JNC8专家解读幻灯[知识课件]

1、透过2013高血压指南更新， “知”高血压管理之道 讲者： 医院： 1优质荟萃 如何更好地管理高血压？ 2013新指南提出了解决之道！ 2优质荟萃 聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！ 2013AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议高血压管理科学建议 2013ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南 2014 JNC8 美国高血压指南 透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！ 3优质荟萃 如何将高血压管理回归临床实践？ 2014 JNC8以循征为基础， “知”血压管理的临床实践！ 4优质荟萃 JAMA JNC8 “千呼万唤始出来” 美国预防、检测、评估和治疗高血压委

2、员会（JNC） 第8次报告也曾被业界称为“JNC Late”。 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 5优质荟萃 翘首期待JNC8高血压指南的公布！ 国家国家/地区地区200320042005200620072008200920102011201220132014 USA EU UK China Japan South Korea Taiwan Canada Worldwide Update due in next 2 years 一直等待一直等待JNC8高血压指南高血压指南 JNC7 NICE ESH/ESC JNC8 一直等待一直等待 JNC8高血压指南高血

3、压指南 ISHIB CHEP ADAKDIGO 6 从JNC7 到 JNC8, 十年一剑 主题JNC7JNC8 方法 由专家委员会进行非系统性文献回 顾，包括一系列研究设计 推荐意见基于共识 由专家小组在方法学团队的支持下，确定 要解决的关键问题和文献回顾标准 由方法学家进行最初的系统回顾，内容限 定为随机对照试验（RCT） 接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组 根据标准草案拟定推荐意见 定义明确了高血压和高血压前期 没有对高血压和高血压前期进行定义，但 定义了药物治疗的界值 治疗目标 对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖 尿病和CKD）的高血压患者分别制定 降压目标 对所有高血压患者制定相似

4、的降压目标， 除非是有证据支持对特定人群采用不同目 标值 生活方式 推荐 基于文献回顾和专家意见提出修改建议 基于生活方式工作组的循证推荐提出修改 建议 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 7优质荟萃 （续上） 主题JNC7JNC8 药物治疗 荐荐5类药物用于起始治疗，但是 推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的 起始治疗药物并没有令人信服的证 据 对合并有强适应症的患者（如糖尿 病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、 卒中和心血管疾病高危患者），规 定了特定类别的降压药物 给出了完整的口服降压药表格，包 括药物名称和常规剂量范围 基于RCT证据推荐4类药物 （ACEI、A

5、RB、CCB和噻嗪类利 尿剂）及其剂量 基于相应证据，对不同人种、合 并CKD和糖尿病人群推荐特定类别 的降压药物 专家组采用预后试验中的剂量制 定出降压药物 涉及领域 基于文献回顾和专家观点解决了多 个问题（血压测量方法、患者评估、 继发性高血压、治疗依从性、难治 性高血压、特殊人群高血压） 对RCT的证据回顾聚焦在几个特定 问题，专家组认为这些问题有最高 优先级别，属当务之急的问题。 指南发表前的 文献回顾过程 由美国国家高血压教育计划协作委 员会（NHBPEP）联合39个主要专 业、公共和志愿组织及7家联邦机构 共同完成 由来自专业和公共组织以及联邦机 构的专家完成 JAMA. doi:

6、10.1001/jama.2013.284427 8优质荟萃 2014JNC8高血压指南制定符合IOM标准 JNC8专家小组 o 以高血压(n=14)和初级保健(n=6)专家为主,此外还包括老年病(n=2), 心脏 病(n=2), 肾脏病(n=3), 护理(n=1), 药理学(n=2), 临床试验(n=6), 循证医学 (n=3),流行病学 (n=1), 信息学(n=4)以及保健系统临床指南制定和实施 (n=4)的专家 o 一位来自NIDDK的资深专家 o 一位来自NHLBI的资深医疗专家 时间 o 2013年1月: NHLBI将指南提交给外部的20位专家进行评审 o 2013年3月-6月 -

7、 匿名进行对评审人的意见进行收集、整理。 - 小组评论审阅和讨论 o 发布: 2013年12月 James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 9优质荟萃 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。 JNC8距离JNC710年。 JNC8具有“四最”之称 耗时最长的指南； 最精简的指南； 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除60岁的老年患者，血压控制目标140/90 mmHg。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究 10优质荟萃 重量级专家对JNC8的评论 Harold C 教授，达特茅斯学院 JNC8指南以及撰写指南

8、的专家小组权威性更高 Howard Bauchner教授，JAMA杂志主编 指南制定过程非常严谨、客观，这对于提高医生诊疗效果、 改善患者健康具有重要意义 Eric D. Peterson教授，杜克大学医学中心 在可预见的未来里高血压治疗仍存争议，未来还需更多 地临床研究。 11优质荟萃 2014 JNC 8 更新要点 降压靶目标值 启动降压治疗界值 采用何种降压药物 进行起始治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 12优质荟萃 指南更新要点一 In adults with hypertension , does initiating antihyperte

9、nsive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment? 成人高血压患者， 在某一特定血压值启动 降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗? Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 13优质荟萃 何时启动降压治疗 启动降压治疗时机 对于60岁的高血压患者，收缩压 150mmHg和/或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗； 对于年龄60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病

