AECOPD合并呼吸衰竭护理查房

1、aecopd合并呼吸衰竭护理查房aecopd合并呼吸衰竭相关医学新进展 韩伟智 copd全球防治创议(gold)提出了copd治疗目标：aecopd治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。1、定义：copd急性加重期（aecopd）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期临床表现：copd加重的主要症状：气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下

2、降、发热和(或)胸部影像异常时可能为copd加重的征兆，出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌感染。4.aecopd的诱因与病因：导致copd患者加重的原因主要是感染。80%aecopd是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。“细菌负荷”理论：aecopd必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄

3、等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是医师能够干预的有效手段。5.实验室检查：1. 肺功能测定：此期患者难以配合进行肺功能检查，在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大；发作期fev1与pao2无关，与paco2有弱的相关性；fev1<1l 提示严重发作。 2. 动脉血气分析：可出现或型呼吸衰竭；pao2<50mmhg，paco2>70mmhg,ph<7.30 提示病情危重；ph值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化，ph7.26提示预后不良，与死亡率明显相关，ph值亦预示着是否需要nippv或有创通气。 3. 胸片：23.5%

4、的患者出现新的浸润影，有助于鉴别诊断。4其它：血白细胞增高、核左移；痰培养及药敏试验；生化检查，如电解质紊乱、酸碱失衡等。6.aecopd抗菌治疗5r原则：1. right patient 2. right time3. right antibiotic4. right dose5. right duration aecopd收治icu的指征 ：严重呼吸困难对初始治疗反应不佳；精神紊乱、嗜睡、昏迷；氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（pao2<40mmhg）和（或）高碳酸血症恶化（paco2>60mmhg）和（或）呼吸性酸中毒加重（ph<7.25）。aecopd住院治疗方案为：

5、评估病情严重度；氧疗；应用支气管扩张剂；给予糖皮质激素；合理应用抗菌素；机械通气（nippv、有创）；其它（水、电解质、营养、合并症等）。 氧疗 ：氧疗应达到满意的氧合水平：pao2>60mmhg 或 sao2>90%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。支气管扩张剂机械通气：1.aecopd呼吸衰竭： 呼吸肌疲劳 痰液增多引流不畅呼吸肌疲劳原因：呼吸阻力增加，营养不良呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭无创通气合并痰液阻塞的aecopd有创通气。2.1）无创通气：npp

6、v可作为aecopd的一项常规治疗手段。（早期成功率达93%，延迟则降为67%。2） 人工气道建立：人工气道应首选气管插管经鼻气管插管和经口气管插管？除需长期机械通气，无法脱机外，原则上应尽量避免气管切开 。原则：帮助而不是替代，尽早进行1. 通气模式的选择:先休息、后工作。上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度为宜，选择（使用控制通气较为合适？），避免一开始就用低频率的simv。需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者

7、的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。此时可以采用simvps。aecopd的预防 ：aecopd的发作频率与下列因素有关：戒烟，接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗；正确运用吸入技术；锻炼及康复治疗。病史介绍 谷会玲 杨菲1805 侯素华 2011.4.20女，83岁，因咳痰，无力，伴进行性意识障碍四天余入院. 患者于四天前无明显诱因下出现咳痰无力，伴烦躁，答非所问，伴随有活动后气喘及下肢水肿，未予治疗。直至2011.4.19下午于中医院治疗。行头颅ct示老年性脑萎缩性改变。给予静脉输注治疗效果不佳，意识障碍继续加重。至2011.4.19.22：00出现呼之不应为进一步治疗入住我科。既往史：有慢性

8、支气管炎三十余年，有外伤史致双侧，股骨头坏死二十余年，否认高血压、糖尿病、手术史、食物药物过敏史，有输血史。入院pe:t：36.9，p,104次/分，bp：115/71mmhg，r：10次/分；中度重昏迷。查体：口唇及甲床紫绀，双瞳孔等大等圆1.5mm，光反射消失；双肺呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音，右上肢及双下肢水肿，双下肢肋张力高，畸形。诊断：1.慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；2.肺部感染；3.肺心病；4.ii型呼吸衰竭。检查：4.19.中医院.wbc:8.2410/l4.20. 2:00 ph:7.102，pco2:127.3mmhg,po2:47mmhg; 3:30 ph:7.542,

9、 pco2:78mmhg,po2:144mmhg; 11:00 ph:7.617,pco2:37.8mmhg,po2:163mmhg. 生化：谷草转氨酶：56.0u/l,白蛋白：33.6g/l。 血常规：rbc:2.9210/l,hgb:95g/l.4.21. ph:7.588,po2:64.1,so2:94.7%.4.22. ph:7.493,pco2:37.5mmhg,po2:84.3mmhg4.20. 2:10经口气管插管，大量脓痰，抗炎、化痰、保护胃黏膜、营养支持。3:00 躁动。 0.9%ns20ml+力月西20mg+芬太尼0.2mg 呕吐。 胃肠减压3:50 bp低，0.9%ns2

10、0ml+间羟胺40mg/v泵入st.9:00 替罗非班 12:50执行。11:00 5%gs20ml+精氨酸10mg/v4.22 13:00 深静脉穿刺 间断脱机4.20 x线：双肺纹理增多支气管炎右胸膜肥厚粘连护理诊断.措施.评价武晓升（一）护理诊断：清理呼吸道无效护理措施：1、按需吸痰2、病情允许时抬高床头30-453、充足的气道湿化4、给予雾化吸入，以及化痰药物运用5、给病人每日充分的水分摄入6、鼓励患者进行有效咳嗽护理评价：患者已拔管，咳痰能力尚可。（二）护理诊断：有感染的危险护理措施：1、避免交叉感染。实施操作前后，严格执行手卫生。2、 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理。3、

11、持续监测生命体征，正确采集标本，为确定感染提供参考依据。4、 发现患者痰液粘稠时行雾化吸入；加强翻身拍背，也可振动排痰；发现呼吸急促、肺部啰音时行x线检查。5、 及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流；病情允许时，床头抬高30-450，防止胃内容物返流。每天予患者试脱机，观察吸氧的效果。6、 做好留置尿管的护理7、 保持皮肤干燥，保持床单位干燥、清洁、平整，防止皮肤破损。护理评价：患者体温，白细胞均在正常范围内（三）护理诊断：活动无耐力护理措施：1、保证病人生命体征平稳2、向其解释卧床休息及强迫性制动的重要性3、给患者充足的营养支持4、鼓励病人进行肌肉的等长、等张收缩护理评价：患者基本恢复活动能力（四）

12、护理诊断：恐惧护理措施：1、不在病人床边谈论病情2、向病人简单解释环境3、适当给予镇静药物4、各项操作前要向病人解释5、鼓励病人正面面对恐惧护理评价：患者语言行为正常，未表现出恐惧（五）护理诊断：疼痛护理措施：1、遵医嘱予止痛剂应用2、积极治疗原发病3、分散患者注意力4、加强心理护理5、保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激护理评价：患者无疼痛主诉。（六）护理措施：有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、按时翻身，拍背，合理按摩受压部位。2、使用气垫床、软气枕等设备保护环着皮肤。3、经常修剪指、趾甲，防止过长。4、保持患者皮肤完整。晨间、晚间护理后，予患者全身应用优质润肤剂。5、保证患者床单元干净、平整。如污染及时更换。护理评价：患者皮肤完整科室查房发言：胡苗苗：护理诊断应加上睡眠型态紊乱，措施为介绍环境，减少刺激等：加强心理护理，提供好的睡眠条件。祁艳：患者在使用呼吸机期间加强呼吸道的护理，加强预防呼吸机相关性肺炎的护