心悸的患者中不推荐心电图正常、无心脏病且无心悸的患者中不推荐EPB 症状间隔症状间隔4周的患者可考虑使用体外循环记录器周的患者可考虑使用体外循环记录器aB 35 UCG 适应证和诊断标准适应证和诊断标准 建议建议级别级别证据水平证据水平 适应证适应证 怀疑结构性心脏病患者怀疑结构性心脏病患者UCG进行诊断和危险分进行诊断和危险分B 诊断标准诊断标准 对严重主动脉瓣狭窄、梗阻性心脏肿瘤或血栓、对严重主动脉瓣狭窄、梗阻性心脏肿瘤或血栓、 心包压塞、主动脉

11、夹层和先天性冠脉异常所致心包压塞、主动脉夹层和先天性冠脉异常所致 晕厥晕厥 ，UCG具有独立的诊断价值具有独立的诊断价值 B 36 运动试验适应证和诊断标准运动试验适应证和诊断标准 建议建议级别级别证据证据 适应证适应证 劳力过程中或之后劳力过程中或之后很快发作晕厥的患者应行运动试验很快发作晕厥的患者应行运动试验C 诊断标准诊断标准 在运动中或运动后立即出现心电图异常或严重低血压并在运动中或运动后立即出现心电图异常或严重低血压并 复制晕厥，此时运动试验复制晕厥，此时运动试验有诊断价值有诊断价值 C 在运动中出现莫氏二度在运动中出现莫氏二度II型、高度或完全型、高度或完全AV阻滞，即使阻滞，即使

12、 没有晕厥，运动试验没有晕厥，运动试验仍有诊断价值仍有诊断价值 C 37 神经系统检查适应证神经系统检查适应证 建议建议级别级别证据水平证据水平 适应证适应证 怀疑怀疑TLOC为癫痫所致时应行神经学评估为癫痫所致时应行神经学评估C 晕厥为自主神经功能障碍所致，为评估潜在疾晕厥为自主神经功能障碍所致，为评估潜在疾 病时应进行神经学评估病时应进行神经学评估 C 除非怀疑除非怀疑TLOC为非晕厥原因所致，无指证进为非晕厥原因所致，无指证进 行脑电图、颈动脉超声、脑行脑电图、颈动脉超声、脑CT和和MRI检查，检查， B 诊断评估诊断评估 反射或体位性反射或体位性 心脏性心脏性不能解释和不能解释和SCD

13、高风险高风险 不可预测不可预测 或高频率或高频率 考虑考虑 特异治疗特异治疗 延迟治疗延迟治疗 根据心电根据心电 图证据图证据 可预测或可预测或 低频率低频率 健康教育健康教育 确保避免确保避免 触发因素触发因素 通常足以通常足以 心律失常心律失常 罪犯罪犯 心律失常心律失常 特异治疗特异治疗 结构性心脏结构性心脏 或心肺疾病或心肺疾病 潜在疾病潜在疾病 治疗治疗 如：如：CAD, DCM, HOCM, ARVC, 通道病通道病 根据指南考虑根据指南考虑ICD治疗治疗 晕厥的治疗晕厥的治疗 晕厥患者晕厥患者 治疗流程治疗流程 39 晕厥治疗的一般原则晕厥治疗的一般原则 q主要目标是预防晕厥发作

14、和降低死亡危险，采取主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取 基础预防性治疗或加强治疗基础预防性治疗或加强治疗取决临床情况：取决临床情况： 1. 晕厥病因晕厥病因 2. 复发可能性大小复发可能性大小 3. 死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度 4. 复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小 5. 职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式）职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式） 6. 危害公共健康，如危害公共健康，如 汽车司机、飞行员等汽车司机、飞行员等 7. 评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随评估治疗有

15、效、安全性和不良反应（特别伴随 疾病）疾病） 40 反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗 （血管迷走、情景性和（血管迷走、情景性和CSS） q非药物非药物“物理物理”治疗成为新的一线治疗治疗成为新的一线治疗 q物理抗压法物理抗压法( Physical counterpressure manoeuvres, PCMs) q倾斜训练倾斜训练 41 腿交叉使下肢肌肉绷紧腿交叉使下肢肌肉绷紧 或下蹲升高血压或下蹲升高血压 上臂绷紧上臂绷紧 J Am Coll Cardiol 2009;53:174151 物理抗压法物理抗压法 倾斜训练：倾斜训练： 开始开始2次次/日，日，35分钟分钟/次，次， 然后依症状

