外科学教学课件：纵隔肿瘤

1、 n纵隔内的器官和组织结构发生的肿瘤和囊肿统纵隔内的器官和组织结构发生的肿瘤和囊肿统 称为纵隔肿瘤。称为纵隔肿瘤。 n种类很多，胚胎来源复杂，良性肿瘤及囊肿种类很多，胚胎来源复杂，良性肿瘤及囊肿 （7575）、恶性肿瘤（）、恶性肿瘤（2525）。）。 n综合国内外资料，纵隔肿瘤以综合国内外资料，纵隔肿瘤以神经源性肿瘤最神经源性肿瘤最 为多见，为多见，其他常见为胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、其他常见为胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、 胸内甲状腺肿瘤等。胸内甲状腺肿瘤等。 n纵隔是纵隔是分隔分隔左右胸膜腔和左右胸膜腔和 左右肺的左右肺的间隔间隔。 n前前方为胸骨，方为胸骨，后后方为胸椎方为胸椎 及椎旁沟，及椎旁

2、沟，两侧两侧为纵隔胸为纵隔胸 膜，膜，上上界为胸廓入口，界为胸廓入口，下下 界为膈肌。界为膈肌。 n以胸骨角与第四胸锥下缘以胸骨角与第四胸锥下缘 水平连线为界，可将纵隔水平连线为界，可将纵隔 分为上纵隔、下纵隔。分为上纵隔、下纵隔。 n以心包前后缘为界从前向以心包前后缘为界从前向 后可将纵隔分为前纵隔、后可将纵隔分为前纵隔、 中纵隔和后纵隔。中纵隔和后纵隔。 n前前纵隔肿瘤最常纵隔肿瘤最常 见的为见的为胸腺瘤胸腺瘤，其，其 他为淋巴瘤和生殖他为淋巴瘤和生殖 细胞肿瘤；细胞肿瘤； n中中纵隔肿瘤有纵隔肿瘤有支气支气 管囊肿、心包囊肿管囊肿、心包囊肿、 畸胎瘤、淋巴瘤及畸胎瘤、淋巴瘤及 某些软组织

3、肿瘤等；某些软组织肿瘤等； n后后纵隔肿瘤主要为纵隔肿瘤主要为 神经源性神经源性肿瘤。肿瘤。 分分 类类 n神经源性肿瘤神经源性肿瘤 多起源于交感神经，少数起源于外围神经。可多起源于交感神经，少数起源于外围神经。可 分为两大类：分为两大类： 1、植物神经系统肿瘤、植物神经系统肿瘤 2、起源于外围神经的肿瘤、起源于外围神经的肿瘤 n畸胎瘤与皮样囊肿畸胎瘤与皮样囊肿 根据胚层来源可分为：根据胚层来源可分为： 1、表皮样囊肿、表皮样囊肿 2、皮样囊肿、皮样囊肿 3、畸胎瘤、畸胎瘤 分分 类类 n胸腺瘤胸腺瘤 组织学分类：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合组织学分类：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合 型型 n纵

4、隔囊肿纵隔囊肿 常见的有支气管、食管、心包囊肿常见的有支气管、食管、心包囊肿 n胸内异位组织肿瘤胸内异位组织肿瘤 有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿 瘤瘤 n其他肿瘤其他肿瘤 畸胎瘤畸胎瘤 心包囊肿心包囊肿 原发性纵隔肿瘤或囊肿在体积较小时往往无明显原发性纵隔肿瘤或囊肿在体积较小时往往无明显 自觉症状，自觉症状，常在体检常在体检或因其他原因行胸部或因其他原因行胸部X X线摄线摄 片而片而发现发现。 肿瘤增大压迫相邻器官时可出现相应肿瘤增大压迫相邻器官时可出现相应压迫症状压迫症状： 常见有胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、吞咽困常见有胸闷、胸痛、呼吸困难、

