内科学课件：炎症性肠病（新）

1、炎症性肠病炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease （IBD） 是一类多种原因引起的，异常免疫介导的肠 道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向。 克罗恩病 Crohns disease 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 多种因素相互作用 环境因素 遗传因素 感染因素 免疫因素 病因与发病机理 n发达国家发病率持续增高 n我国的发病率也持续增高 n快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可 能加重肠道反应 克罗恩病 溃疡性结肠炎 环境因素环境因素 临床症状与感染性肠病有相似之处 长期探索无阳性结果发现 几个关注点 CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系 肠道

2、的菌群，动物模型在无菌环境下无炎症反应 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 感染因素 CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UC p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: IL-2 ，IL-10，IL-6，IFN-等参 与肠道粘膜的屏障损伤。 免疫因素免疫因素 n人种与移民 n患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 n已发现NOD2/CRD15基因突变肯定与CD有关， 该基因普遍存在于白种人，亚洲人无此基因突变 n 多对等位基因共同作用 遗传因素 溃疡性结肠炎 Ulcerative coltitis

3、, UC 是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结 肠炎性疾病。 病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层 范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至 累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布 临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便， 肠外表现和不同程度的全身症状 有关溃结有关溃结 病理 pathology 大肠， 直肠、乙状结肠 连续性分布 粘膜及粘膜下层 弥漫充血、水肿、灶状出血 粘膜细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 炎性息肉 polyps 粘膜萎缩 artophic 肠腔狭窄 stricture 结肠癌变 carcinogenesis 炎性细胞浸润： 淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等 肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡 充血

4、、水肿、点状出血 隐窝脓肿（小凹陷，腺口） 复发 浅溃疡 愈合 大片坏死 增生性息肉（假息肉） 穿孔 畸形 癌变 病理特点 characterastic 慢慢 chronic 起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发 长长 long 病程长，呈慢性经过病程长，呈慢性经过 反复反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重发作期与缓解期交替或逐渐加重 发作诱因：发作诱因： 精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术 1. 腹泻（腹泻（ diarrhea）和粘液脓血便）和粘液脓血便 机制：炎症机制：炎症肠蠕动肠蠕动，肠吸收障碍，肠吸收障碍

5、 程度：轻：程度：轻：2-4次次/d ，或腹泻便秘交替，或腹泻便秘交替 重：重：10次次/d 性质：粘液脓血便性质：粘液脓血便 常伴里急后重常伴里急后重 tenesmus 腹痛 abdominal pain 部位：左下或下腹部部位：左下或下腹部 程度：轻程度：轻中度中度 性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性 规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解 其它症状其它症状 other 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐 体征 signs 轻、中型轻、中型 ： 左下腹压痛左下腹压痛 痉挛的乙状结肠或降结肠痉挛的乙状结肠或降结肠 重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张，肠鸣音减重、暴发型：鼓肠

6、、腹肌紧张，肠鸣音减 弱，压痛、反跳痛弱，压痛、反跳痛 发热发热 fever 较少见较少见 中重型：低或中度发热中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱水电平衡紊乱 低蛋白血症低蛋白血症 眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎 口腔：口腔溃疡口腔：口腔溃疡 皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病 关节：杵状指、关节炎关节：杵状指、关节炎 血管：血管炎血管：血管炎 胆道：硬化性胆管炎胆道：硬化性胆管炎 肝脏：慢性活动性肝炎肝脏：慢性活动

7、性肝炎 根据病程经过根据病程经过 初初 发发 型型 慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型 急性型急性型 根据病变范围根据病变范围 直直 肠肠 直肠乙状结肠直肠乙状结肠 左半结肠左半结肠、右半结肠右半结肠 全结肠全结肠 根据病情 腹泻腹泻 便血便血 T P Hb ESR 轻度轻度 6次次/d 重重 37.7 90 30 根据病期：根据病期： 活动期活动期 缓解期缓解期 并并 发发 症症 中毒性巨结肠 toxic megacolon 最严重的并发症，多见于暴发型或重症最严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因诱因 低钾、钡