10、等并发症， 只要收缩压140mmHg和/或舒张 压90mmHg即可启动药物降压治 疗； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 14优质荟萃 推荐建议 对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在 140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无 需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够 改善患者的健康状况是目标。（专家观点） JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 15优质荟萃 JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题 JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值 Hypertension 2003;42;1206-1252;

11、JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 16优质荟萃 指南更新要点二 In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go? 成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压 水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值 Slides from Prof. Suzanne Oparil

12、 , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 17优质荟萃 血压治疗目标值指南推荐 血压目标值推荐 对于60岁的高血压患者，降压 靶目标值是收缩压150mmHg 和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶 目标值收缩压140mmHg和舒 张压90mmHg； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 18优质荟萃 ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点 主要终点事件发生例数/年 随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖 尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程 10年，有心血管病史或2种以上心血管

13、危险因素， 患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。 HbA1C目标值为160 180 112121126130133136140 144149 160 60-7071-8081-9091-10010060 Adjusted HR CV events (%)CV events (%) Cardiac events (%) CV events (%) VALUE研究 (高危患者) TNT研究 (CAD患者) INVEST研究 (CAD患者) ONTARCET研究 (高危患者，主要是CAD患者) On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg) On-tr

14、eatment SBP (mmHg) On-treatment DBP (mmHg) 20优质荟萃 JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简 化的降压靶目标值易于临床操作 从整体高血压患者群体而言 在血压降低的同时带来心脑获益 对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg； 对小于60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为140/90 mmHg。 目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 130/80mmHg。 JNC 7JNC 8 Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.20

15、13.284427 21优质荟萃 指南更新要点三 In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there? 对成人高血压患者，不同的降压药或药物 种类在改善特定临床预后方面是否有差异？ -高血压治疗起始用药 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 22优质荟萃 高血压起始用药指南推荐

16、 高血压起始用药推荐 对于非黑人的高血压群体（包 括合并糖尿病的高血压患者）， 指南推荐起始用药包括ACEI类 药物、ARB类药物、钙通道阻 滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合 并糖尿病的高血压患者），推 荐起始用药为钙通道阻滞剂 (CCB)或噻嗪类利尿剂。 5类减为4类， 类退出一线 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 23优质荟萃 最新指南对成人高血压降压目标和起始 药物选择的推荐 指南人群 目标血压 （mmHg） 起始药物选择 2014高血压指南 （JNC8） 60岁的一般人群150/90 非黑人：噻嗪类利尿 剂、ACEI、A

17、RB或 CCB 60岁的一般人群140/90 黑人：噻嗪类利尿剂 或CCB 糖尿病140/90 噻嗪类利尿剂、 ACEI、ARB或CCB 慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARB JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 24优质荟萃 氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效 二氢吡啶类CCB 基于证据的降压药物剂量表 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 25优质荟萃 氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐 抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。 ACCOMPLISH 研究 ALLHAT 研究 VAL

18、UE 研究 ASCOT 研究 心血管病高危高血压患者 主要结果：络活喜比缬沙 坦降压幅度更大，心梗获 益显著 高危高血压患者 主要结果：以络活喜为基 础的联合方案冠心病获益 显著。 合并危险因素的老龄高血 压患者 主要结果：络活喜与传统 降压药一样显著降低心梗、 卒中等心脑血管事件。 合并至少3个危险因素的高 血压患者 主要结果：以络活喜为基 础的联合方案显著降低冠 心病、卒中风险。 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 26优质荟萃 氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效 二氢吡啶类CCB 基于证据的降压药物剂量表 指南为何未对硝苯地平做任何推荐？ JAMA. do

19、i:10.1001/jama.2013.284427 27优质荟萃 INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因 INSIGHT研究显示，硝苯地平比利尿剂发生致死性心 梗（二级终点）更频繁，危害比为3.22（95% CI， 1.18，8.80；P=0.017）；而在非致死性心梗方面没 有显著差异。 JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427. 28优质荟萃 指南对降压治疗策略的推荐 策略描述细节 A 先选用一种药物治疗，逐 渐增加至最大剂量，若血 压仍不能达标则加用第二 种药物； 如果服用第1种药物的初始剂量未达 标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标 血压； 如果加至推

20、荐的最大剂量血压仍未达 标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂 /CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最 大剂量以达到目标血压； 如果使用两种药 物血压仍未达标， 则选用第三种药物 （噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB）， 避免ACEI和ARB联 合使用。将第3种降 压药物逐渐滴定至 最大剂量以达到目 标血压。 B 先选用一种药物治疗，在 增加至最大剂量之前加用 第二种药物； 先选用一种药物治疗，在增加至最大 剂量之前加用第二种药物，将两种药物 逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标 血压； C 起始治疗时即采用2种药 物联合，可以是自由处方 联合或者单片固定剂量复 方制剂 起始治疗时即采用2种药物联合，可 以是自由处方联合或者单片固定剂量复 方制剂 部分委员会成员推荐，若基线收缩压 160mmHg或舒张压100mmHg， 或患者血压超过目标血压20/10mmHg， 可直接启动两种药物联合治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 29优质荟萃 综上所述，JNC8血压管理的宗旨为： Health Outcome When to initiate drug treatment? -Among