5、咳嗽、吞咽困 难、声音嘶哑、难、声音嘶哑、HornerHorner综合征、上腔静脉阻塞综综合征、上腔静脉阻塞综 合征；合征； 特殊症状特殊症状： 胸腺肿瘤重症胸腺肿瘤重症肌无力肌无力 甲状腺肿瘤甲状腺机能亢进甲状腺肿瘤甲状腺机能亢进 神经节细胞瘤腹泻、腹胀、高血压、神经节细胞瘤腹泻、腹胀、高血压、 面部潮红等面部潮红等 （一）（一）X X线透视与摄片线透视与摄片 前者简便经济，且可观察肿前者简便经济，且可观察肿 块有无搏动及与呼吸、吞咽等的关系；胸部正侧位片块有无搏动及与呼吸、吞咽等的关系；胸部正侧位片 可初步判断肿块所在位置及其性质。食管钡剂检查可可初步判断肿块所在位置及其性质。食管钡剂检查

6、可 了解食管及临近器官是否受压。了解食管及临近器官是否受压。 （二）（二）CT/MRICT/MRI扫描扫描 胸部胸部CTCT检查已成为纵隔肿瘤检查已成为纵隔肿瘤 的常规检查手段，能准确显示纵隔肿块的部位、大小、的常规检查手段，能准确显示纵隔肿块的部位、大小、 范围和密度等，范围和密度等，CTCT增强扫描可鉴别囊性和实性纵隔增强扫描可鉴别囊性和实性纵隔 肿块、脂肪和钙化组织，明确纵隔肿瘤周围组织和血肿块、脂肪和钙化组织，明确纵隔肿瘤周围组织和血 管组织结构。管组织结构。MRIMRI在纵隔肿瘤的应用少于在纵隔肿瘤的应用少于CTCT，但区别，但区别 血管与肿瘤的关系血管与肿瘤的关系MRIMRI优于优

7、于CTCT。 （三）（三）超声检查超声检查 有助于鉴别实质性、血管性或有助于鉴别实质性、血管性或 囊性肿瘤。囊性肿瘤。 （四）（四）放射性核素扫描放射性核素扫描 可提供在组织结构发生可提供在组织结构发生 改变之前的功能代谢改变，对纵隔肿瘤良恶性的改变之前的功能代谢改变，对纵隔肿瘤良恶性的 鉴别有较大价值。鉴别有较大价值。131131碘扫描有助于胸内甲状腺碘扫描有助于胸内甲状腺 肿瘤的诊断。肿瘤的诊断。 （五）肿瘤标记物：（五）肿瘤标记物：甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺 激素（激素（HCG）对生殖细胞肿瘤有辅助诊断价值。）对生殖细胞肿瘤有辅助诊断价值。 （六）组织学诊断检查：（

8、六）组织学诊断检查： n颈部及锁骨上淋巴结或前斜角肌前脂肪垫活检颈部及锁骨上淋巴结或前斜角肌前脂肪垫活检 n细针或活检针穿刺活检细针或活检针穿刺活检 n纵隔镜检查纵隔镜检查 n电视辅助胸腔镜检查外科（电视辅助胸腔镜检查外科（Video assisted thoracoscopy surgery, VATS）此项技术不仅）此项技术不仅 对纵隔及胸膜病变的诊断具有重要价值，且可在对纵隔及胸膜病变的诊断具有重要价值，且可在 直视下行纵隔及肺内肿瘤切除。直视下行纵隔及肺内肿瘤切除。 n剖胸探查术剖胸探查术 右前纵隔肿瘤右前纵隔肿瘤 2.42cm1.98cm 前下纵隔巨大占位病变，前下纵隔巨大占位病变，

9、 心脏被推移至左后方心脏被推移至左后方 胸骨后甲状胸骨后甲状 腺肿腺肿 放射性核素扫描放射性核素扫描 甲状旁腺瘤甲状旁腺瘤 n中央型肺癌中央型肺癌 n纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核 n纵隔淋巴结转移瘤纵隔淋巴结转移瘤 n主动脉瘤主动脉瘤 n结节病结节病 中央型肺癌中央型肺癌 纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核 主动脉瘤主动脉瘤 n 纵隔肿瘤的治疗应根据具体的肿瘤类型、纵隔肿瘤的治疗应根据具体的肿瘤类型、 侵犯范围和患者的一般状况制定具体的治侵犯范围和患者的一般状况制定具体的治 疗方案。疗方案。 n 一般而言，纵隔一般而言，纵隔良性良性肿瘤肿瘤或囊肿或囊肿采取采取单纯单纯 手术手术治疗；纵隔治疗；纵隔恶

