病历书写规范(版)[医术材料]

1、河北省河北省 病历书写规范病历书写规范 (2013版版) 保定市中西医结合医院保定市中西医结合医院 戎惠欣戎惠欣 1医疗医药 病历的概念病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过病历是医务人员记录疾病的诊疗过 程的文件，并客观地、完整地、连续不程的文件，并客观地、完整地、连续不 断地记录了病人的病情变化及诊疗经过断地记录了病人的病情变化及诊疗经过 与结果。因此病历书写是伴随着疾病的与结果。因此病历书写是伴随着疾病的 诊断与治疗过程而形成的，也是医学科诊断与治疗过程而形成的，也是医学科 学的档案。我国古代的医案、脉案就是学的档案。我国古代的医案、脉案就是 初始的病历，是现代病历的雏形。初始的病历

2、，是现代病历的雏形。 2医疗医药 现代病历分为二大类：现代病历分为二大类： 1.1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式；纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 2. 无纸病历，即电子病历无纸病历，即电子病历 ( (computer patient record, computer patient record, CPR) CPR)，我国正在试点。该病历是我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。律保护问题有待解决。 3医疗医药 病历的功能病历的功能 1. 1. 诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录 2. 2. 医学科研与教育的基

3、础资料医学科研与教育的基础资料 3. 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 5. 支付凭证支付凭证 4. 4. 法律的可靠证据法律的可靠证据 4医疗医药 病历的功能扩展病历的功能扩展 1 1、刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据 2 2、商业保险理赔的根据、商业保险理赔的根据 3 3、医保付费凭据医保付费凭据 4 4、医疗鉴定依据医疗鉴定依据 5 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重 要证据要证据 5医疗医药 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第四章

4、住院病历书写内容及要求 第五章 打印病历内容及要求 第六章 病历内容及排列顺序 第七章 其他 6医疗医药 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、检验、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、 及时、完整和规范的原则。 7医疗医药 第四条 病历书写中几项记录格式要求： （一）日期记录格式： 应统一采用公历制，按“年、月、 日”顺序并使用阿拉伯数字

5、书写，例如 “2010-2-8”或“2010年2月8日”。 （二）时间书写格式 采用24小时计时制，记录到分。如 “上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点 10分记为“20：10”。 8医疗医药 （三）度量衡单位记录格式： 统一采用法定计量单位，书 写时一律采用国际符号。如血压 使用“mmHg”长度使用“m”, 厘米（cm），毫米（mm），不 能写“公尺、公分、公厘”等； 容量应写“毫升（ml）、升（L ）”，不能写“公升、立升”等 。 9医疗医药 （四）疾病分类编码和手术操作编码 疾病分类编码统一按照国际疾病分 类ICD-10；手术、操作分类按ICD- 9-CM-3。 （五）抢救记录补记

6、格式 要按照补记时间书写，但抢救 记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。 10医疗医药 第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写 应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复 写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水 圆珠笔书写。 11医疗医药 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。 上级医务人

7、员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。 12医疗医药 （一）书写病历本人在书写过程中出现的 错误应即刻修改，举例如下： 患者皮肤轻度（李峰2012年5月20日 10:00）无黄染，. (二)手写及计算机打印病历中，上级医 务人员审查修改下级医务人员病历的要 求：每页不超过三处修改，每处修改字 数不超过20字，如果修改内容过多，影 响病历整洁或空白处不足以清晰书写修 改内容时，应重新书写本页病历。 13

8、医疗医药 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部电子病历基本规范(试行) 中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改 14医疗医药 (四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历

9、中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。 15医疗医药 第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。 进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。 16医疗医药 实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如病程记录等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。 乡镇医疗机构的病历书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。 上级医师应及时对与自己有关的 记录进行审阅、修改并签名确认

10、。 17医疗医药 第九条 患者知情同意是患者对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字; 18医疗医药 患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字;为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有

11、关情况告知患者监护 人，由患者监护人签署同意书，并及时 记录;患者无监护人或者监护人无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。 19医疗医药 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接 受医嘱或处理，应当在病程记录中作 详细记录，并向患者作进一步解释， 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病 程记录中说明。 （一)告知范围 1.病情变化时，如病危病重的告知。 2. 各种手术、有创操作的告知。 20医疗医药 变更手术方式的告知。在手术、有 创操作中，当手术方式、治疗措施 改变时应履行告知义务并签署知情 同意书后方可实施，如在实施冠状 动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞 达到一定程度，需要行支架植