16、每周缓慢增加，然后依症状每周缓慢增加， 靶目标：靶目标：2030分钟分钟/次，次，2次次 /日，此后日，此后20分钟分钟/次，次，34次次/ 周，无限期推荐周，无限期推荐 J Am Coll Cardiol 2009;53:174151 43 反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗 建议建议级别级别证据水平证据水平 对所有患者对所有患者解释诊断、使其放心，并解释复发的风险解释诊断、使其放心，并解释复发的风险 C 有前驱症状的患者中应行等长有前驱症状的患者中应行等长PCMsB 心脏抑制为主的心脏抑制为主的CCS患者，应考虑心脏起搏患者，应考虑心脏起搏aB 大于大于40岁、反射性晕厥反复发作，记录到岁、

17、反射性晕厥反复发作，记录到自发性自发性心脏抑制性反应患心脏抑制性反应患 者应者应心脏起搏心脏起搏 aB VVS患者如对生活方式干预无效可应用患者如对生活方式干预无效可应用米多君米多君（甲氧胺福林）（甲氧胺福林）bB 对患者教育对患者教育倾斜训练倾斜训练可能是有益的，长期获益取决于可能是有益的，长期获益取决于依从性依从性bB 大于大于40岁、反复发作不可预期晕厥，岁、反复发作不可预期晕厥，倾斜诱发倾斜诱发心脏抑制性反应的患心脏抑制性反应的患 者在其它治疗失败后，可考虑心脏起搏者在其它治疗失败后，可考虑心脏起搏 bC 在没有记录到心脏抑制性反应时不应心脏起搏在没有记录到心脏抑制性反应时不应心脏起搏

18、C 无指证使用无指证使用肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂A 44 建议建议级别级别证据证据 水平水平 必须保持足够的必须保持足够的水盐摄入水盐摄入C 如果必要应考虑给予米多君（如果必要应考虑给予米多君（Midodrin）作为辅助）作为辅助 治疗治疗 aB 如果必要应考虑给予氟氢可的松作为辅助治疗如果必要应考虑给予氟氢可的松作为辅助治疗aC 可以行可以行等长等长PCMsbC 可以使用腹带和可以使用腹带和/或连裤袜降低静脉血池或连裤袜降低静脉血池bC 头部头部抬高倾斜睡眠抬高倾斜睡眠(l0度度)可以增加液体容量可以增加液体容量bC 体位性低血压的治疗体位性低血压的治疗 45 心律失常性晕厥的治疗心律失

19、常性晕厥的治疗 建议建议级别级别证据水平证据水平 心律失常性晕厥必须接受针对病因的治疗心律失常性晕厥必须接受针对病因的治疗B 心脏起搏心脏起搏 SND患者晕厥证实由患者晕厥证实由窦性停搏窦性停搏（症状（症状-心电图相关）所致，且无可逆原因心电图相关）所致，且无可逆原因C SND患者晕厥伴有患者晕厥伴有异常异常CSNRT (525ms) C SND患者晕厥伴无症状间歇（患者晕厥伴无症状间歇（3 秒秒）（排除训练年轻人、睡眠和药物）（排除训练年轻人、睡眠和药物）C 莫氏二度莫氏二度II型、高度或完全型、高度或完全AVB伴晕厥伴晕厥B BBB且电生理阳性（且电生理阳性（HV100ms, 24% AV

20、B/4y ）晕厥）晕厥(17% AVB/42m)B BBB和不可解释晕厥和不可解释晕厥aC 有不可解释晕厥和有不可解释晕厥和无症状无症状持续窦性心动过缓的持续窦性心动过缓的SNDbC 无任何传导障碍证据的不明原因晕厥患者不应行起搏治疗无任何传导障碍证据的不明原因晕厥患者不应行起搏治疗C 46 心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗（续）（续） 导管消融导管消融 RF 有有SVT或或VT，症状，症状-心电图相关且无器质性心脏病（除外房颤）患者行心电图相关且无器质性心脏病（除外房颤）患者行RFC 房颤快速室率发作导致晕厥的患者可以行导管消融治疗房颤快速室率发作导致晕厥的患者可以行导管消融治疗bC

21、 抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 药物，包括频率控制药，有指证用于房颤快速室率发作导致晕厥患者药物，包括频率控制药，有指证用于房颤快速室率发作导致晕厥患者C 有有SVT或或VT，症状，症状-心电图相关，且无器质性心脏病（除外房颤）患者不心电图相关，且无器质性心脏病（除外房颤）患者不 能导管消融治疗或已经失败时可考虑药物治疗能导管消融治疗或已经失败时可考虑药物治疗 aC ICD 有器质性心脏病，记录到有器质性心脏病，记录到VT的患者有指证植入的患者有指证植入ICDB 陈旧心肌梗死在陈旧心肌梗死在EP诱发持续性单形诱发持续性单形VT患者有指证植入患者有指证植入ICDB 有遗传性心肌病或通道病