10、性恶性肿瘤采用以手术为主肿瘤采用以手术为主 的的综合治疗综合治疗；纵隔恶性淋巴瘤不宜手术，；纵隔恶性淋巴瘤不宜手术， 而应采用化疗联合放疗的综合治疗模式。而应采用化疗联合放疗的综合治疗模式。 约约80的原发性纵隔肿瘤是良性的，的原发性纵隔肿瘤是良性的， 预后较好，术后未见复发。据报道，预后较好，术后未见复发。据报道，5年年 生存率恶性胸腺瘤为生存率恶性胸腺瘤为51.4%，恶性畸胎，恶性畸胎 瘤为瘤为14.2%。 n后纵隔最常见肿瘤。后纵隔最常见肿瘤。 n主要源于肋间神经近脊椎段或行走于椎主要源于肋间神经近脊椎段或行走于椎 旁的交感神经链。旁的交感神经链。 n源自脊神经根的神经性肿瘤，有时瘤体源

11、自脊神经根的神经性肿瘤，有时瘤体 跨越椎间孔，形成哑铃状。跨越椎间孔，形成哑铃状。 n多为良性；多为良性； n按病理组织不同分为神经鞘瘤（良）、按病理组织不同分为神经鞘瘤（良）、 神经纤维瘤（良）、神经节细胞瘤神经纤维瘤（良）、神经节细胞瘤 （良）、神经母细胞瘤（恶）、神经节（良）、神经母细胞瘤（恶）、神经节 母细胞瘤（恶）等。恶性多见于年幼患母细胞瘤（恶）等。恶性多见于年幼患 者。者。 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 良性良性恶性恶性 神经纤维瘤神经纤维瘤、 副神经节瘤副神经节瘤 神经节瘤神经节瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 神经节母细胞瘤神经节母细胞瘤 神经母细胞瘤神经母细胞瘤 神经纤维肉瘤神经纤维肉瘤

12、临床表现临床表现 n良性肿瘤由于良性肿瘤由于生长缓慢生长缓慢，向胸腔方向生，向胸腔方向生 长，可生长到相当大的程度尚无症状或长，可生长到相当大的程度尚无症状或 很轻微。恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅很轻微。恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅 速，故肿瘤较小时已经出现症状。速，故肿瘤较小时已经出现症状。 n哑铃状哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓 引起截瘫引起截瘫。 治疗手术彻底切除治疗手术彻底切除 n一般均采用侧后剖胸切口。一般均采用侧后剖胸切口。 n游离来自肋间神经的肿瘤时，在尚未与游离来自肋间神经的肿瘤时，在尚未与 该神经完全脱离前，应避免过分牵拉，该神经完全脱离前，应避免

13、过分牵拉， 以防损伤附近脊髓。以防损伤附近脊髓。 n跨越椎间孔的哑铃状肿瘤，需切除相应跨越椎间孔的哑铃状肿瘤，需切除相应 椎板，以求病变彻底切除防止复发。椎板，以求病变彻底切除防止复发。 n恶性肿瘤如手术时疑有残留病灶，术后恶性肿瘤如手术时疑有残留病灶，术后 辅助放化疗。辅助放化疗。 n系胚胎期腮裂的部分组织，随膈肌下降系胚胎期腮裂的部分组织，随膈肌下降 入纵隔。入纵隔。 n多为囊性和实质组织相间杂，少数为纯多为囊性和实质组织相间杂，少数为纯 实质性。实质性。 n多为良性多为良性，少数恶性变为癌或肉瘤。，少数恶性变为癌或肉瘤。 n囊性畸胎瘤继发感染，致使内含液体急囊性畸胎瘤继发感染，致使内含液

