一例重度颅脑损伤护理查房[医术材料]

1、重症医学科 护 理 查 房 2019-08韩晓芳 一例重度颅脑外伤 简要病史与护理诊断1 护理目标与护理措施2 颅脑损伤相关知识及治疗3 知识拓展4 CONTENTS 目 录 护理体会4 简要病史与护理诊断 Part1 4 患者简介 于2019-08-19 因“外伤后致意识不清1h”入院 由由120120送至我院，在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复送至我院，在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复 苏，同时予气管插管，简易球囊通气，抢救苏，同时予气管插管，简易球囊通气，抢救3 3分钟，心跳分钟，心跳 恢复，稳定后拟恢复，稳定后拟“重度颅脑损伤重度颅脑损伤”收入收入ICUICU。入科后，立入科后，立

2、即予呼吸机辅助呼吸，模式为即予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMVSIMV。患者昏迷，。患者昏迷，GCSGCS：3 3分。分。 双侧瞳孔等大等圆直径双侧瞳孔等大等圆直径2.0mm2.0mm，对光反射消失，目前有气，对光反射消失，目前有气 管插管，右锁骨下静脉置管，保留胃管，保留导尿，左下管插管，右锁骨下静脉置管，保留胃管，保留导尿，左下 肢持续肢持续VSDVSD引流，持续心电监护。引流，持续心电监护。 查体：T 36.1 P 110次/分 R 17次/分 BP 94/59mmHg CT示：重度颅脑损伤（脑肿胀、多发脑挫伤、蛛网膜下腔 出血、硬膜外、硬膜下血肿），颅骨多发粉碎性开放性骨 折，头皮广泛性

3、血肿；胸骨柄骨折伴前上纵膈血肿形成， 双侧第一肋骨骨折，两肺广泛性创伤性湿肺 患者王昌礼，男性50岁 患者，男，50岁，入院时间2019年08月19日。 01 因因“外伤后致意识不清外伤后致意识不清1h”1h”由由120120送至我院送至我院 02 在急诊时突发在急诊时突发心脏骤停心脏骤停，立即行心肺复苏，立即行心肺复苏， 同时予气管插管，简易球囊通气，抢救同时予气管插管，简易球囊通气，抢救3 3分钟，分钟， 心跳恢复心跳恢复 03 急诊拟急诊拟“重度颅脑损伤重度颅脑损伤”收入收入ICUICU，入科后，入科后， 立即予呼吸机辅助呼吸，模式为立即予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMVSIMV 04 术

4、前诊断：1.特重度颅脑损伤 2.胸部闭合伤 3.左胫骨骨折、创伤性骨筋膜室综 合征 4.左足挫裂伤 5.心肺复苏术后 病史汇报 2019-08-19 19：30 在局麻下行“左小腿骨筋膜室切开减张 +VSD负压敷料封闭引流术+左足伤口清创缝合术+左下肢 石膏外固定术+唇部皮肤挫裂伤清创缝合术。术毕安返病房， 予呼吸机辅助呼吸 05 2019-08-21 13:20在局麻下行“侧脑室颅内压监护探 头置入手术“术毕安返病房，予呼吸机辅助呼吸，持续 颅内压监测 06 转入诊断：1.特重度颅脑损伤 2.胸部闭合伤 3.左胫骨骨折、创伤性骨筋膜室综 合征 4.左足挫裂伤 5.心肺复苏术后 病史汇报 7

5、病史汇报 否认肝炎、结核、疟疾病 史，否认心脏病史，否认 糖尿病、脑血管疾病，精 神疾病史，否认手术、外 伤、输血史，否认食物、 药物过敏史，预防接种史 不详 父母体健，兄 弟姐妹体健， 否认相关疾病 史。无家族性 遗传病史。 既往史家族史 8 病史汇报 实验室检查：实验室检查： 项目项目RBC HGBWBCK+Na + D二聚体 8-198-194.894.89 15815823.123.13.313.31140.8140.82387323873 8-208-202.752.75898921.421.45.615.6114314382978297 8-218-212.432.43858516

6、.316.34.244.24168.0168.023122312 8-228-222.492.4978786.86.82.352.35187.6187.635773577 8-238-232.182.1869698.98.91.861.86189.9189.91443314433 9 病史汇报 影像学检查：影像学检查： 10 护理诊断 意识障碍意识障碍与脑组织严重受损有关与脑组织严重受损有关 气体交换受损 与中枢受损及外伤性湿肺有关与中枢受损及外伤性湿肺有关 清理呼吸道低效清理呼吸道低效与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关 组织灌注不足组织灌注不足与机体病变，失