12、入或 冠脉塔桥术，应履行二次告知义务 ，并签署知情同意书。 3、 麻醉方式、风险等内容的告知。 21医疗医药 4. 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊 检查和特殊治疗是指有一定危险性， 可能产生不良后果的检查和治疗;由 于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗;临床试验性治疗和检查， 临床 试验性的检查和治疗的告知应遵循伦 理的要求，内容包括安全性、适宜性 、有 效性、具体方法、毒副作用及 处理方式、联系方式、费用等内容; 22医疗医药 使用激素(是指长期或大剂量使用激素 会对患者身体或生理功能造成损害的治 疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收 费可能对患者造成较大经

13、济负担的检查 和治疗，如 MRI 、核医学检查、增强 CT 等。 5、自费项目告知。收费项目或自费比 例较高的检查和治疗。 23医疗医药 6、贵重药品、高值耗材的告知。 (1) 贵重药品是指日使用费用较高的药 品。 (2) 高值耗材:主要是指直接用于人体、 对安全性有严格要求、生产使用必须严格 控制、价值相对较高的消耗型医用器械。 主要由植入和介入材料组成，包括血管介 入类、非血管介入类、骨科植入、神经外 科、电生理类、起拇器类、体外循环及血 液净化、眼科材料、口腔科等材料。 24医疗医药 7、 输血及血液制品的告知。 (1 )在输血治疗前及输血液制品前应进 行相关的实验室检查。在紧急情况时，

14、 输血前的实验室检查未回报时，可在知 情同意书及输血申请单中注明已经抽血 检查的内容，待结果回示后在输血申请 单、 知情同意书中补填。 (2) 在输血治疗前应签署知情同意书， 对抢救危急患者或重大手术前无法估计 准确输血数量时可在输血知情同意书中 ，注明抢救、术中多次输血的内容。25医疗医药 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治 疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血 治疗前签署 一次输血治疗知情同意书，但 应在知情即中明确输血品种、指征、疗程 或输血次数等内容，并向患者及家属履行 告知。 （3）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血， 且不能取得患者或者其近亲属意见的，经 医疗机构负责人或者被授权

15、的负责人批准 后，可以立即实施输血治疗；医疗机构制 定被授权的负责人的范围，并在医务管理 部门备案。 26医疗医药 1、病危病重通知书参考样本（略） 2、使用自费、贵重药品和医用耗材告知同 意书参考样本（略） 27医疗医药 （4) 输血液制品，如臼蛋白等，可签 署一个疗程的知情同意书，注明每日输 注的品种、剂量和疗程。 8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查 、治疗时，医师应告知患者检查、治疗 的意义、拒绝检查、 治疗可能出现的后 果以及替代方式，并在病程中记录相关 内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治 疗告 知书。 28医疗医药 9、出院注意事项的告知及自动出院 患者的告知;其内容主要体现在出

16、院 记录和出院前的病程记录 中。自动 出院的患者，应签署未愈患者自动出 院或转院告知书，同时在病程中记录 相关内容。 10、其他事项的告知，如死亡患者， 患者家属应签署是否进行尸检的知情 同意书。特殊情况时，如 患者家属 拒不签署时应在病历中详细记录。 29医疗医药 (二）告知方式。 告知方式有两种，分为口头和书面告知 1、口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的 常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告 知义 务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。 2、书面告知。病历中主要是书面告知，如手术 、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意 书， 请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知 情同意权的

17、书面记录，也是证明医务人员履行告 知义务， 获得患者授权委托的重要法律文书。 30医疗医药 自动出院或转院告知书（略） 输血/血液制品治疗知情同意书（略） 31医疗医药 3. 公共场所的统一告知。将一些共性 的告知事项在医院显要位置或以宣传 单的形式告知，如病历复印流程、就 诊须知等。 病历中的告知主要以书面告知为主 ，告知内容应具有针对性。 32医疗医药 (三)医疗告知对象 1.患者本人，当患者本人为完全民事行为 能力人时，告知的对象首先是患者本人 。民法通则规 定“十八周岁以上的公 民是成年人，具有完全民事行为能力， 可以独立进行民事活动，是完全民事行 为能力人。十六周岁以上不满十八周岁