14、体急 剧增加，瘤体扩大，如穿破肺或支气管，剧增加，瘤体扩大，如穿破肺或支气管， 患者患者咯出皮脂腺分泌物或毛发咯出皮脂腺分泌物或毛发具有特具有特 征性诊断价值；征性诊断价值； n少数穿破至颈根部或前胸壁形成长期不少数穿破至颈根部或前胸壁形成长期不 愈的窦道。愈的窦道。 n一般经肿瘤偏向侧方作前胸肋间切口，一般经肿瘤偏向侧方作前胸肋间切口， 如肿瘤较大或已穿破临近器官，则宜采如肿瘤较大或已穿破临近器官，则宜采 用侧后剖胸切口。用侧后剖胸切口。 n如肿瘤与上腔静脉等大血管粘连紧密应如肿瘤与上腔静脉等大血管粘连紧密应 仔细分离。仔细分离。 n如肿瘤与心包粘连紧密，可将该处心包如肿瘤与心包粘连紧密，可

15、将该处心包 一并切除。一并切除。 n胸腺是人体胸腺是人体重要的免疫器官重要的免疫器官，起源于胚胎时期，起源于胚胎时期 第第3 3（或第（或第4 4）鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细）鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细 胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔。胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔。 n胸腺肿瘤多位于胸腺肿瘤多位于前上纵隔或前中纵隔前上纵隔或前中纵隔，约占原，约占原 发性纵隔肿块的发性纵隔肿块的1/41/41/51/5，包括胸腺瘤、胸腺，包括胸腺瘤、胸腺 癌和胸腺脂肪瘤等。起源于胸腺上皮细胞或淋癌和胸腺脂肪瘤等。起源于胸腺上皮细胞或淋 巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占9

16、595。 n好发年龄好发年龄40405050岁，男女发病率相似。岁，男女发病率相似。 胸腺瘤胸腺瘤 n多位于前上纵隔，呈椭圆形阴影或分叶多位于前上纵隔，呈椭圆形阴影或分叶 状，边缘界限清楚，多为良性，包膜完状，边缘界限清楚，多为良性，包膜完 整。整。 n临床上常视为有临床上常视为有潜在恶性潜在恶性，易浸润附近，易浸润附近 组织器官。组织器官。 n约约合并重症肌无力合并重症肌无力。反之，重症。反之，重症 肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤 或胸腺增生异常。或胸腺增生异常。 n胸腺瘤可分为淋巴细胞型、上皮细胞型、胸腺瘤可分为淋巴细胞型、上皮细胞型、 上皮细胞和淋巴

17、细胞混合型。上皮细胞和淋巴细胞混合型。 n部分胸腺肿瘤有囊性变，内容为棕色血部分胸腺肿瘤有囊性变，内容为棕色血 样物，单纯性胸腺囊肿较少见。样物，单纯性胸腺囊肿较少见。 n良恶性的区别是良恶性的区别是有无肉眼可见有无肉眼可见的邻近组的邻近组 织的织的浸润浸润、转移或显微镜下有无包膜浸、转移或显微镜下有无包膜浸 润。润。 n根据临床表现、手术时肉眼观察所见和根据临床表现、手术时肉眼观察所见和 病理形态特点，以病理形态特点，以侵袭性和非侵袭性侵袭性和非侵袭性胸胸 腺瘤分类更为恰当。但习惯上常称为良腺瘤分类更为恰当。但习惯上常称为良 性和恶性胸腺瘤。性和恶性胸腺瘤。 良性良性 恶性恶性 淋巴瘤淋巴瘤