7、血，使用脱水利尿有关与机体病变，失血，使用脱水利尿有关 有感染的危险与创伤以及侵入性操作有关与创伤以及侵入性操作有关 体温过高 与丘脑受损及感染有关与丘脑受损及感染有关 封闭引流不当封闭引流不当 与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关 导管滑脱的危险导管滑脱的危险 与置入各种高危导管有关与置入各种高危导管有关 11 护理诊断 营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量与禁食禁饮有关与禁食禁饮有关 有下肢深静脉血栓的危险有下肢深静脉血栓的危险 与下肢骨折、血管损伤有关与下肢骨折、血管损伤有关 有便秘的危险有便秘的危险 与长期卧床、肠蠕动减弱有关与长期卧床、肠蠕动减弱有

8、关 有肢体废用综合征的危险有肢体废用综合征的危险 与神志及疾病有关与神志及疾病有关 潜在并发症潜在并发症呼吸心跳骤停、窒息呼吸心跳骤停、窒息 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与外伤及长期卧床有关与外伤及长期卧床有关 护理目标与护理措施 Part2 13 护理目标 1 2 3 4 l 保持呼吸道通畅 l 维持有效呼吸 l 维持颅内压 l 减轻脑水肿 l 预防VAP、压疮、DVT的发生 l 维持机体需要量 l 维持水电解质平衡 14 护理措施 措施措施 1 1、严密观察患者神志，瞳孔大小，对光反射，及、严密观察患者神志，瞳孔大小，对光反射，及 生命体征变化，定时进行生命体征变化，定时进行GCSGCS

9、评分，判断昏迷程度。评分，判断昏迷程度。 2 2、密切观测颅内压，遵医嘱、密切观测颅内压，遵医嘱按需按需使用脱水剂，并使用脱水剂，并 且观察用药后的反应。且观察用药后的反应。 3 3、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位的皮、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位的皮 肤情况。肤情况。 1、意识障碍 与脑组织严重受损有关与脑组织严重受损有关 15 护理措施 2 2、气体交换受损、气体交换受损 与中枢受损及外伤性湿肺有关与中枢受损及外伤性湿肺有关 1 1、观察、观察动脉血气动脉血气的改变。的改变。 2 2、观察呼吸音、呼吸频率、节律。、观察呼吸音、呼吸频率、节律。 3 3、保持呼吸道通畅，促进痰液

10、排出。、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。 4 4、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。 5 5、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。 6 6、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。 3 3、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效 与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关 1 1、观察动脉血气的改变。、观察动脉血气的改变。 2 2、观察呼吸音、呼吸频率、节律。、观察呼吸音、呼吸频率、节律。 3 3、保持呼吸道通畅，促

11、进痰液排出。、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。 4 4、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。 5 5、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。 6 6、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。 16 护理措施 4 4、组织灌注不足、组织灌注不足 与机体病变，失血，使用脱水利尿有关与机体病变，失血，使用脱水利尿有关 1 1、及时补充血容量，及时，快速，足量，在连续监测、及时补充血容量，及时，快速，足量，在连续监测血压、血压、CVPCVP、尿量

12、、尿量等出入量。等出入量。 2 2、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化。、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化。 3 3、必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，密切监测生命体征的变化，严防、必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，密切监测生命体征的变化，严防 药业外渗。药业外渗。 4 4、积极处理原发病。、积极处理原发病。 5 5、体温过高、体温过高 与丘脑受损及感染有关与丘脑受损及感染有关 1 1、定时测量体温，每四小时监测一次体温，密切观察其变化。、定时测量体温，每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 2 2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。、遵医嘱合理使用抗生素，

13、预防控制感染。 3 3、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护，并注意防止出现并发症。、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护，并注意防止出现并发症。 4 4、注意调节室内温度，及时做好皮肤护理。、注意调节室内温度，及时做好皮肤护理。 17 护理措施 6 6、有感染的危险有感染的危险 与创伤以及侵入性操作有关与创伤以及侵入性操作有关 1 1、严格执行、严格执行无菌无菌技术操作。技术操作。 2 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防感染的发生。、按医嘱合理应用抗生素，及时预防感染的发生。 3 3、避免误吸，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。、避免误吸，及时清除呼吸

14、道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 4 4、按常规加强各种管道的护理。、按常规加强各种管道的护理。 7 7、封闭引流不当、封闭引流不当 与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关 1 1、观察冲洗的情况，准确记录冲洗的量和性质。负压瓶低于创面，有利于引流，引、观察冲洗的情况，准确记录冲洗的量和性质。负压瓶低于创面，有利于引流，引 流量占引流瓶流量占引流瓶2/32/3满时应更换引流瓶。满时应更换引流瓶。 2 2、保持冲洗通畅，尽量不要牵拉，压迫，折叠冲洗管。、保持冲洗通畅，尽量不要牵拉，压迫，折叠冲洗管。 3 3、在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到、在更换引