18、的公民，以自己的劳动收入为主要生活 来源，视为完全民事行为能力人。 33医疗医药 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行 为能力人时，患者的监护人就是其法定代理 人。 ( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自己 的行为参与民事法律关系，取得民事权利和 承担民事义务的人。民法通规定，无民 事行为能力的人包括两种: 不满 10周岁的未成年人; 不能辨认自己行为的精神病人（包括痴呆 症人 ） 34医疗医药 (2) 限制民事行为能力人，是指那些已经达到 一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健 全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据 民法通则规定，限制民事行为

19、能力的人 包括两种人: 年满 10 周岁且精神正常的未成年人，但 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入 为主要生 活来源的人除外; 不能完全辨认自己行为的后果且已成年的 精神病人（包括痴呆症人) 35医疗医药 第一种无民事行为能力人或限制民事 行为能力人的法定监护人顺序是:父母 ，祖父母、外祖父母， 成年兄、姐， 其他近亲属。 第二种无民事行为能力人或限制民事 行为能力人的法定监护人顺序是:配偶 ，父母，成年子女， 其他近亲属。 36医疗医药 3 .委托代理人。完全民事行为能力人授权他 人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人 的身份代 理患者签署知情同意书。代理人受 权代理患者签署

20、知情同意书前，应当签订授 权委托书)。授权委 托书须存入病历。 患者随时有权撤销授权。授权撒销后，应向 患者本人进行告知，由患者本大签署知情同意 书。 患者自身意愿授权其代理人签字时应签 署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可 指定多人， 指定多人时应注明其中任何一人 签字视为被授权人全部同意。 37医疗医药 4.近亲属或关系人。 在医疗活动中，部分患者 由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满 18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失 状态)，其知情同意权由他的近亲属代为行使 。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及

21、时记录 。近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄 弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙 子女。 近亲属签署知情同意时必须是完全民 事行为能力人。 38医疗医药 5 医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢 救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属 或关系 人无法及时到场签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。 常见有以下几种情形： (1) 患者病情危重，意识丧失，.急需抢救，无 法与其代理人或近亲属、关系人联系; (2) 患者病情危重，意识清醒，可与其代理人 或近亲属、关系入联系，但不能及时赶到医院 签字； (3) 意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖 延，无法与其代理人

22、或近亲属、关系人联系。 39医疗医药 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首 页（门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单( 检验报告)、医学影像检查资料等。 第十一条 门(急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况才、职业、工作单位、住址、药物过敏史 等项目。 1 40医疗医药 门诊手册封面内容应当包括患者姓名 、性别、出生年月日、工作单位或住 址、药物过敏史等项目。 记录新生儿 年龄时应具体到日，小于72小时的新 生儿应记录到小时，记录婴儿 (1 个月 至12个月)年龄 时应具体到月，记录幼 儿 (1岁至3岁)年龄时

23、应记录岁、月，3 岁以上记录到岁。 41医疗医药 第十二条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。 (一)初诊病历记录书写内容应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体 征、必 要的阴性体征和辅助检查结果，诊断 及治疗意见和医师签名等。 1. 具体内容及要求。 (1) 就诊时间。年、月、日、时、分。 (2) 就诊科别。 (3） 主诉。主要症状(或体征)及持续的时间。 42医疗医药 (4) 病史:本次疾病的起病时间和主要症状 ，简要发病经过和就诊前诊治情况及本 次疾病有关的既往史。输血患者应记录 输血史。 (5) 体格检查。 一般情况.一般根据患者病情需要重点 选择 T

24、 、p、R 、BP 的测量。 本次查体的阳性体征及有助于本病鉴 别诊断的阴性体征。 (6) 辅助检查结果。 43医疗医药 (7) 诊断。诊断或初步诊断。 (8) 处理意见。 应记录使用的药品名称及使用方法。 记录实验室检查和辅助检查项目。 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科 、转院记录。 记录诊断证明中给假时间等。 (9)签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨 认。 2、 门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。 44医疗医药 (二)初诊病历示例。 2011-11-09 ，9: 20 心脏内科 劳累后心慌气短 8 年，尿少，浮肿 10天。 8年来经常在劳累后出现心慌气短，休 息后可好