18、 胸腺癌胸腺癌 胸腺肿瘤胸腺肿瘤 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺脂肪瘤胸腺脂肪瘤 胸腺囊肿胸腺囊肿 n多无症状，不易发现。多无症状，不易发现。 n肿瘤生长到一定体积时，局部作用相肿瘤生长到一定体积时，局部作用相 关的症状，表现为胸痛、呼吸困难、关的症状，表现为胸痛、呼吸困难、 咯血、咳嗽和上腔静脉综合征。咯血、咳嗽和上腔静脉综合征。 n胸腺瘤常可伴有各种免疫异常介导的胸腺瘤常可伴有各种免疫异常介导的 全身性综合征，如重症肌无力、单纯全身性综合征，如重症肌无力、单纯 性红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白性红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白 血症等。血症等。 诊诊 断断 n临床表现临床表现 局部症状体征局部症状体征

19、全身症状体征全身症状体征 n辅助检查辅助检查 局部症状和体征局部症状和体征 n50506060的胸腺瘤病人无任何临床症状的胸腺瘤病人无任何临床症状 n常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽 n上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑 nHorner Horner 综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑 n胸腔积液、心包积液胸腔积液、心包积液 全身症状和体征全身症状和体征 重症肌无力重症肌无力 n男女性别比男女性别比 1:21:2，年轻女性和年龄大者多见。，年轻女性和年龄大者多见。 n80%80%为乏力，为乏力，5050

20、70%70%有胸腺病理性改变，有胸腺病理性改变， n1515% %伴胸腺瘤，胸腺瘤中伴胸腺瘤，胸腺瘤中151550%50%伴肌无力。伴肌无力。 2 2、红细胞发育异常（单红再障）、红细胞发育异常（单红再障） n5%5%的胸腺瘤伴有此症状，的胸腺瘤伴有此症状，303050%50%并胸腺瘤。并胸腺瘤。 n4040岁以上多，有岁以上多，有30%30%伴有血小板和白细胞异常。伴有血小板和白细胞异常。 n手术和免疫抑制治疗。术后仅手术和免疫抑制治疗。术后仅38%38%者恢复正常。者恢复正常。 3 3、丙种球蛋白减少症、丙种球蛋白减少症 n5 510%10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 41

21、2%12%有此症状。有此症状。 n易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。 n最大的特点是最大的特点是1045合并重症肌无力。合并重症肌无力。 术后部分病例肌无力情况好转，而部分术后部分病例肌无力情况好转，而部分 反而加重，后者多见于恶性胸腺瘤。重反而加重，后者多见于恶性胸腺瘤。重 症肌无力约症肌无力约820合并胸腺瘤，胸腺切合并胸腺瘤，胸腺切 除治疗重症肌无力对病期较短且不伴胸除治疗重症肌无力对病期较短且不伴胸 腺瘤的女性病人疗效较好。腺瘤的女性病人疗效较好。 X X线诊断线诊断 n大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后

22、中 1/3 1/3处。处。 n胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影；胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影； n密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶；密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶； n1515的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状。的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状。 CTCT诊断诊断 n非侵袭性胸腺瘤：非侵袭性胸腺瘤： 圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利，可伴圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利，可伴 有钙化（并不表明是良性）或囊性变区。有钙化（并不表明是良性）或囊性变区。 n侵袭性胸腺瘤：侵袭性胸腺瘤： 形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂 肪组

23、织层面消失。肪组织层面消失。 其他辅助检查其他辅助检查 nMRIMRI：协助诊断有无血管受侵：协助诊断有无血管受侵 n血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤 n同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺 n纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病 直接活检直接活检 n若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁 忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检 n经皮细针穿刺活检（经皮细针穿刺活检（FNAFNA）：）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别缺点：与淋巴瘤不易鉴别 n前纵隔切开活检：前纵

24、隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植缺点：引起胸腺瘤局部种植 胸腺瘤胸腺瘤CT 胸腺瘤胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤的胸腺瘤的MasaokaMasaoka分期分期 I I期期 大体和镜下均无包膜受累。大体和镜下均无包膜受累。 IIII期期 大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸 膜，镜下累及包膜。膜，镜下累及包膜。 IIIIII期期 大体见累及邻近器官（心包，大血大体见累及邻近器官（心包，大血 管和肺）。管和肺）。 IVIVa a期期 累及胸膜和心脏。累及胸膜和心脏。 IVIVb b期期 淋巴或血行转移。淋巴或血行转移。 不同期别不同期别胸腺瘤胸腺瘤生存情况生

