新生儿窒息复苏与复苏技术

1、 第一部分：新生儿窒息 第二部分：窒息的复苏 第三部分：常用的复苏技术 第四部分：预后判断和预防 第五部分：国际上复苏方法的研究动向 发生率：活产婴儿的5%10%，有的高达 20%。我市2004年2%。2005年 1.6%。 病死率：3%15.3%。 新生儿死亡构成比：30%。 新生儿死亡和儿童伤残的重要原因。 新生儿窒息（asphyxia of newborn)： 指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制而导致低 氧血症和混合性酸中毒。 国外专著近年也将其定义为无论何种原因， 凡导致初生新生儿同时存在低氧血症、高 碳酸血症、和代谢性酸中毒者即为新生儿 窒息。 凡是造成缺氧的因素均可引起窒息，包 括下列五

2、个方面： 1.母体因素 2.胎盘因素 3.脐带因素 4.胎儿因素 5.分娩因素 孕母全身性疾病：孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病， 严重贫血，急性传染病等。 妊娠并发症：妊娠并发症：妊高症。 不良习惯不良习惯：吸毒，吸烟或被动吸烟，酗酒 等。 孕母年龄孕母年龄：大于35岁或小于16岁。 多胎妊娠多胎妊娠：双胎及双胎以上。 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不足 受压、打结、饶颈、过短或牵拉等。 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿。 各种畸形：后鼻孔闭锁、吼蹼、肺膨胀不 全、先天性心脏病等。 呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入。 宫内感染致神经系统受损等。 头盆不称、宫缩乏力、臀位。头盆不称、宫缩乏力、臀位。 产程

3、：产程：延长（第一产程24小时，第二产 程2小时）或急产。 手术因素手术因素：高位产钳、臀位抽出术、胎头 吸引不顺利等。 药物因素药物因素：产程中使用麻醉剂、镇痛剂 （娩出1小时内静注、2小时内肌注）和催 产药物使用不当。 1. 胎盘气体交换障碍 2. 胎盘的母体侧血流灌注不足 3. 母体血流充氧不足 4. 儿体携氧能力不足 5. 脐带血流受阻 6. 出生时由胎儿呼吸循环转变为新生儿呼吸 循环受阻 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不足 胎盘血管异常 母亲严重低血压 母亲产前大出血 母亲妊高征 母亲高血压 母亲宫缩异常 母亲使用催产素 母亲心肺疾患 母亲哮喘 母亲严重贫血 胎儿贫血 胎儿失血 胎儿水

4、肿 胎儿严重心动过缓 脐带脱垂 脐带绕颈 脐带扭结 脐带过长 脐带过短 脐带受压 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变特征: （1）肺液从肺中清除。 （2）表面活性物质分泌。 （3）肺泡功能残气量建立。 （4）肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导 致动脉导管和卵园孔功能性关闭。 （1）肺泡不能扩张。 （2）肺液不能从肺中清除。 （3）缺氧、酸中毒引起表面活性物质分泌减 少、活性降低。 （4）缺氧、酸中毒引起肺循环阻力增加，导 致动脉导管和卵园孔重新开放，持续肺动 脉高压。 （5）进一步造成组织缺氧、缺血、酸中毒， 导致不可逆器官损害。 1. 呼吸改变 2. 各器官缺血缺氧改变 3. 血液生化和代谢改

5、变 动物实验： 喘息初次呼吸暂停喘息终末呼吸暂停 （原发性呼吸暂停） （ 继发性呼吸暂停） 6 4 2 0 初始呼吸暂停 最后 喘气 终末性呼 吸停止 开始喘气 规则呼吸 窒息复苏 喘气 次/分 05 10 1520 窒息的时间（分） （1）. 胎儿或新生儿窒息缺氧时，初期 12分钟有呼吸深快，如不及时纠正旋即 转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此为 原发性呼吸暂停。 （2）.此期血压升高、血管轻微收缩、肌 张力存在，但有紫绀。 （3）.给予适当的刺激或及时给氧能恢复 呼吸。 （1）.如缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，最 终出现一次深度喘息，进入继发性呼吸暂停。 （2）.此期心率继续减慢，血压开始

6、下降，肌张 力消失，苍白、呼吸运动减弱直至消失。 （3）.如无外界帮助，则呼吸无法恢复而死亡。 （4）.从最后一次喘息后开始，每耽搁1分钟，从 复苏到恢复第一次呼吸的时间将是其2倍，恢复 节律呼吸的时间将是其4倍。 原发性呼吸暂停期原发性呼吸暂停期： （1）.由于低氧血症和酸中毒引起体内血液重 新分布(interorgan shant)。 （2）.各器官间血液分流，肠、肺、肾、肌肉 和皮肤等处的血管收缩血流量减少。 （3）.保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的 供血。 （4）心率增快、血压增高。 （1）.无氧代谢使酸性产物极度增加，导致 重度代谢性酸中毒。 （2）.体内储存的糖原耗尽。 （3）.

