工地临时试验室资质申报表格

1、云南省公路工程工地临时试验室现场考核申请表工程名称： 合 同 号： 申请单位： 申请日期： 年 月 日云南省交通厅工程质量监督站制一、基本情况登记表工程项目及标段名称申请单位名称所承担的工程项目投资额及主要工程数量工程合同工期工地试验室设立方式自建（）委托（）所属单位试验检测机构名称等 级工地试验室详细地址联系电话工地试验室负责人姓名证书类别职称联系电话工地试验室技术负责人姓名证书类别职称联系电话申请工地试验室业务范围对外委托试验单位等级试验项目及参数注：本表后附试验检测机构等级证书及副本的复印件。试验人员情况登记表序号姓 名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测证书编号备注1

2、陈建兴男37岁本科7年高级政工师书记、经理公路工程高级政工师云建技N001843-012李建琼女37岁本科16年检测工程师试验室主任公路工程试验检测师(公路)检师0603301D3李存英女38岁本科15年检测工程师技术负责人公路工程试验检测工程师(公路)检师0708545CG4张宝飞女44岁本科22年试验检测工程师质量负责人公路工程试验检测工程师0711543CG5付红明男25岁专科3年技术员试验室副主任试验检测员证书未发6杨 兴男32岁专科12年助理工程师试验室副主任试验检测员云建技N022542-017白杰松男34岁本科15年助理工程师试验室副主任试验检测员试验检测工程师 检：200202

3、9007 8施佳芳女29岁大专9年助理工程师试验室副主任试验检测员建筑材料试验工0013300002484试验人员情况登记表序号姓 名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测证书编号备注 9常银花女25岁专科3年技术员试验员试验检测员证书未发 10付建琼女36岁专科14年工程师试验室副主任试验工程师公路:检师0603276D 11刘朝良男38岁专科年工程师办公室主任公路工程试验员建筑材料试验工001330000249212张鸿旺男54岁中科34年助理工程师试验员公路工程试验员建筑材料试验工001330000144613苏晓琴女30岁专科10年工程师资料员公路工程试验员建筑材料试验

4、工001330000145514刘琼芝女29岁专科8年助理工程师资料员公路工程试验员建筑材料试验工011330000202115曹洪斌男31岁专科10年助理工程师试验员公路工程试验员建筑材料试验工011330000310416陈 浩男26岁专科4年技术员试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113300002851试验人员情况登记表序号姓 名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测证书编号备注17杨 钊男25岁专科3年技术员试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113300000679 18王丽君女31岁专科9年助理工程师试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113300004230

5、19李增波男25岁专科2年技术员试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113300002832 20马云峰男25岁专科3年技术员试验员试验员建筑材料试验工0113300003087 21王 成男24岁专科2年技术员试验员试验员建筑材料试验工011330000287722吴 昊男27岁专科4年技术员试验员试验员建筑材料试验工011330000314123杨宏东女35岁专科15年工程师试验员试验员建筑材料试验工001330000248224李士伦男30岁专科8年工程师试验工试验工建筑材料试验工0113300003025试验人员情况登记表序号姓 名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测

6、证书编号备注25王月生男23岁专科2年技术员试验工试验工建筑材料试验工0113300003316 26陈 鹏男23岁专科2年技术员试验工试验工建筑材料试验工0113300002850 27王 峰男26岁专科4年技术员试验员试验员建筑材料试验工011330000290125王月生男23岁专科2年技术员试验工试验工建筑材料试验工011330000331626陈 鹏男23岁专科2年技术员试验工试验工建筑材料试验工011330000285027王 峰男26岁专科4年技术员试验员试验员建筑材料试验工0113300002901 序号姓 名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测证书编号备注

7、9常银花女25岁专科3年技术员试验员试验检测员证书未发 10付建琼女36岁专科14年工程师试验室副主任试验工程师公路:检师0603276D11刘朝良男38岁专科年工程师办公室主任公路工程试验员建筑材料试验工001330000249212张鸿旺男54岁中科34年助理工程师试验员公路工程试验员建筑材料试验工001330000144613苏晓琴女30岁专科10年工程师资料员公路工程试验员建筑材料试验工001330000145514刘琼芝女29岁专科8年助理工程师资料员公路工程试验员建筑材料试验工011330000202115曹洪斌男31岁专科10年助理工程师试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113

8、30000310416陈 浩男26岁专科4年技术员试验员公路工程试验员建筑材料试验工011330000285117杨 钊男25岁专科3年技术员试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113300000679序号姓 名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测证书编号备注 18王丽君女31岁专科9年助理工程师试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113300004230 19李增波男25岁专科2年技术员试验员公路工程试验员建筑材料试验工0113300002832 20马云峰男25岁专科3年技术员试验员试验员建筑材料试验工0113300003087 21王 成男24岁专科2年技术员试验员试验

