骨伤科常见急危重症诊疗常规

1、骨伤科常见急危重症诊疗常规 开放性骨折的诊疗常规 【定义】 骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端和外界相通者，为开放性骨折。【分类】 根据伤因及损伤情况分类：、切割伤或穿刺伤 多为锐器或骨折端穿破皮肤所致。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜形。、撕裂、剥脱伤 皮肤和肌肉等有较大面积的撕裂或剥脱，创面大而不规则，骨折多为粉碎。、绞轧，碾挫伤 多由重物压榨、车轮碾压或机器绞轧等所致，骨折粉碎，损伤组织多且失去活力。、枪弹伤 多为子弹或弹片等所致的投射伤，创口大小范围及深度等，与投射物的速度和爆炸力的强弱有关。 按损伤程度分型：型：创面清洁，创面小于。型：创口撕裂大于，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等。

2、型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢。【临床特点】、创伤后失血多，全身反应严重；、局部污染严重，易发生严重的感染；、骨折移位大，内外固定均困难；、皮肤损伤严重，易出现骨外露；、骨折不易愈合。【并发症与合并损伤】 开放性骨折主要并发症为休克、脂肪栓塞和感染。合并伤中最多见的是血管神经损伤和腹腔脏器损伤。【诊断】 根据伤因，局部和全身症状，结合线片及其它检查可明确诊断。【治疗】 清创 时间愈早愈好。伤后小时以内是清创的黄金时间。其基本步骤如下：、清洗伤肢 以生理盐水、稀碘伏彻底清洗伤肢和创面四周健康组织上的污染。刷洗后将肢体擦干，常规消毒，铺巾。、清创 首先以生理盐水、双氧水和稀碘伏液反复

3、冲洗创面，清楚其表面的污垢和异物。再按皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、骨折端等的顺序由浅入深进行彻底清创。剪除坏死失活组织，清除异物，检查各组织的损伤情况。、清创完成后，再次以稀碘伏液浸泡和冲洗创面分钟。 骨折固定 根据皮肤条件，污染情况，骨折粉碎程度等具体伤情，合理选用石膏，钢板螺钉，外固定架等方式固定骨折端。对于开放性骨折，如果单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应该在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。 其他组织修复 在骨折固定后，若有血管、神经、肌腱等组织损伤，则应顺序修复。 伤口缝合问题 根据伤情和清创程度判断是否缝合，或不

4、缝合，或延期缝合。如果清创及时，手术较彻底者，一般一期缝合。如有皮肤缺损，勉强缝合，可因局部张力过大影响血液循环，应同时植皮或留待二期缝合。组织损伤和污染程度较重的创口，或未能及时清创者，应延期闭合创面，以利术后创面的引流等处理。待炎症局限后再闭合创面。 抗生素的应用问题 伤后应尽早开始使用抗生素，无须等到手术后再用。首选广谱抗生素如头孢三代等。在清创后及第一次换药拔引流条时，均应常规各做一次细菌培养并进行药敏试验。以利指导用药。 中医辨证施治 早期可给予活血化淤，清热解毒中药内服，如活血化淤汤、仙方活命饮等。皮肤缺损或有局部感染着可以中药局部外敷换药，如三黄液等。 骨筋膜室综合征 骨筋膜室综

5、合征是指四肢骨筋膜室内的筋肉和神经因急性缺血而发生的一系列症状和体征。常由骨折，挤压伤等引起，最常发生在小腿和前臂掌侧。如不及时诊断和抢救，可迅速发展为坏死，导致肢体残废，甚至危及生命。【病因】、骨筋膜室容积骤减 如不当固定，重物压迫等外力挤压，引起局部缺血，继而发生组织水肿。、骨筋膜室内容物体积剧增 肢体长时间缺血后，毛细血管通透性增加，发生水肿，进而阻碍静脉回流，肿胀加重：血管等软组织损伤使骨筋膜室内容物体积剧增或内压增加。【病理】 骨筋膜室内压增高，阻碍室内组织的血液循环，使肌肉神经等组织缺血，导致肌肉和神经的坏死。本综合征可因大量肌肉组织坏死释放出大量肌球蛋白、钾离子等，从而可发生毒血