25、转，伴有头晕乏力，易感冒。10天 前感冒后咽痛， 持续低热，呼吸困难，需高 枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按感 冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。 45医疗医药 无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、 外伤史和输血史。 T37.4“C ，P86 次/分，R24 次/分， BP100/80mmHg。 呼吸急促，口唇轻度紫绀 。咽充血，双侧扁桃体2。肿大，无脓栓。坐 位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。 心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整 ， P2 A2 ，S2 分裂，心尖部乎可4/6 收缩期 杂音，向左腋下传导，有 3/6 雷鸣样舒张中晚 期 杂音。脉持短绌， 86次/分。肝大右肋

26、下 2cm ，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下 肢2。凹陷性水肿， 无杵状指。 46医疗医药 初步诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能 3 级 (NYHA 分级) 处理:1.心电图。 2. 血WBC+DC ，ESR ，肝功，肾功， 血生化。 3. 住院(患者拒绝，已向其家属说明病 情并请患者签字)。 47医疗医药 4. 西地兰 O.4mg+IO% 葡萄糖20 ml，静脉 缓慢注射(推 15分钟) ，St。 5.青霉素 G80 万单位 im q6h x 3 天(青霉 素皮试阴性后注射)。 6 . 地高辛0.25mg 口服 1/ 日x3 天。 7.双氢克尿塞 25mg 口服

27、 2/ 日x3 天。 8.10% 氯化钾 10ml 口服 3/日x3 天。 9 .开病假证明 3天，3 日后复诊。 李 xx 48医疗医药 (二)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时 间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和 辅助检 查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。 1.记录内容及要求: (1) 就诊时间:年、月、日、时、分。 (2) 上次诊治后的病情变化和治疗反应。 (3) 查体:重点记录原来阳性体征的变化和新 发现阳性体征。 (4 )补充的实验室或其他特殊检查。 49医疗医药 (5) 诊断对上次己确诊的患者，如无变更，可 不再写诊断，否则要再次明确诊断或写修 正诊断。 (6) 处理、

28、签名与初诊病历书写要求相同。 2.复诊病历示例: 2012-11-12 ，8: 30 心脏内科 病史同前。 经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多， 下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏 力，厌食。 50医疗医药 一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不 整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下lcm ， 两下肢I。 凹陷性水肿。 血WBC: llxl09 /L, N: 0.78 ，.ESR: 40mm/h ECG: 心房颤动，V3uT ，提示低钾。 初步诊断:风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能3级（NYHA分级） 处理:住院治疗 王xx 51医疗医药 (三)书写急症或病情危重患者

29、门(急)诊病历时 ，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量 、 p 、R、BP ，重点突出病情及生命体征变 化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体 征，书写时要注明 就诊的日期及时间，具体 到分钟(年、月、日、时、分)。 第十三条门(急)诊病历记录应由接诊医师在患 者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者 未 能及时完成的，应在事后6小时内据实补 充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救 时间。 52医疗医药 第三章急诊留观病历书写内容及要求 第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需 要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊 留观 病历首页、急诊留观记录、日常病程记 录、留观小结、化验单(检验报告)

30、、医学影像 检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书 及会诊记录等。 第十五条 急诊留观病历一律按 24小时制记 录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时 间，时间具体到分钟。 53医疗医药 第十六条 新留观病人应在 6小时内完成留观 病案记录; 24小时内有上级医师查房记录。 第十七条 留观病人如病情稳定，交班和接班 时病程记录至少各记一次，病情有变化随时 记录。 第十八条 体温单、医嘱单、危重病人护理记 录等由相应班次的护士完成。 第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细 的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录， 书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写 内容及要求执行。 54医疗医药 第二十

31、条 留观病人出观察室时必须记录去向 ，并在留观小结上写明离科时病情，包括血 压、脉 搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并 交待注意事项。 第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救 记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在 抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注 明抢救结束时问(以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开 始计算)和补记时间，补记 者应签署全名;抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。 55医疗医药 第二十二条急诊留观病人的医疗表格除留观 记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表 格使用住院病历的表格. 第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊 要求外，其他