15、流瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSDVSD敷料内，先夹住引流管，关敷料内，先夹住引流管，关 闭负压源，然后更换，等负压达到设定负压时再打开止血钳。闭负压源，然后更换，等负压达到设定负压时再打开止血钳。 18 1 1、遵医嘱尽快给予鼻饲流质饮食，并、遵医嘱尽快给予鼻饲流质饮食，并 逐渐过渡到高蛋白饮食。逐渐过渡到高蛋白饮食。 2 2、保证胃肠道营养的热卡供给。、保证胃肠道营养的热卡供给。 3 3、保持输液及静脉营养的通畅，遵、保持输液及静脉营养的通畅，遵 医嘱每日输入能全力和医嘱每日输入能全力和20g20g白蛋白等。白蛋白等。 护理措施 8 8、导管滑脱的危险、导管滑脱的危险9 9、营养失调

16、、营养失调 1 1、牢固固定各种导管，使导管各种衔、牢固固定各种导管，使导管各种衔 接紧密。接紧密。 2 2、每天早班更换固定胶布，并做好固、每天早班更换固定胶布，并做好固 定部位的皮肤护理，保持皮肤清洁，定部位的皮肤护理，保持皮肤清洁， 易于固定。易于固定。 3 3、定时巡视，观察导管衔接处部位有、定时巡视，观察导管衔接处部位有 无松动，固定胶布有无起卷，如有及无松动，固定胶布有无起卷，如有及 时更换胶布重新固定。时更换胶布重新固定。 4 4、翻身或搬动病人前先妥善固定好各、翻身或搬动病人前先妥善固定好各 导管，以防牵拉时使导管脱出，护理导管，以防牵拉时使导管脱出，护理 导管时，动作轻柔，以

17、防用力将其脱导管时，动作轻柔，以防用力将其脱 出，适当时使用约束带。出，适当时使用约束带。 19 护理措施 1010、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损- -创伤处已清创并使用创伤处已清创并使用VSDVSD引流引流 1 1、持续使用气垫床。、持续使用气垫床。 2 2、病情允许下使用翻身枕。、病情允许下使用翻身枕。 3 3、保持床单元清洁干燥，避免床单打折或潮湿。、保持床单元清洁干燥，避免床单打折或潮湿。 4 4、在皮肤易受压的部位及突出部位使用减压敷料、在皮肤易受压的部位及突出部位使用减压敷料 贴。贴。 5 5、病情允许下加强机体营养，促进组织修复，提、病情允许下加强机体营养，促进组织修复，提 高

18、皮肤抵抗力。高皮肤抵抗力。 1111、有下肢静脉血栓的危险、有下肢静脉血栓的危险 1 1、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘 肥厚的食物，以免增加血液黏度，加重病情。肥厚的食物，以免增加血液黏度，加重病情。 2 2、可根据医嘱用低分子肝素钙。、可根据医嘱用低分子肝素钙。 3 3、穿刺宜选上肢，避免下肢穿刺及运动。、穿刺宜选上肢，避免下肢穿刺及运动。 4 4、注意观察双下肢颜色、温度、肿胀、活动、注意观察双下肢颜色、温度、肿胀、活动 颅脑损伤相关知识及治疗 Part3 21 颅脑损伤相关知识 是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤 害。最常见的原因是

19、车祸，占50%左右。 其次为跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、 火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤 和挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右， 男性为女性的2倍。 颅脑损伤 22 颅脑损伤相关知识 23 颅脑损伤相关知识 颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起 脑疝危及生命。脑疝危及生命。 颅脑损伤颅脑损伤 头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 线形骨折线形骨折 颅底骨折颅底骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头

20、皮撕脱伤头皮撕脱伤 脑震荡脑震荡 颅内挫裂伤颅内挫裂伤 颅内血肿颅内血肿 24 颅脑损伤分类 颅骨骨折是指头颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折是指头颅受暴力作用所致颅骨结构改变。 按骨折部位分为 颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折 闭合性骨折 25 颅脑损伤相关知识 颅底骨折：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性 骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可 分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折 骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及

21、的脑神经 颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征） 嗅神经、视神经嗅神经、视神经 颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征） 面神经、听神经面神经、听神经 颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见 26 颅脑损伤相关知识 颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折 27 颅脑损伤相关知识 四禁四禁 三不三不 二二 要要 一抗一抗 禁止作耳道禁止作耳道 填塞填塞 禁止冲洗禁止冲洗 禁止滴入药禁止滴入药 液液 禁止做腰穿禁止做腰穿 不擤鼻涕不擤鼻涕 不打喷嚏不打喷嚏 不剧烈咳不剧烈咳 嗽嗽 取