9、员建筑材料试验工011330000287722吴 昊男27岁专科4年技术员试验员试验员建筑材料试验工011330000314123杨宏东女35岁专科15年工程师试验员试验员建筑材料试验工001330000248224李士伦男30岁专科8年工程师试验工试验工建筑材料试验工011330000302525王月生男23岁专科2年技术员试验工试验工建筑材料试验工011330000331626陈 鹏男23岁专科2年技术员试验工试验工建筑材料试验工011330000285027王 峰男26岁专科4年技术员试验员试验员建筑材料试验工0113300002901试验设备情况登记表设备编号设备名称型号规格生产厂家数

10、量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注1液压式万能试验机WE-1000B上海申克试验机有限公司1台100T1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-52液压式万能试验机WE-600上海申克试验机有限公司1台60T1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-53电液式压力试验机YA-2000上海华龙测试仪器厂1台200T1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-94电脑恒应力压力试验机BC-300D型北京恒应力科技有限公司1台300KN1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-105电液式抗折抗压试验机T

11、ZA-300型无锡市路达公路仪器有限公司制造1台300KN1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-56多功能硁钻孔取芯机HZ-20型浙江台州市椒江建设工程机械厂1台700-400 mm合格自检2010-1-122009-12-57路面弯沉仪3.6m、5.4m江苏省南京市公路工程仪器厂1台3.6m5.4m合格自检2010-1-122009-12-88马歇尔稳定度测定仪LWD-3北京路达兴业仪器有限公司1台0-150（0.1mm合格自检2010-1-112009-12-99调温调速沥青延伸度测定仪LYY-8型北京蓝航中科测控技术研究所1台2000 mm、1500 mm合格自检

12、2010-1-122009-12-510电热恒温水温箱600北京市永光明医疗仪器厂1台RT+10-65合格自检2010-1-102009-12-11设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注11沥青混合料离心式快速抽提仪DLC-型北京路达兴业仪器有限公司1台-合格自检2010-1-122009-12-512自动沥青混合料拌和机BH-10天津市中交路业工程仪器有限公司1台-合格自检2010-1-92009-12-513针入度试验器SYD-0201B上海昌吉地质仪器有限公司1台-合格自检2010-1-82009-12-714自动马歇尔试件击实仪ZMJ-2

13、型北京路达兴业仪器有限公司1台60次/min合格自检2010-1-102009-12-515电脑沥青针入度仪LZRD-3A型沧州天宇数控技术有限公司1台0-50mm合格自检2010-1-102009-12-516电脑沥青软化点测定仪LRHD-型沧州天宇数控技术有限公司1台5-800.5合格自检2010-1-102009-12-1217单杠杆固结仪WG型南京土壤仪器厂有限公司1台-合格自检2010-1-102009-12-518沥青集料筛孔径0.07553浙江上虞市华丰五金仪器有限公司1套-合格自检2010-8-92009-12-919电动砂当量试验仪SD-2北京路达兴业仪器有限公司1台- 合格

14、自检2010-1-82009-12-520摆式摩擦系数测定仪BM-型江苏省沐阳县市政工程仪器厂1台0-150mm合格自检2010-1-102009-12-721砂浆稠度仪SZ-145型天津市建仪试验仪器厂1台0-14.5cm合格自检2010-1-102009-12-5注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注22新标准石子筛孔径2.3690上虞市华丰五金仪器有限公司1套-合格自检2010-1-102009-12-823新标准砂石筛孔径0.0759.5上虞市华丰五金仪器有限公司1套

15、-合格自检2010-1-102009-12-724新标准土壤筛孔径0.07560上虞市华丰五金仪器有限公司1套-合格自检2010-1-92009-12-525片状规准仪上虞市道墟建清五金仪器厂2台-合格自检2010-1-92009-12-526混凝土回弹仪ZC3-A乐陵市回弹仪厂1台20-55分度数1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-627多功能电动击实仪BKJ-型北京欧美路业仪器设备有限公司1台39次/分合格 自检2010-1-92009-12-528电动脱模器LD-150KN北京欧美路业仪器设备有限公司1台150KN合格自检2010-1-92009-12-729路

16、面材料强度试验仪主机LD127-型北京欧美路业仪器设备有限公司1台100KN1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-530电热鼓风干燥箱101-3ES北京市永光明医疗仪器厂1个-合格自检2010-1-92009-12-931震击式两用振摆筛选机ZBSX-92A型上虞市新光仪器设备厂1台227次/分合格自检2010-1-92009-12-532台秤TGT-50-100型昆明衡器制造公司1台100Kg级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-833可调试电动砂浴405015北京市永光明医疗仪器厂1台-合格自检2010-1-92009-12-634电脑土壤液塑