32、按住院病历书写规范的要求书 写。 第二十四条 急诊留观病历首页参照住院病案 首页规范的要求书写。 第二十五条 留观病历原则上按住院病历管理 ，由病案室保存。 附：急诊留观记录表格式样（略） 56医疗医药 1、 急诊留观记录(略) 2、急诊留观小结(略) 3、急诊留观病案首页(略) 4、住院病案首页(略) 57医疗医药 第四章住院病历书写 内容及要求 第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、 医学 影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危( 重)通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血|治疗同 意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理 资料

33、、病重（病危)护理记录、出院记录(或死亡记录 )、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级 医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权 委托书、 临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表 、各种专科的治疗表单等。 58医疗医药 第二十七条住院病案首 页书写规范及要求。 59医疗医药 一、基本要求 (一)凡栏目中有“口”的，应在“口内填写适当阿拉伯 数字;根据患者情况，栏目中无可填写内容 的，应书 写一横杠“”，长度占两个汉字，以便区别有内容 可填而忘记问或忘记填写等情形。 如无联系人电话 ，在电话处划：“” 无其他诊断时，在其他诊断处划一。 无损伤、中霉的外部因素时，在损伤、中毒的外 部因素处

34、划“” 无手术操作时，在手术操作名称下面空格处划 “” 。 无病理诊断时，在病理诊断处划一 60医疗医药 (二)签名部分可由相应医师、护士、编 码员手写签名或使用可靠的电子签名 。 (三)疾病编码。指患者所罹忠疾病的标 准编码。目前按照全国统一的 ICD- 1O 编码执行。 (四)手术及操作编码。目前按照全国统 一的ICD-9-CM-3 编码执行。 61医疗医药 二、部分项目填写说明 (一)医疗机构。指患者住院诊疗所在的 医疗机构名称，按照医疗机构执业许 可证登记的 机构名称填写。组织机构 代码目前按照 WS218-2002 卫生机构(组 织)分类与代码标准填写，代码由 8 位本 体代码、连字

35、符和 1位检验码组成。 62医疗医药 (二)医疗付费方式分为。l 城镇职工基本 医疗保险;2 城镇居民基本医疗保险;3.新型 农村合作 医疗； 4.贫困救助;5.商业医疗保 险;6 全公费;7 全自费;8 其他社会保险;9 其 他。应当根据患者付费方式在“口”内填写 相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保 险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号。在己统一发放中华人民共 和国居民健康卡的地区填写健康卡号码 ，尚未发放健康卡的地区填写就医卡号 等患者识别码或暂不填写。 63医疗医药 (四)第N次住院。指患者在本医疗机构住院诊治的 次数。 (五)病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的 唯一性编

36、码。原则上，同一患者在同一医疗机构多 次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照 日历计算的历法年龄。年龄满周岁的，以实足年龄 的相应整数填写;年龄不足 周岁的，按照实足年龄的 月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为 30 ，分子为不是l 个月的天数，如2 15/30 月代表患儿实足年龄为2 个月又 15 天。 64医疗医药 (七)从出生到28 天为新生儿期。出生日为 第 0 天。产妇病历应当填写“新生儿出生体 重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿 出生体重”、“新生儿入院体重。新生儿出 生体重指患儿出生后第一 小时内第一次称

37、 得的重量，要求精确到 10 克;新生儿入院体 重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10 克。 (八)出生地。指患者出生时所在地点。 65医疗医药 （九）籍贯。指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因 无法采集者外，住院患者入院时要如实填写 18 位 身份证号。 (十一)职业。按照国家标准个人基本信息分类与 代码)(GBfT2261.4) 要求填写，共 13 种职 业: 11. 国家公务员、13.专业技术人员、 17.职员、21.企业 管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37. 现役 军人、51.自由职业者、54 .个体经营者、70.无业人 员、80.退(

38、离)休人员、 90 .其他。根据患者情况， 填写职业名称，如:职员。 66医疗医药 （十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为 : 1.未婚;2.己婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。 应当根据患 者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 (十三）现住址。指患者来院前近期的常住地 (十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户 口所在地填写。如是农村的要具体到“村”; 如是城 镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号 。邮政编码尽量采集并正确填写。 (十五)工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位 及地址。填写耍详细，具体到最小单位，机关要具 体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽

39、 量采集并正确填写。 67医疗医药 (十六)联系人“关系”。指联系人与患者之间的关系， 参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761) 填写 配偶，2子.3.女.4孙子、孙女戚外孙子、外孙女， 5 父母.6.祖父母或外祖父母，7 .兄、弟、姐、妹，8. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如: 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用 其他， 并附加说明，如:同事。 (十七)入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经 由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他 医疗 机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。填写阿拉 伯数字. 1.急诊.2.门诊.3 经由其他医疗机构 诊治后 转诊入院. 9.其他途径入院. 6

40、8医疗医药 (十八)转科科别。如果超过一次以上的转科，用“ ” 转接到转入科别表示。转多个科室时， 填写位置有限 时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用 “ ”连接到转入科别。 (十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天， 例如:2011年 6 月 12日入院.20 11年6 月15日出院， 计住院天数为3天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病 历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录， 交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科 时间统一记录;急诊抢救患者，先入院再办理入院手续 ，应在首次病程记录中注明。 69医疗医药 (二十) 门(急)诊诊断。指患者在住院

41、前，由 门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门(急 ) 诊诊断。 (二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医 师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以 及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合 分析得出的最终诊断。 1.主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健 康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间 最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住 院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断 指产科的主要并发 症或伴随疾病。 70医疗医药 疾病诊断填写顺序的基本原则: (1) 主要治 疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾 病在后。 (2) 严重的疾病在前，较轻的疾病 在后。 (3) 本科疾病在前，其他科疾病在后 。

42、 (4) 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后。 2、 其他诊断。除主要诊断及医院感染名称 (诊断)外的其他诊断，包括并发症和合并症 。 产科诊断问题有病理情况的先填写病理 诊断。如主要诊断胎膜早破;其他诊断宫内 孕39 周，第一胎头位。孕妇住院，出院时 的孕周数应随住院时阔的增长而增长。 71医疗医药 （二十二)入院病情。指对患者入院时病情评 估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较 ，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有 ，分为 1. 有;2 . 临床未确定;3 .情况不明;4 无. 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写 相应的问拉伯数字。 1.有。对应本出院诊断在入院时

43、就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已 经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为乳腺癌 ，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 72医疗医药 2 .临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定 ，或入院时该诊断为可疑诊断。例如患者因乳腺恶 性肿瘤不除外、乳腺癌?或乳腺肿物入院治疗， 因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊 断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3 .情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例 如乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏 期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未 能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出 院诊断

44、的诊断条目。例如患者出现围术期心肌梗死 。 73医疗医药 (二十三)损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋 着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统 填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准 编码。 (二十四)病理诊断。指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号 填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出 的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。 外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其 结果可在首页病理结果一栏中填写。 出院时病 理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案 首页中。 74医疗医药 （二十五)药物过敏。指患

45、者在本次住院 治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过 敏史，并填写引发过敏反应的具体药物， 如青霉素。无药物过敏时在过敏药物一 栏中填写无。 药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页， 药物过敏四个字应为红色字体，机打首机打首 页中这四个字应为页中这四个字应为加粗加粗字体，填写具体字体，填写具体 内容时不用红笔书写。内容时不用红笔书写。 75医疗医药 (二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的 机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患 者应当在口 内按实际情况填写1或2; 非死亡患者应当在非死亡患者应当在口于内填写口于内填写“。 (二十七)血型。指在本次住院期间进行血型 检查明确，或既往病历资料能够明确的患

46、者血型。根据患者实际情况填写相应的阿 拉伯数字 l.A; 2.B; 3.0; 4.AB; 5 .不详;6. 未 查。如果患者无既往血型资料，本次住院 也未进行血型检查，则按照“6.未查填写 。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 76医疗医药 (二十八)签名。 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医 师指住院医师、主治医师和具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师(以医 院、科室聘用的岗位为准)。科主任栏是指 科室行政主任和副主任。在三级医院中， 病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负 责医师代签，其他级别的医院必须由科主 任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主 管病区的负责医师代签，代签时

47、，应为病 区负责医师亲自签署自己的姓名。“进修医 师”、“实习医师”没有的填写“一”。 77医疗医药 2、责任护士。指在已开展责任制护理的科 室，负责本患者整体护理的责任护士。未 实施责任制护理的科室，责任护士一栏应 为负责护理的主管护士。 3、编码员。 指负责病案编目的分类人员。 4、质控医师。指对病案终末质量进行检查 的医师，是病区负责病案质量的医师。 5、质控护士。指对病案终末质量进行检查 的护士，是病区负责病案质量的护士。 6.质控日期。由质控医师填写。 78医疗医药 7 病案质量。指病历完成后的质量。按 河北省医疗机构住院病历书写质量评 估标准评估后填写。病历质量是在病 区诊疗过程中