25、存情况 期别期别5 5年生存率年生存率 I I96%-100%96%-100% IIII 86%95%86%95% IIIIII 56%69% 56%69% IVIV 11%50%11%50% 胸腺瘤类型胸腺瘤类型 A A型型梭形细胞，髓质性梭形细胞，髓质性 ABAB型型混合混合 B1B1型型富于淋巴细胞富于淋巴细胞; ;淋巴细胞性淋巴细胞性; ; 皮质优势性皮质优势性; ;器官样器官样 B2B2型型皮质性皮质性 B3B3型型上皮性上皮性; ;非典型性非典型性; ;鳞样鳞样; ; 高分化胸腺瘤高分化胸腺瘤 C C型型胸腺癌胸腺癌 WHOWHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类胸腺肿瘤国际肿瘤学分类 治疗原

26、则治疗原则 n1 1、手术手术是首选治疗。是首选治疗。 n2 2、对浸润型、对浸润型期、期、期，手术期，手术+ +术后放疗。术后放疗。 n3 3、I I 期病变，不常规加术后放疗。期病变，不常规加术后放疗。 n4 4、晚期病变，放疗、晚期病变，放疗+ +化疗。化疗。 手术原则手术原则 n胸骨正中剖胸切口。胸骨正中剖胸切口。 n双侧胸膜腔的广泛探查。双侧胸膜腔的广泛探查。 n全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织。全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织。 n对于晚期病变，包括心包、肺、头臂静对于晚期病变，包括心包、肺、头臂静 脉、下腔静脉的脉、下腔静脉的en-blocken-block切除。切除。 n所有胸

27、膜腔转移灶和肺转移灶的切除。所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除。 手术径路 n胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于 大多数胸腺瘤手术。大多数胸腺瘤手术。 n侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后 纵隔或胸腺瘤术后再手术。纵隔或胸腺瘤术后再手术。 n胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适 合于合于期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。 切除原则切除原则 n彻底或广泛切除肿瘤。彻底或广泛切除肿瘤。 n切除肿瘤包膜。切除肿瘤包膜。 n切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织。切除纵隔胸膜和心包反折

28、前的软组织。 n切除两侧膈神经前的软组织。切除两侧膈神经前的软组织。 n切除左右无名静脉周围及无名动脉周围切除左右无名静脉周围及无名动脉周围 脂肪组织。脂肪组织。 n切除颈动脉周围脂肪组织。切除颈动脉周围脂肪组织。 侵袭性胸腺瘤发生肺内转移侵袭性胸腺瘤发生肺内转移 l并非手术禁忌。并非手术禁忌。 l在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤。在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤。 l术式：肺楔形切除、肺段切除、肺叶切术式：肺楔形切除、肺段切除、肺叶切 除。除。 l年青患者在根治性的前提下可以考虑行年青患者在根治性的前提下可以考虑行 全肺切除术。全肺切除术。 侵及膈神经侵及膈神经 n一侧膈神经受累，同时肿瘤可

29、以根治性一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性 切除，肺功能允许，不合并重症肌无力切除，肺功能允许，不合并重症肌无力 时：行根治性切除，切除受累膈神经。时：行根治性切除，切除受累膈神经。 n双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿 瘤无法根治性切除瘤无法根治性切除 ：行肿瘤部分切除术，：行肿瘤部分切除术， 保留双侧膈神经。保留双侧膈神经。 侵及血管结构侵及血管结构 n在胸腺瘤可以根治性切除的前提下在胸腺瘤可以根治性切除的前提下 n上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行 血管重建。血管重建。 侵及胸膜和膈肌侵及胸膜和膈肌 n部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术。部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术。 n膈肌种植，行膈肌全层切除术。膈肌种植，行膈肌全层切除术。 侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征： 一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗。一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗。 肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液：肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液： 不考虑外科手术。不考虑外科手术。 有报