8、剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现临床表现 毒血症、脱水、电解质紊乱毒血症、脱水、电解质紊乱 鼓肠、压痛、肠鸣音消失鼓肠、压痛、肠鸣音消失 WBC显著显著 结肠扩张、结肠袋消失结肠扩张、结肠袋消失 预后预后 很差，易穿孔，死亡率高很差，易穿孔，死亡率高 UC癌变率：国外：癌变率：国外：5-10% 国内：国内：0.8% 多发生于：病程长、病变广泛者多发生于：病程长、病变广泛者 其 他 大出血大出血 bleeding 肠穿孔肠穿孔 perforation 肠梗阻肠梗阻 oberstruction 实验室检查 血液检查 Hb WBC ESR CRP 活动期标志 粪便检

9、查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞 重点：为病原学检查，连续3次， 目的： 排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等） 自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体） 实验室检查 影像学检查 结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段 特征性病变 粘膜上多发性浅溃疡 粘膜粗糙，细颗粒状， 血管模糊，质脆易出血 假息肉 细颗粒样改变 多发性糜烂和溃疡 早期粘膜充血，糜烂。 直肠 早期（轻度）溃结 直肠 中度溃结 直肠 溃结 乙状结肠，中度 溃结 降结肠，中重度 不规则溃疡 地图状溃疡残存小颗粒 不规则溃

10、疡伴息肉样增生 缓解期缓解期 褪色息肉病样改变荒废树枝状 黏膜桥 疤痕 暴发性溃疡性结肠炎内镜表现暴发性溃疡性结肠炎内镜表现 不规则溃疡 X线钡剂灌肠 影像学检查 多发性浅溃疡: 管壁边缘毛刺状或锯齿状, 小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损 粘膜粗乱，细颗粒状改变 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状 重型或暴发型不宜作钡剂灌肠 For comparison a x- ray of a normal colon list shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent. Severe ulcerative c

11、olitis Figure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and c

12、olonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon. Chronic ulcerative colitis Figure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium en

13、ema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen. 结肠镜检查3项之一 或病理隐窝脓肿 钡剂灌肠检查3项之一 典型的 临床表现 不典型的 临床表现 典型的内镜或钡灌 典型的临床表现 或典型的既往史 无典型的 内镜或钡灌 诊 断 疑 诊 诊断标准 初发型难诊断 典型的内镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理 更少见 需

14、排除的疾病很多 完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范 围及疾病分期 诊断的难点 持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现 鉴别诊断 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 结 肠 癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它：肠结核、缺血性结肠炎等 病 史： 急性痢疾史； 粪便培养：痢疾杆菌； 抗菌治疗：有效 慢性阿米巴痢疾 intestinal amebiasis 病理特点： 主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜 病原学检查：阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗：有效 UC与CD的鉴别 项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎 症状有腹泻,少脓血便脓血便多见 病变分布呈节段性病变呈连续性分布 直肠受累

15、少见绝大多数受累 末段回肠 受累 多见少见 肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性 瘘管形成多见罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常 或鹅卵石样改变 溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒 状,脆性增加 病理改变 节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干 酪性肉芽肿 病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝 脓肿,杯状细胞减少 结肠癌 colon carcinoma 年龄：中年以上 直肠指检：肿块 、 血吸虫病 schistosomiasis 病史：疫水接触史 体征：肝脾肿大 粪便检查：血吸虫卵 孵化毛蚴阳性 直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵 肠易激综合征 irritable bowel syndrom IBS 好

16、发年龄：年轻女性 临床表现：有全身神经官能症表现 粪便检查：有粘液，无脓血 结肠镜、X线检查：阴性 治疗目的 控制急性发作、粘膜愈合，维持缓解，减少复发、 防治并发症 一般治疗 general therapy 休息 卧床休息、劳逸结合 饮食 发作期-流食；严重者-禁食 对症治疗 腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症 药物治疗 medicinal therapy 水杨酸制剂（首选） 适应征：轻、中型患者 重型激素治疗缓解者 药 物 柳氮磺胺吡啶（SASP） 美沙拉嗪 ：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪 作用机制 SASP 抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反