48、形成的，病区应该有质控 医师和质控护师，在病历完成后质控医 师和质控护师应及时对出院病历进行质 量检查并签名，保证出院病历合格。 (二十九)手术及操作编码。目前按照全 国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格 中第一行应当填 写本次住院的主要手术 和操作编码。 79医疗医药 1.手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人 体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植 组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功 能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。 2.操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊 断和治疗的活动。在一次住院期间，有手术也有操作 ，先填写手术，后填写操作。按时间顺

49、序填写，如果 内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录 应在病程记录中体现。 无手术也无操作无内容可填时，只在“手术操作名称” 正下方栏里划一横杠“”即可，证明没有手术和操 作，其他相关内容不用填写。 80医疗医药 首页应在患者出院时由所在科室填写。手 术后转科的，在转科时手术医师要把首页 中“手术操作名称”及相关项目填全。涉及 疾病分类，均按照国际疾病分类 ICD-IO 执行;涉及到手术、操作分类按 ICD-9- CM-3 执行。 电子病历系统使用自动编码功能时，在病 历归档前，专职编码员应进行二次审核， 以提高病案首页信息的填报正确率。 81医疗医药 (三十)手术级别。指按照医疗技术

50、临床应 用管理办法)(卫医政发200918号)、医疗 机构手术分级管理办法卫生部手术分级 目录要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级，填 写相应手术级别对应的阿拉伯数字。 l . 一级手术(代码为 1) :指风险较低、过程简单 、技术难度低的普通手术; 2 .二级手术(代码为2)，指有一定风险、过程 复杂程度一般、有一定技术难度的手术; 82医疗医药 3.三级手术(代码为 3): 指风险较高、过程较 复杂、难度较大的手术; 4 四级手术(代码为4) 指风险商、过程复杂 、难度大的重大手术。 (三十一)手术及操作名称。指手术及非手术操 作(包括诊断及治疗性操作，如介

51、入操作)名 称。表格中第一行应当填写本次住院的主要 手术和操作名称。 介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理 ，手术切口填“0”级。 83医疗医药 (三十二)手术、操作医师。术者指手术主刀 或操作医师， I助：指第一助手， 助:指 第二助手，助手超过两个时，只填前两个， 如果只有一个助手，在 I助位置填写。助 位置填写“一”。 手术记录的术者应为 1 人，在特殊情况下， 如多科室协作完成的手术中，术者可为 2 人 。 (三十三)切口愈合等级，按以下要求填写: 84医疗医药 1、0 类切口:指经人体自然腔道进行的手术 以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 2、愈合等级“其

52、他”：指出院时切口未达到 拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合 情况尚未明确的 状态。 手术风险分级标准中的手术切口分级，仅 作为手术风险的评估，不作为首页切口的 分级标准。 0 类切口愈合等级按实际情况填写。 85医疗医药 (三十四)麻醉方式。指为患者进行手术、操作时 使用的麻醉方法、如全麻、局麻、硬膜外麻醉等 切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类型愈合类型 内涵内涵 0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口/甲无菌切口/切口愈合良好 /乙无菌切口/切口愈合欠佳 /丙无菌切口/切口化脓 /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口/甲污染切口/切口愈合良好 /乙污染切口/切

53、口愈合欠佳 /丙污染切口/切口化脓 /其他污染切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口/甲感染切口/切口愈合良好 /乙感染切口/切口愈合欠佳 /丙感染切口/切口化脓 其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定 86医疗医药 (三十五)麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医 师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的 局部麻醉时在麻醉医生栏中填写一.;如果是 麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填 写麻醉科医师。 (三十六)离院方式。指患者本次住院出院的方 式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括: 1.医嘱离院(代码为 I) 。指患者本次治疗结束 后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康 复等情况。 87医疗医药 2