7、血流代偿机制丧失。 （4）.心功能受损，心率和动脉压下降。 （5）.生命器官供血减少，脑损伤发生。 （6）.身体其他器官进一步受损。 血气血气： PaCO2升高 pH和PaO2降低 血糖血糖： 原发性呼吸暂停期：原发性呼吸暂停期：儿茶酚胺及胰高血糖 素释放增加，血糖正常或升高； 继发性呼吸暂停期：继发性呼吸暂停期：体内储存糖原耗尽， 血糖减低。 原发性呼吸暂停期：原发性呼吸暂停期：血游离脂肪酸增加， 促进钙离子与蛋白结合导致低钙血症。 继发性呼吸暂停期：继发性呼吸暂停期：Ca离子内流导致低钙 血症。 血钠血钠：酸中毒能引起左心房心钠素分泌增 加，造成低钠血症。 胆红素胆红素：酸中毒可抑制胆红素

8、与蛋白结合， 降低肝内酶的活力而致高胆红素血症。 1. 胎儿缺氧（宫内窒息或胎儿宫内窘迫） 2. Apgar 评分 3. 并发症（各器官受损表现） 早期有胎动增加，胎心率增快160次/分。 晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不 规则，羊水被污染。 Apgar 评分的意义 Apgar 评分的观察指标 Apgar评分的实施者 窒息的分度 国际上公认的一种临床评价刚出生婴儿窒 息程度最简便实用的方法。(1953年美国) 评分越高表示窒息程度越轻。 生后1分钟评分可区别窒息程度。 5分钟评分有助预后判断；5分钟时仍未恢 复，每隔5分钟评一次，对判断预后更有帮 助。 指导复苏者采用相应的复苏措施。 五项

9、指标：皮肤颜色 呼吸 心率 肌张力 对刺激的反应 失分顺序： 肤色 呼吸 肌张力 反应 心率 恢复顺序： 心率 肤色 呼吸 反应 肌张力 体征 出生后1分钟评分 出生后评分 0125分钟 10分钟 皮肤颜色青紫或 苍白 身体红，四 肢青紫 全身红 心率（次/分）无100 弹足底或插 鼻管反应 无反应有些动作如 皱眉 哭，喷嚏 肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动 呼吸无慢，不规则正常，哭 声响 非接生者：麻醉科医生或新生儿科医生 按Apgar评分分三级： 正常新生儿：810分 轻度窒息：47分 重度窒息：03分 5分钟5分 心血管系统心血管系统： 轻症时有传导系统和心肌受损。 严重者出现心源性休克和心

10、衰。 呼吸系统呼吸系统： 易发生胎粪和羊水吸入综合征。 肺出血。 持续肺动脉高压。 低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。 急性肾功能衰竭：尿少、尿蛋白、血尿素氮 及肌酐增高。 肾静脉栓塞：肉眼血尿。 中枢神经系统中枢神经系统： HIE、颅内出血等。 代谢方面代谢方面： 低血糖、低钠血症、低钙血症。 胃肠道胃肠道： 应急性溃疡、NEC等。 血气分析 血糖、电解质 肾功能、肝功能 心肌酶谱、心肌肌钙蛋白 头颅B超、头颅CT、MRI 脑电图 产前高危因素 产时电子胎心监护(EFM) 产后Apgar评分 血气分析 高新技术诊断手段的研究：胎儿血氧饱和度监测、 胎心率神经网络电脑分析、磁共振光谱仪(MR

11、S)、 近红外光谱仪(NIRS)、正电子发射断 层显影术 (PET)、单光子发射电脑断层显影术(SPECT)、脑 电图、诱发电位等 1. ABCDE复苏方案 2. 复苏程序 3. 复苏中的注意点 4. 复苏后监护与转运 5. 复苏的新观念 A（air way)：清理呼吸道，保持呼吸道通畅。 B (breathing)：建立呼吸、增加通气。 C (circulation)：维持正常循环，保证足够心 博量。 D (drug)：药物治疗。 E (evaluation，environment)：评价，环境温 度。 （1）.最初复苏步骤 （2）.通气复苏步骤 复苏程序图复苏程序图 初步复苏 （1.置保暖