17、限联合测定仪TYS-3沧州天宇数控技术有限公司1台25mm合格自检2010-1-82009-12-5注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注35电子天平JA2003沈阳龙腾电子有限公司3台级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-735电子称ACS-Z1昆明金瑞克电子衡器有限公司1台30Kg级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-536轻型动力触探仪10Kg天津庆达试验仪器有限公司1台10Kg合格自检2010-1-92010-12-937干

18、燥器小型1个-合格自检2010-1-92010-12-938土粒比重瓶100ml6个-合格自检2010-1-92010-12-939电动抗折试验机KZJ-500型沈阳长城机电设备厂1台5000N级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-92010-12-640水泥胶砂搅拌机JJ-5型上虞市东关建工仪器厂1台120S3S合格自检 2010-1-92010-12-841水泥净浆搅拌机NJ-160型无锡市锡鼎建工仪器厂1台120合格自检2010-1-92010-12-942水泥标准稠度及凝结时间测定仪GB/1346-2001无锡市中科建材仪器有限公司1台70mm合格自检2010-1-82010-12

19、-943雷氏夹测定仪LD-50无锡市中科建材仪器有限公司1台17.52.5mm合格自检2010-1-102010-12-1044全自动比表面积测定仪FBT-5型上海宜昌仪器纱筛厂1台-合格自检2010-1-92010-12-945沸煮箱FZ-31北京市永光明医疗仪器厂1个100合格自检2010-1-92010-12-846标准恒温恒湿养护箱YH-40B型北京市盛世通精密试验仪器厂1台湿度95%，温度201合格自检2010-1-92010-12-9注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场

20、日期备注47ISO水泥胶砂振实台ZT-96型无锡市锡鼎建工仪器厂1台60次/60S1S合格自检2010-1-92010-12-748混凝土震动台HZJ-1北京路达兴业仪器有限公司1台250Kg合格自检2010-1-92010-12-949单卧轴强制式混凝土搅拌机HJW-60型沧州程建仪器设备厂1台48转/分合格自检2010-1-92010-12-1050砂浆搅拌机HX-15型沧州程建仪器设备厂1台-合格自检2010-1-92010-1-151标准坍落度桶100200300mm河北东连建筑器材厂2个-合格自检2010-1-102010-1-152移动加湿器DW-1型1个-合格自检2010-1-1

21、12010-1-153温湿度控制仪RTH-08型无锡市瑞丰精密机电技术有限公司1个50 合格自检 2010-1-102010-1-154电动磨平机CM-型江苏省沐阳县交通仪器机械配件厂1台-合格自检2010-1-102010-12-2055美的空调KF-33GW/Y-JN(E3)广东美的制冷设备有限公司1个-合格自检2010-1-122010-1-156智能温度控制仪XMT-2TA-J无锡市瑞丰精密机电技术有限公司1个-0.5级自检2010-1-112010-1-257水泥细度负压筛析仪FSY 150A上虞市栋栋化验仪器厂1把1mm-0.030mm合格自检2010-1-162010-1-10

22、注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）试验设备情况登记设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注1液压式万能试验机WE-1000B上海申克试验机有限公司1台100T1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-52液压式万能试验机WE-600上海申克试验机有限公司1台60T1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-53电液式压力试验机YA-2000上海华龙测试仪器厂1台200T1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-94电脑恒应力压力试验机BC-300D型北京

23、恒应力科技有限公司1台300KN1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-105电液式抗折抗压试验机TZA-300型无锡市路达公路仪器有限公司制造1台300KN1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-56多功能硁钻孔取芯机HZ-20型浙江台州市椒江建设工程机械厂1台700-400 mm合格自检2010-1-122009-12-57路面弯沉仪3.6m、5.4m江苏省南京市公路工程仪器厂1台3.6m5.4m合格自检2010-1-122009-12-88马歇尔稳定度测定仪LWD-3北京路达兴业仪器有限公司1台0-150（0.1mm合格自检2010-1-112

24、009-12-99调温调速沥青延伸度测定仪LYY-8型北京蓝航中科测控技术研究所1台2000 mm、1500 mm合格自检2010-1-122009-12-510电热恒温水温箱600北京市永光明医疗仪器厂1台RT+10-65合格自检2010-1-102009-12-11注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）试验设备情况登记设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注11沥青混合料离心式快速抽提仪DLC-型北京路达兴业仪器有限公司1台-合格自检2010-1-122009-12-512自动沥青混合料拌和机BH-10天津市中