17、应 影响花生四烯酸代谢 5-ASA + 磺胺吡啶 结肠 用法： 发作期： 4-6g/d，分4次口服 缓解期： 2 g / d，分次口服 疗 程 ： 1 - 2 年 副作用： 恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞、溶血、再障 适应症：适用于暴发型或重型患者 用 法： 口服泼尼松0.75-1mg/kg ，60mg/d 重症 氢 可 300mg/d 甲泼尼松 48mg/d ，7-10天改口服 泼尼松60mg/d 作用机制 同5-ASA 免疫抑制剂 硫唑嘌呤（AZA） （1-2.5mg/kg/d） 6-巯基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d) 环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d） 氨甲喋

18、呤（MTX） （25mg/w） 可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例 手术治疗 紧急手术指征:并发大出血,穿孔, 中毒性巨结肠内科治疗无效 择期手术:癌变,内科治疗无效 预 后 反复发作，缓解的长短 慢性持续活动 一次发作即停 重症及爆发性预后差 癌变的危险，定期查肠镜 本病主要发生原因：自身免疫与遗传等 本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜 本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛 本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、 癌变及假性息肉 本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果 及排除其他疾病 本病主要的治疗：一般治疗、SASP、 激素、免疫抑制剂、手术激素及药物灌肠 溃结（溃结

19、（UC）小结）小结 克 罗 恩 病 Crohns Disease 是一种慢性肉芽肿性炎 炎症累及管壁全层 病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及邻近结 肠为主，多呈节段性、非对称性分布 临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变， 肠外表现和不同程度的全身症状 有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。 1530岁多见，欧美多见 有关有关CD 部位：消化道任何部位均可累及，但 以未端回肠（30cm以内）最为常见， 其次为右侧结肠，病变位于肠管系 膜侧，对侧正常，跳跃分布。 病变表现： 原发病变：非干酪样肉芽肿，位 于粘膜下层，可向粘膜及浆膜层发 展。 病理学 大体特点 节段性 纵行溃疡或裂隙溃疡

20、，鹅卵石样改变 累及肠壁全层，肠壁增厚，肠腔狭窄 组织学特点 非干酪性肉芽肿 裂隙溃疡 全层炎症 临床表现临床表现 不同病例差异较大，多与病变部位、病期及 并发症有关 一、消化系统表现一、消化系统表现 腹痛：为最常见症状 部位： 右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后 加重，排便后暂时缓解 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内 脓肿形成 急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致 腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不 良引起 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般 无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏 液血便及里急后重

21、 腹部肿块: 约见1020患者，以右下腹与脐周为 多见 瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织 或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一， 分为内、外瘘 肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是 部分病人首发症状 二、全身表现二、全身表现 发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发 感染引起 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙 致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致 急性发作期有水、电解质紊乱 三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、 结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围 炎、硬化性胆管炎、

22、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓 栓塞性疾病 四、四、 并发症并发症 肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1% 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝 临床分型临床分型 临床类型：非狭窄非穿通型（B1） 狭窄型（B2） 穿透型（B3） 伴有肛周病变（P） 病变部位：回肠末段 结肠 回结肠 上消化道 严重程度： 实验室和其他检查实验室和其他检查 贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便 OB试验 (+) X线检查： 目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性 息肉， 多

23、发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分 布。 可见跳跃征、线样征 克罗恩病的X线表现 1、节段性分布 2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈 鹅卵石样 鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成 许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有 溃疡包绕，呈大小不等结节 3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常 活检：非干酪坏死性肉芽肿 结肠镜检查 横结肠 回盲部 降结肠 直肠 乙状结肠 Crohn病的内镜下表现 口疮样溃疡口疮样溃疡 单发纵行溃疡 多发纵行溃疡 铺路石样改变 假性息肉 诊断困难，误诊率高，排他性诊断 Crohn病主要根据病史、X线和

24、结肠镜检查 进行综合分析作出临床诊断。 必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及 肠道肿瘤 克罗恩病的诊断克罗恩病的诊断 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊 克罗恩病的WHO标准 急性阑尾炎 肠结核 肠道淋巴瘤 肠癌 溃疡性结肠炎 其他肠道感染性疾病 克罗恩病的鉴别诊断克罗恩病的鉴别诊断 Crohn病与肠结核的鉴别病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核 肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见