12、处 2.揩干全身 3.摆好体位 4.吸净粘液 5.触觉刺激） 观察 评价心率评价肤色 给80-100%氧，观察 评价呼吸 面罩加压给氧 15-30” 给钠洛酮评价心率再次给药 观察自主呼吸 评价心率 必要时每5分钟重复一次 心率100停止给药 继续面罩加压给氧 气管插管 加压给氧 加按压 心脏30” 给扩容剂 肾上腺素 碳酸氢钠 用多巴胺 红润或手足发绀 自主呼吸 有 无 100 100 紫绀 无药物抑制 有药物抑制 再有呼吸抑制 60100 有增块无增块 60 100 80 无好转有出血低 血容量 有代 酸给 心率仍 100 有持续 休克 气管插管加压给氧， 同时按压心脏30” 大约耗时出生

13、后快速评估 常规护理 保暖 清理呼吸道 檫干 是 否 评估呼吸、心率和肤色 保持体温 摆正体位：清洁气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 正压给氧（必要时） 羊水清? 有呼吸或哭声? 肌张力好? 肤色红润? 足月妊娠? 密切观察 呼吸正常 心率100且肤色粉红 呼吸暂停 或心率100 进行正压人工呼吸*持续监护 人工呼吸 心率100肤色粉红 心率60心率60 进行正压人工呼吸* 做胸外按压 使用肾上腺素* 重新检查以下步骤的有效性 人工呼吸 胸外按压 气管插管 注入肾上腺素 考虑是否可能有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒 心率60或持续紫 绀或人工呼吸无效 考虑: 气道畸形

14、肺部问题，如气胸、膈疝 先天性心脏病 30s (A) 心率60 心率60 （B） （C） 30s30s （D） 新生儿复苏流程图 大约耗时出生时快速评估 羊水清？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 肤色红润？ 足月妊娠？ 常规护理常规护理 保暖 清理呼吸道 檫干 保持体温 摆正体位：清理气道*（必要时） 檫干全身，给予刺激，重新摆正体位 常压给氧（必要时） 评估呼吸、心率和肤色 呼吸正常 心率100且肤色粉红 密切观察密切观察 是 否 (A) 30s 大约耗时 评估呼吸、心率和肤色 呼吸暂停 或心率100 密切观察密切观察 呼吸正常 心率100且肤色粉红 进行正压人工呼吸*持续监护持续监护 人工呼吸

15、 心率100且肤色粉红 心率60心率60 进行正压人工呼吸* 做胸外按压 (B) 30S 进行人工正压呼吸* 做胸外按压 大约耗时 使用肾上腺素 重新检查以下步骤的有效性 人工呼吸 胸外按压 气管插管 注入肾上腺素 考虑是否可能有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒 考虑： 气道畸形 肺部问题： 如气胸、膈疝 先天性心脏病 30s (D) (C) 胎头娩出后不应急于娩肩，应立即挤净或 吸净口、咽、鼻内的粘液。 保暖：擦干皮肤，置于远红外暖床。 吸引时间每次不宜超过510秒。 羊水胎粪污染，双手应紧箍新生儿胸部， 在喉镜直视下吸净咽、喉、声门及气管。 初步复苏的时间不能20秒。 复苏者要熟练掌握

16、复苏技术。 监护： 生命体征：体温、呼吸、心率、血压。 尿量、肤色、神经系统症状、大小便异常、感染 和喂养等。 机体内环境：酸碱、水、电解质平衡。 转运：转运： 并发症严重需转运到NICU治疗。 转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的 治疗。 一.常用复苏器械 二.复苏技术 三.常用复苏药物及使用 远红外暖床 吸引器 吸痰管 面罩 复苏囊 气管插管 喉镜 气源 1. 吸引 2. 复苏囊-面罩正压通气 3. 胸外心脏按压 4. 气管插管术 吸净口、鼻、咽的粘 液及污染的胎粪样羊 水。 吸引时间10秒。 低压吸引，压力 150180cmH2O。 方法： 一次性吸痰管吸引 吸引器吸引 吸引球 (

17、1).应用指征 (2).器械及物品 (3).步骤 (4).注意点 (5).停止指征 (6).禁忌症 新生儿窒息与复苏 呼吸心跳骤停复苏 严重的呼吸衰竭 新生儿频发性呼吸暂停 新生儿肺炎分泌物阻塞气道 新生儿呛奶误吸 新生儿上呼吸机的过程中 复苏气囊 面罩 气源 吸引器 吸引管 氧气入口 病人接口 气体出口 减压阀 气囊 储气袋 摆好体位 清理呼吸道 面罩罩住口鼻 左手固定面罩，右手挤压气囊。 通气频率3040次/分，吸呼比1：1.5。 临床见胸廓呈浅呼吸状态。 呼吸道通畅(体位、吸引) 面罩位置正确且密闭 压力 通气2分钟以上置胃管 心率100次/分 出现自主呼吸 且皮肤转红者 疑诊先天性膈疝