25、交路业工程仪器有限公司1台-合格自检2010-1-92009-12-513针入度试验器SYD-0201B上海昌吉地质仪器有限公司1台-合格自检2010-1-82009-12-714自动马歇尔试件击实仪ZMJ-2型北京路达兴业仪器有限公司1台60次/min合格自检2010-1-102009-12-515电脑沥青针入度仪LZRD-3A型沧州天宇数控技术有限公司1台0-50mm合格自检2010-1-102009-12-516电脑沥青软化点测定仪LRHD-型沧州天宇数控技术有限公司1台5-800.5合格自检2010-1-102009-12-1217单杠杆固结仪WG型南京土壤仪器厂有限公司1台-合格自检

26、2010-1-102009-12-518沥青集料筛孔径0.07553浙江上虞市华丰五金仪器有限公司1套-合格自检2010-8-92009-12-919电动砂当量试验仪SD-2北京路达兴业仪器有限公司1台- 合格自检2010-1-82009-12-520摆式摩擦系数测定仪BM-型江苏省沐阳县市政工程仪器厂1台0-150mm合格自检2010-1-102009-12-7注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）试验设备情况登记设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注21砂浆稠度仪SZ-145型天津市建仪试验仪器厂1台0-14

27、.5cm合格自检2010-1-102009-12-522新标准石子筛孔径2.3690上虞市华丰五金仪器有限公司1套-合格自检2010-1-102009-12-823新标准砂石筛孔径0.0759.5上虞市华丰五金仪器有限公司1套-合格自检2010-1-102009-12-724新标准土壤筛孔径0.07560上虞市华丰五金仪器有限公司1套-合格自检2010-1-92009-12-525片状规准仪上虞市道墟建清五金仪器厂2台-合格自检2010-1-92009-12-526混凝土回弹仪ZC3-A乐陵市回弹仪厂1台20-55分度数1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-627多功能

28、电动击实仪BKJ-型北京欧美路业仪器设备有限公司1台39次/分合格 自检2010-1-92009-12-528电动脱模器LD-150KN北京欧美路业仪器设备有限公司1台150KN合格自检2010-1-92009-12-729路面材料强度试验仪主机LD127-型北京欧美路业仪器设备有限公司1台100KN1级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-530电热鼓风干燥箱101-3ES北京市永光明医疗仪器厂1个-合格自检2010-1-92009-12-931震击式两用振摆筛选机ZBSX-92A型上虞市新光仪器设备厂1台227次/分合格自检2010-1-92009-12-532台秤TG

29、T-50-100型昆明衡器制造公司1台100Kg级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-8注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）试验设备情况登记设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注33可调试电动砂浴405015北京市永光明医疗仪器厂1台-合格自检2010-1-92009-12-634电脑土壤液塑限联合测定仪TYS-3沧州天宇数控技术有限公司1台25mm合格自检2010-1-82009-12-535电子天平JA2003沈阳龙腾电子有限公司3台级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009

30、-12-735电子称ACS-Z1昆明金瑞克电子衡器有限公司1台30Kg级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-82009-12-536轻型动力触探仪10Kg天津庆达试验仪器有限公司1台10Kg合格自检2010-1-92010-12-937干燥器小型-1个-合格自检2010-1-92010-12-938土粒比重瓶100ml-6个-合格自检2010-1-92010-12-939电动抗折试验机KZJ-500型沈阳长城机电设备厂1台5000N级合格丽江市综合技术检测中心2010-1-92010-12-640水泥胶砂搅拌机JJ-5型上虞市东关建工仪器厂1台120S3S合格自检 2010-1-92010

31、-12-841水泥净浆搅拌机NJ-160型无锡市锡鼎建工仪器厂1台120合格自检2010-1-92010-12-942水泥标准稠度及凝结时间测定仪GB/1346-2001无锡市中科建材仪器有限公司1台70mm合格自检2010-1-82010-12-943雷氏夹测定仪LD-50无锡市中科建材仪器有限公司1台17.52.5mm合格自检2010-1-102010-12-10注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）试验设备情况登记设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注44全自动比表面积测定仪FBT-5型上海宜昌仪器纱筛厂1台-合格自检2010-1-92010-12-945沸煮箱FZ-31北京市永光明医疗仪器厂1个100合格自检2010-1-92010-12-846标准恒温恒湿养护箱YH-40B型北京市盛世通精密试验仪器厂1台湿度95%，温度201合格自检2010-1-92010-12-947ISO水泥胶砂振实台ZT-96型无锡市锡鼎建工仪器厂1台60次/60S1S合格自检2010-1-92010-12-748混凝土震动台HZJ-1北京路达兴业仪器有限公司1台250Kg合格自检2010-1-92010-12-949单卧轴强制式