22、，并记录到有遗传性心肌病或通道病，并记录到VT的患者应考虑植入的患者应考虑植入ICDaB 47 SCD高危不能解释的晕厥患者高危不能解释的晕厥患者 ICD适应证适应证 临床情况临床情况级别级别证据水平证据水平 严重严重EF降低或心衰的降低或心衰的缺血性心肌病缺血性心肌病，根据，根据ICD-CRT植入指南植入指南ICD 是有指证的是有指证的 A 严重严重EF降低或心衰的降低或心衰的非缺血性心肌病非缺血性心肌病，根据，根据ICD-CRT植入指南植入指南 ICD是有指证的是有指证的 A 高危肥厚型高危肥厚型心肌病患者心肌病患者aC 高危右室心肌病高危右室心肌病患者患者aC 有自发性有自发性型型心电图

23、的心电图的Brugada综合征综合征aB 高危长高危长QT综合征综合征应应CD和和阻滞剂联合治疗阻滞剂联合治疗aB 无无严重严重EF降低或心衰，且程序电刺激阴性的缺血性心肌病降低或心衰，且程序电刺激阴性的缺血性心肌病bC 无无严重严重LVEF降低或心衰的非缺血性心肌病降低或心衰的非缺血性心肌病bC 48 小小 结结 q对所有患者必须进行对所有患者必须进行全面仔细的临床评估全面仔细的临床评估 q尽管从死亡率角度，晕厥常常是良性的，但尽管从死亡率角度，晕厥常常是良性的，但仅仅 仅确定患者是低死亡风险是不够仅确定患者是低死亡风险是不够的，因为晕厥的，因为晕厥 常复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和

24、常复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和 正常工作正常工作 q晕厥诊断和治疗是晕厥诊断和治疗是困难的，但需规范困难的，但需规范 q不同指南和有不同的背景和目的，不同指南和有不同的背景和目的，应客观地应客观地学习学习 49 5月，墨西哥湾月，墨西哥湾-雪白的沙滩雪白的沙滩 探索和等待探索和等待 谢谢 谢！谢！ TLOC-怀疑晕厥怀疑晕厥 初始评估初始评估 晕厥晕厥TLOC-非晕厥非晕厥 危险分层危险分层 不确定诊断不确定诊断确定诊断确定诊断 高危高危 早期评估和早期评估和 治疗治疗 低危反复发作低危反复发作 合适的心脏或神经介导检测合适的心脏或神经介导检测 心电图资料指导下延迟治疗心电图资料指导

25、下延迟治疗 通过特异检测或专家会诊确定通过特异检测或专家会诊确定 治疗治疗 怀疑怀疑TLOC患者患者 诊断流程诊断流程 低危，单次或很少发作低危，单次或很少发作 无需进一步评估无需进一步评估 51 晕厥评估的晕厥评估的目的目的 q主要目的主要目的 q患者死亡风险是否增加患者死亡风险是否增加 q次要目的次要目的 q改善生活质量改善生活质量 q防止自我伤害或伤害他人防止自我伤害或伤害他人 q任务任务 q鉴别病因鉴别病因 q心源性心源性 q非心源性非心源性 q区分良恶性区分良恶性 52 详细的临床病史详细的临床病史-问诊非常重要问诊非常重要 q如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原如果有详细的临床病史

26、，晕厥和非晕厥原 因所致的一过性意识丧失在多数患者中能因所致的一过性意识丧失在多数患者中能 被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的 53 倾斜试验诊断标准倾斜试验诊断标准 建议建议级别级别证据证据 诊断标准诊断标准 无器质性心脏病患者诱发反射性低血压无器质性心脏病患者诱发反射性低血压/心动过缓，心动过缓， 并并复制复制晕厥，或进行性体位性低血压（有或无症晕厥，或进行性体位性低血压（有或无症 状），对反射性或体位性低血压有诊断价值状），对反射性或体位性低血压有诊断价值 B 无器质性心脏病，诱发反射性低血压无器质性心脏病，诱发反射性低血压/心动过缓，但心动过缓，但没复制没

27、复制晕晕 厥，对反射性晕厥厥，对反射性晕厥可能可能有诊断价值有诊断价值 aB 器质性心脏病，考虑倾斜试验阳性所致的神经反射性晕厥前，器质性心脏病，考虑倾斜试验阳性所致的神经反射性晕厥前， 应应先排除先排除心律失常或其他心源性晕厥心律失常或其他心源性晕厥 aC 无低血压和无低血压和/或心动过缓时诱发或心动过缓时诱发TLOC ，考虑考虑心因性假性晕厥心因性假性晕厥 aC 54 电生理检查适应证电生理检查适应证 建议建议级别级别证据证据 缺血性心脏病缺血性心脏病初始评估提示心律失常性晕厥患者，除非已初始评估提示心律失常性晕厥患者，除非已 有有ICD确定指证确定指证 B 束支传导阻滞束支传导阻滞患者无创检查未能确诊时应考虑患者无创检查未能确诊时应考虑 aB 晕厥前有晕