18、者 (1).指征 (2).作用 (3).方法 (4).停止指征 (5).并发症 (6).注意点 心率60次/分。 面罩正压通气1530秒后，心率6080次/分 无增快趋势。 压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔压力 促进身体重要脏器的血液循环 部位：胸骨下1/3交界处。 深度：1.52cm(1/3深度)。 频率：90次/分。 手法：拇指手掌法 两手指法 与人工呼吸之间的节拍：3:1 心率60次/分 30秒配合默契的胸外按压和人工呼吸后,应 留出足够时间测定心率。 测定心率的方法： 脐根部能感觉到脉搏，不需停止人工呼 吸。 脐根部不能感觉到脉搏，则需停止人工 呼吸及胸外按压，用听诊器测定心率。 肋骨骨折

19、 脏器损害 下压时间稍短于放松时间。 拇指或指尖在按压和放松的过程中，应始 终不离开胸骨压迫区。 两次压迫之间，拇指或其它手指不得离开 胸部。 效果：可见面色转红，出现自主呼吸。 (1).目的 (2).新生儿气管插管应用解剖特点 (3).气管插管适应症 (4).气管插管禁忌症 (5).气管插管必须器械及物品 (6).气管插管途径 (7).气管插管步骤 (8).气管插管的并发症及处理 建立人工呼吸 解除通气障碍 喉头的位置 会厌与口舌 环状软骨 粘膜 新生儿喉头平颈23椎体， 随年龄增长下降，5岁时第5椎体水平，13 岁达成人第颈6椎体水平。 舌体胖大，舌骨紧贴甲状软骨， 会厌常被舌根组织压向咽

20、腔，使会咽呈45 度角向前下倾斜。 新生儿会厌较宽大、僵硬且呈U或V字形， 成人的会厌扁而有弹性。 因此，用喉镜显露新生儿的声门较成人困 难。 新生儿的环状软骨窄细。 呈前高后倾斜位。 是上呼吸道的最狭窄处，即环状软骨的内 径小于声门裂。 喉腔呈漏斗形。 成人上呼吸道最狭窄处位于声门。 因此气管导管能顺利通过声门，但可能在 环状软骨处受阻。 新生儿声门下粘膜与基底组织呈疏松连接。 血管和皮下组织丰富。 因此新生儿气管插管易致声门及声门下水 肿。 产房或手术室进行新生儿窒息复苏* 急救室或新生儿重症监护室（NICU） A.重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者。 B.羊水胎粪污染需吸净胎粪者。 C

21、.应用气囊面罩复苏效果不好。 D.需气管内给药者。 E.胸外按压需要* F.拟诊膈疝者。 A.心跳呼吸骤停行心肺复苏时。 B.多种原因所致的呼吸衰竭需要机械通气。 C.需气管内给药者，如PS替代治疗等。 D.上呼吸道梗塞包括胎粪、痰液、喉痉挛或 奶汁吸入的紧急抢救。 E.气管内吸引分泌物作微生物监测。 F.新生儿外科手术期间及手术后辅助或控制 呼吸。 绝对禁忌征： 急性喉炎、喉水肿； 鼻插管时的禁忌征有鼻咽部纤 维血管瘤、 鼻息肉及反复鼻。 相对禁忌征： 咽后碧脓肿、扁桃体周围脓肿及喉头粘膜 下血肿。 喉镜、镜片、电池及电珠 手控皮囊、面罩 气管导管 气管插管钳 低压吸引器 一次性吸痰器、吸引

22、管 听诊器 剪刀、棉签、胶布、牙垫等 新生儿 体重（g） 妊娠周 数(W) 气管插管喉 镜 片 号 管端- 口唇距 离(cm) 吸痰 管号 (Fr) 内径 (mm) 外径 (Fr) 总长 (cm) 1000282.51210076 1000 2000 28343.01411076 2000 3000 34383.516121898 3000384.01813191010 经口气管插管法 经鼻气管插管法 优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏 和不适于经鼻插管或经鼻插管失败的患儿。 缺点：导管活动度大，不易固定，对喉、 气管的压迫和摩擦较大，影响吞咽，口腔 分泌物多，影响口腔护理。 优点：导管弯度