54、. 医嘱转院（代码为 2) 。指医疗机构根 据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构 进一步诊治，用于统计双向转诊开展 情况。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院( 代码为3) 。指医疗机构根据患者诊疗情 况，将患者转往 相应社区卫生服务机构 进一步诊疗、康复，用于统计双向转诊 开展情况。如果接收患者的社区卫生 服 务机构明确，需要填写社区卫生服务机 构/乡镇卫生院名称。 88医疗医药 4. 非医嘱离院(代码为 4) 。指患者未按照医 嘱要求而自动离院，如:患者疾病需要住院 治疗，但患者出于个人原因要求出院，此 种出院并非由医务人员根据患

55、者病情决定 ，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为 5) 。指患者在住院期间死 亡。 6.其他(代码为 9): 指除上述5 种出院去向 之外的其他情况。 89医疗医药 (三十七)是否有出院31天内再住院计划：指 患者本次住院出院后 31天内是否有诊疗 需要的再住院安排。如果有再住院计划， 则需要填写目的，如:进行二次手术。 (三十八)颅脑损伤患者昏迷时间。指颅脑损 伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、 入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏 迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要 填写昏迷时间。 90医疗医药 (三十九)住院费用。总费用指患者住院期间 发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可 由医院信息

56、系统提供住院费用消单的，住 院病案首页中可不填写。已实现城镇职工 、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结 报的地区，应当填写自付金额。 住院费用共包括以下 10 个费用类型: 1.综合医疗服务类。各科室共同使用的医疗 服务项目发生的费用。 91医疗医药 （1）一般医疗服务费。包括诊查费、床位 费、会诊费、营养咨询等费用。 （2)一般治疗操作费。包括注射、清创、换 药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用 。 (3) 护理费。患者住院期问等级护理费用及 专项护理费用。 (4) 其他费用。病房取暖费、病房空调费、 救护车使用费、尸体料理费等。 92医疗医药 2. 诊断类。用于诊断的医疗服务项目发生的费用

57、。 (1) 病理诊断费。患者住院期间进行病理学有关检 查项目费用。 (2)实验室诊断费。患者住院期间进行各项实验室 检验费用。 (3) 影像学诊断费。患者住院期间进行透视、造影 、 CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、 PET 等影像学检查费用。 (4) I临床诊断项目费。临床科室开展的其他用于诊 断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、 肛 门指诊、视力检测等项目费用。 93医疗医药 3.治疗类。 (1) 非手术治疗项目费。临床利用无创手段 进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧 舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗 等。临床物理治疗指临床利用光、电、热 等外界物理因素进行治疗的项目产生的费

58、 用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦 超声泊疗等项目产生的费用。 (2) 手术治疗费。l临床和j用布创手段进行 治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各 种介入、孕产、手术治疗等费用。 94医疗医药 4 康复类。对患者进行康复治疗产生的费用。 包括康复评定和治疗 。 5 中医类。利用中医手段进行治疗产生的费 用。 6.西药类。包括有机化学药品、无机化学药品 和生物制品费用。 (1) 西药费。患者住院期间使用西药所产生的 费用。 (2) 抗菌药物费用。患者住院期问使用抗菌 药物所产生的费用，包含于西药费中。 95医疗医药 7.中药类。包括中成药和中草药费用。 (1) 中成药费：患者住院期间使用中成

59、药所 产生的费用。中成药是以中草药为原料， 经制剂加工成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费：患者住院期问使用中草药所 产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎 、叶、果)、动物药（内脏、皮、骨、器官 等)和矿物药组成。 96医疗医药 8.血液和血液制品类。 (1) 血费。患者住院期间使用临床用血所产生的费用 ，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆 的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站 供应价格、配血费和储血费。 (2) 白蛋白类制品费。患者住院期间使用白蛋自的费 用。 (3 )球蛋白类制品费。患者住院期间使用球蛋白的费用 。 (4 )凝血因子类制品费。患者住院期间使用凝血因子

60、 的费用。 (5) 细胞因子类制品费。患者住院期问使用细胞因子的 费用。 97医疗医药 9 耗材类。当地卫生、物价管理部门允许单 独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别 对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作 项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用 材料费”;除“手术治疗” 外的其他治疗和康复 项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、 康复“、”中医治疗“)中使用的耗材均列入” 治疗用一次性医用材料费“;”手术治疗“操作 项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医 用材料费” 98医疗医药 (1) 检查用一次性医用材料费：患者住院 期间检查检验所使用的一次性医用材料 费用。 (2) 治疗用