22、仰卧位取仰卧位 头下垫干头下垫干 净布巾净布巾 抗生素治抗生素治 疗疗 28 颅脑损伤的诊断 1 1、 Glasgow Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 颅脑创伤的颅脑创伤的 分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分 （Glasgow-GCSGlasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外伤的昏迷评分）。所有颅脑外伤的 病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病人在处理的时候，都要参考此评分，并在 病例上有详细的记录。此评分具体内容分三病例上有详细的记录。此评分具体内容分三 个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动 反应。这三部分相对

23、应的分值加起来就是病反应。这三部分相对应的分值加起来就是病 人的昏迷评分，评分最低是人的昏迷评分，评分最低是3 3分，最高是分，最高是1515分。分。 分数越高，说明病人的相对病情越轻。分数越高，说明病人的相对病情越轻。 29 颅脑损伤的诊断 2 2、行行CTCT辅助检查辅助检查 颅脑损伤的颅脑损伤的CTCT分型：分型： 型：型：CTCT正常正常 型：脑池存在，中线移位型：脑池存在，中线移位0505mmmm，血肿血肿2525mlml， 颅内可有异物、骨碎片。颅内可有异物、骨碎片。 型：脑池受压或消失，其余征象同型：脑池受压或消失，其余征象同型。型。 型：脑池消失，中线移位型：脑池消失，中线移位

24、 mmmm。 脑池消失脑池消失, ,中线移位超过中线移位超过5 5mm,mm,提示病情严重。提示病情严重。 螺旋螺旋CTCT扫描在颅脑损伤疾病诊断中具有重要的应用价值，扫描在颅脑损伤疾病诊断中具有重要的应用价值， 对于疑似颅脑损伤的患者及时到医院进行对于疑似颅脑损伤的患者及时到医院进行CTCT诊断以及复诊断以及复 查，这对于颅脑损伤的治疗具有极其重要的作用查，这对于颅脑损伤的治疗具有极其重要的作用1 1朱晓彤 螺旋CT扫描在颅脑损伤疾病诊断中的应用价值 . 心理月刊, 2019 ,14 (5) :187-187 30 治疗要点 一般治疗： 卧床、吸氧、监测生命体征 专科治疗： 止血，脱水降颅压

25、，护脑，营养脑神经，抗炎防治感染，消肿止 痛，维持水电解质平衡等 冬眠疗法： 采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态，以达到降 低脑组织新陈代谢，提高脑组织对于缺氧耐受力，保护受伤脑组 织。冬眠疗法能缓解颅内压升高,减轻继发性脑损伤,改善STBI患 者的预后 2 2冯金周,曾俊,江华,等.亚低温对重型颅脑损伤患者静息能量消耗影响的随机对照研究J.中华神经外科杂志,2015,(2). 知识拓展 Part4 32 颅内压监测研究进展 颅内压监测 颅内压（ICP）监测是神经监护的重要内容， 对适合指征的急诊患者，植入颅内压探头， 可以尽快的评估患者颅内情况，以指导下 一步治疗，这对患者的临床

26、预后起着积极 作用。 3 基于脑室外引流的ICP监测被认为是金 标准，不仅因为它测压的准确性，还 因为它通过引流脑脊液来达到降低颅 内压的治疗目的。 3梁强,邵淑琦,段磊.颅内压监测研究进展J.中国神经精神疾病杂志,2019(04):242-245. 33 颅内压监测研究进展 l 长期以来，对ICP升高的治疗一直被认为会影响患者的预后。ICP监测系统仍有改进 的空间，它可提供更多的可操作信息，以指导临床及时干预，改善预后。近期美国 匹兹堡大学医学中心在Critical Care Medicine上提出了一种新的重型颅脑创伤 的分型方法，即颅内压轨迹，引起了国内外的广泛关注。这种分型方法确定了6组轨 迹模型的初始颅内压、演变和大于20mmHg峰值的数量及比例，阐明了各分型的临 床意义，为颅内压监测的深入研究，提供了崭新的方向，前景广阔。 3梁强,邵淑琦,段磊.颅内压监测研究进展J.中国神经精神疾病杂志,2019(04):242-245. 34 负压封闭引流（VSD） VSD VSD技术在骨科应用广泛，其适应证包括 伴有皮肤缺损的各类创伤，如肢体脱套伤、 撕脱伤，伴有软组织缺损开放性骨折，骨 髓炎或急慢性创面感染，难愈性创