定点医疗机构协议管理走向规范

1、二十五二oo三 七 二十一工 作 动 态我市召开2003年上半年医疗服务管理工作会议7月24日，市医保中心在北峰岭头乡召开2003年半年度医疗服务管理工作会议。部分定点医疗机构分管领导和医保办主任以及市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、药监局等有关部门和省医保中心领导参加了会议。会议通报了2003年1-6月我市医疗保险医疗服务管理工作开展情况，认真学习了劳动和社会保障部关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知，并就完善城镇职工医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点与2003年定点医疗机构服务协议进行对照，查找差距。省附一医院徐国兴副院长、省二医院吴宽裕副院长和市二医院医保办郑

2、清国主任在会上就如何认真贯彻通知和若干要点作了重点发言。会议要求各定点医疗机构认真按照通知要求，进一步完善医疗服务管理，要注重从改进费用结算办法，控制医疗费用增长，降低参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面着手，做好医疗服务管理工作。各定点医疗机构应认真对照年初签定的医疗服务协议，查找薄弱环节，认真整改，不断规范基本医疗服务行为。要认真分析、积极探索医疗费用管理办法，采取有效措施，控制医疗费用的过速增长。会议还就规范门诊医疗费的管理以及对门诊（包括特殊病种）次均医疗费实行定额管理进行探讨。定点医疗机构协议管理走向规范市劳动保障局纪检组长蔡宗元在全市医疗服务管理工作会议上讲话摘要 劳动保障

3、部办公厅下发关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知，进一步明确了基本医疗服务协议是规范医保经办机构与定点医疗机构行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系、尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗费用的重要依据。当前完善和强化医疗服务管理，要围绕“定、管、督”三环节。“定”：在定点准入环节要改变总量偏小、结构上大医院多的“一头沉”的现象，把符合条件的医疗机构特别是社区医疗服务机构纳入定点范畴；医疗管理环节要改变重结算轻协议、重费用轻医疗管理的现象，把各项医疗服务和费用定额指标细化到协议中。“管”：定点医疗机构考核应把医疗服务质量高低、医疗费用开支是否合理作为评比、奖励与处罚的依据。

4、“督”：加大病历审核力度，加强特检特治的审核、医疗过程的审核监督。 医保管理机构与定点医疗机构要共同发展，必须在如何使“协议”内容更科学，落实措施更实际上下工夫。好的制度必须通过有效的管理才能保证其贯彻落实。完善和强化医疗服务管理，一要认真分析总结当前执行协议和考核情况中存在的薄弱环节、问题，针对性的提出加强管理的措施，二要将“三二一”管理措施尽量细化、量化到不同的医疗机构的具体对象上，细化为各项医疗服务和费用定额指标，将各项管理指标和措施量化到定点管理协议中，以协议为依据规范医疗服务行为。 加强法规学习 认真落实“协议”定点医疗机构代表在全市医疗服务管理工作会议上发言摘要省二医院吴宽裕副院长

5、：要通过社会、公众、舆论等广泛的传播途径，多种方式宣传医保，使群众深入了解国家基本大法。定点医院要细化医保诊疗管理办法，对参保人员检查、治疗、用药以及书写门诊病历等方面要有具体要求，应有医保服务规范及考核办法。通过加强核对医保卡，明确病历书写，医技科室辅助核实等手段来落实协议管理，此外，医院可以结合自身发展的方向，如改造医院硬件环境，创立自己的医院品牌，为参保人员提供更为优质的服务等手段落实协议。市二医院郑清国主任：落实医疗服务协议，首先医院领导要重视，其次医院各部门加强沟通，形成合力。院医保办每月要定期分析门诊、住院费用，及时上报院领导并反馈各科室，开展自查自纠。对于超标严重的住院科室要查找

6、原因，加强管理。再次加大宣传，纠正对医保卡使用认识的偏差，加强医保卡管理，做到人卡对应。附一医院徐国兴副院长：医保体现了社会效益，也给医院带来了巨大的经济效益，做好医保工作，医保法律法规的教育很有必要。医保的各个主体都应当受到法律的制约。要做好医保法规教育工作，要完善各项医保法规监督条款并定期组织学习，医疗服务管理上要采用责任制对病历质量把关，病房要严格目录管理，临床要加强合理用药。完善的制度之外，医院各科室领导要严格把关，避免制度失之于宽。医保也应当讲诚信，要用完善的法律法规来规范和约束医保人。1-6月医疗服务管理工作开展情况通报主要工作：1、认真落实“协议”，提高医疗服务管理水平。协议签订

7、以后，各定点医院以协议为准绳，积极采用有效措施降低医疗费用。2、规范药品目录使用管理，做好药品信息库品名对应工作：删除药品名称和编码43条；重新规范药品名称和编码130条；更正药品名称33条；重新对应编码药品名称9条。3、加强稽核力度，强化管理手段。1-6月，共向定点医疗机构发出违规整改通知70份（519例），金额达96410.72元。其中省属（含部队）医院302例，市属医院179例，区属医院38例。金额分别为：61907.41元、30506.85元、3996.46元。4、市医保中心组织部分定点医院医保办工作人员，对全市20家定点医院住院的医保病人进行抽查。并指定专人，每天对参保人员住院情况，

8、通过给住院参保病人拨打“问候”电话、到医院慰问等措施进行了解。5、通过新闻媒体，定期（每季度）向社会公布参保人员在各定点医疗机构门诊、住院的医疗费用情况。存在问题：1、滥开药、滥检查现象屡禁不止。2、未按规定对病人核对“医保卡”，造成医保基金流失。3、违反物委收费规定，乱套项目收费。4、医疗费用增长过速，特别是门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用增长过速。一些医院参保病人分解住院和挂床现象依然存在。5、个别定点医院向医保中心传递的费用结算数据不完整，未按规定提供医生姓名、药品规格单价等信息，给医保中心稽核造成障碍。6、违反医保规定，擅自提高大型诊疗项目费用结算标准。下一阶段工作要求：按照通知要求，进一步完善医疗服务管理，改进费用结算办法，控制费用增长，加强定点考核监督。认真对照年初签订的医疗服务协议，查找薄弱环节，认真整改，规范基本医疗服务行为；加强医疗机构收费人员岗位业务培训，规范费用刷卡结算程序，提高服务质量，克服应误操作而重复收费的现象；积极探索医疗费用管理办法，采取有效措施，控制医疗费用过速增长，着手研究门诊医疗费用次均定额管理问题。方便参保人员就医，积极开展医保进社区活动。2003年1-6月医疗费用主要情况通报福州市（本级）2003年1-6月参保人员普通门诊总量为16.24万人次，医疗总费用1396万元，次均医疗费85.98元，比去年同期72.80元上升了18.1