23、较大，活动度小，容易固 定，不易扭曲，对喉、气管的压迫和摩擦 较小，不影响吞咽，口腔分泌物少，不影 响口腔护理。 缺点：操作相对复杂、技术要求高，操作 时间长，操作不当易致鼻及咽后壁损伤。 清理气道分泌物 摆好体位 检查喉镜及气管内导管 暴露声门（关键） 插入导管 判断导管位置 固定导管 确定导管前端位置 记录导管内径及插入长度 会厌软骨谷 声门 会厌 喉镜 舌 道 食道 20秒秒 （1）呼吸运动、呼吸音：二侧对称 （2）临床症状好转 （3）X线检查：T2T3位置 原因并发症 处理 插管操作时间过长缺氧 缺氧侯镜刺激迷走神经 ； 镜片、导管、吸痰管刺激 心跳减慢、呼吸暂停 导管进入一侧主支气管

24、引 起的过度通气 气胸 操作粗暴舌、牙龈、咽、声门、 声带及食道损伤 导管金属心超过导管尖端食道、或气道穿孔 病原体通过器械或手进入感染 新生儿窒息复苏用药 新生儿窒息复苏后的用药(包括出产房以后) 药物浓度预备量剂量途径和速度备注 肾上 腺素 1:10000 1ml0.10.3ml /kg/次 IV或IT(气管 内快给) IT时加NS 1:1稀释 碳酸 氢钠 5%10ml23ml/kgIV慢5分 钟 有效换气后 用,可加等 量5%GS或 DW 扩容 剂 NS(推 荐使用) 40ml10ml/kgIV5 10分钟 纳洛酮(适用于麻醉剂导致的呼吸抑制)0.1mg/kg IM、IV或IT快给，可重

25、复12次，间隔1/21小 时。 多巴胺(用于低血压)：2 20ug/kg/min，持续Vgtt 严格控制滴速，观察心率及血压。 苯巴比妥(用于惊厥)：20mg/kg，缓慢静脉推注20 分钟(1mg/kg/min)，可导致呼吸抑制。 10%GS (用于低血糖) ：2ml/kg (200mg/kg)持续 静脉注射12分钟,随即持续Vgtt。 预后的评估依据下列几个方面： Apgar评分 神经系统症状 器械检查 Apgar评分持续低下，预后不良。 国内国内： 5分钟Apgar评分7分者，其病死率和并发 症显著高于Apgar评分7分者。 15分钟Apgar评分仍不正常者，死亡率 41.7% 。 30分

26、钟Apgar评分仍不正常者，死亡率50%。 60分钟Apgar评分仍不正常者，死亡率 100%。 国外国外： 20分钟Apgar评分仍为0-3分，死亡率高达 60%， 幸存者脑瘫近60%， 30分钟仍未建立自主呼吸的存活者全部发 生脑瘫。 抽搐2天后仍难以控制，出生2周后神 经系统异常症候群仍持续者预后不良。 器械检查有下列情况常有预后不良： （1）. B超超：颅内出血，脑细胞水肿。 （2）.CT：颅内出血，脑细胞水肿、广泛低 密度阴影。 （3）MRI：大脑表面1-2cm以下Pcr/Pi比值 下降。 （4）脑电图）脑电图：不正常超过一周。 依据较好较差 出生后1分钟评分4-7分0-3分 出生后

27、5分钟评分6分6分 吸入物质羊水粘液胎粪羊水 自主呼吸出现早,20分钟20分钟 抽搐无或2天内消失2天后还没消失 神经症状 （神态、肌张力、拥抱反射等） 很快恢复正常1周或尚未正常 吃奶、吸吮、吞咽1周内正常喂养1周后尚不能正 常喂养 脏器损害轻、少重、多 美国妇产科学会（ACOG）和美国儿科学 会（AAP）联合重申： 1. 脐动脉血气显示严重的代谢性或混合性酸 中毒（PH7.0）。 2. Apgar评分03分持续5分钟以上。 3. 生后短时间内出现中枢神经系统症状，包 括惊厥、肌张力低下、昏迷。 4. 生后短时间内出现多系统功能障碍（心血 管、胃肠、肺、血液或肾脏） 4条缺一不可 1.加强围产期保健，发现高危妊娠及时处理。 2.加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧。 3.推广ABCDE复苏技术，培训产、儿科医 护人员。 4.各级医院产房内须配备复苏设备。 5.每个分娩都应有掌握复苏技术的人在场。 伦理道德准则 不复苏指征 停止复苏的指征 新生儿复苏的道德准则应无异于儿童或成 人。 延时、分级或局部复苏或支持都无益处。