6、症、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、心功能失常等。【临床表现】 早期以局部症状为主，严重者可出现发热、脉搏增快、血压下降等全身症状。晚期并发急性肾功能衰竭等，危及生命。、疼痛 局部疼痛进行性加重，晚期神经失去功能后，不再有疼痛。、患指（趾）屈曲挛缩 不能自主活动，被动牵拉可引起剧烈疼痛。晚期，肌肉瘫痪，拉伸无痛。、局部疼痛 局部多无颜色和温度变化，肿胀也不明显。但有明显压痛，触诊可感到室内张力增高。、患肢远侧脉搏改变 初期脉搏正常。晚期，远侧动脉逐渐减弱直至消失，毛细血管充盈时间延长或消失。【诊断】 出现上述局部症状，既可作出诊断。但本征应与严重挫伤、骨折固定不佳及感染等鉴别。【治疗】

7、 本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期广泛切开筋膜以充分减压，是防止神经和肌肉发生缺血性坏死唯一有效的方法。切口要足够长、已有明显坏死的肌肉须予清除。皮肤不宜缝合，以凡士林纱布填塞包扎，肿胀减轻后延期缝合或植皮。怀疑有血管损伤者，应立即探查血管。局部切开减压后，不应加压包扎和抬高患肢。同时应防治毒素吸收所引起的并发症。如组织坏死及全身中毒症状严重，可及早行截肢术以挽救生命。发病早期可给予活血化淤，消肿止痛中药内服。 脂肪栓塞综合征 创伤后脂肪栓塞综合征是严重创伤（特别是长管状骨骨折）后，以意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧血征、呼吸窘迫为特征的综合征。本病在伤后小时内发病，而伤后周发病者较罕见。

8、【病因】、原发因素：长管状骨骨折、骨科手术、软组织损伤等。、继发因素：休克、播散性血管内凝血、感染等。【临床表现】、临床分型暴发型脂肪栓塞：伤后短时间清醒，很快进入昏迷，常伴有全身痉挛、四肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或小时内突然死亡。非典型脂肪栓塞：在伤后天，出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异症状。仅有轻度至中度的低氧血症，多可自愈。典型脂肪栓塞：伤后潜伏期为小时，多于小时内出现高热、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下点状出血等典型症状。、临床表现呼吸系统：可有胸闷、胸痛、进行性呼吸困难等症状。胸片具有典型的“暴风雪状”影象。神经系统：及少出现神经定位体征。可出现多种无明显颅脑损伤的脑症状。 循环系

9、统：可出现脉搏增快、心律不齐及多种异常心电图表现。泌尿系统：尿内可出现脂肪滴。发热和出血点：这是诊断脂肪栓塞的两个重要依据。发热多在以上，并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激和创伤后感染范围内的难以解释的突发性高热，常提示有脂肪栓塞发生。出血点多见于颈、胸、腋等部位，尤以下眼睑结合膜和眼底为显见。【诊断标准】、主要指标：点状出血；呼吸系统症状，肺部线表现；无头部外伤的神经症状。、次要指标：动脉血氧分压低于a以下；血红蛋白下降，低于gl。、参考指标：脉快；发热；血小板减少；尿中出现脂肪滴；血沉快；血清脂酶上升；血中游离脂肪滴。在上述指标中，有主要两项以上，或主要标准仅一项，而次要标准，参考标准有项

10、以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。【防治原则】、预防 纠正休克、恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护心、脑、肺、肾等功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴入血的机会。 履行正确的骨折处理原则，早期而有效的制动及复位固定，可减少脂肪栓塞的发生。 抑肽酶的预防使用，可降低创伤后的一过性高血脂症，防止创伤后血液的高凝状态，并能稳定血压。、治疗 目前尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。治疗的重点应放在提高动脉血氧，使病人能安然度过急性期。 纠正休克，补充有效循环血量。 呼吸支持：一般轻症患者，可以鼻管或面罩给氧，

11、使动脉血氧分压维持在a以上即可。创伤后天内应定时血气分析和胸部线检查。对重症患者，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应做气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。 液体：为减少肺内液体的堆积，最初小时内入水量应限制在每日ml体重。钠的入量也应限制，可用葡萄糖水或糖盐水。 利尿剂：用利尿剂处理肺水肿。依他尼酸和呋噻米间隔重复使用。 皮质激素：大量应用皮质激素可以改善对辅助呼吸的反应。激素具有抗炎症性能，它还有抗血小板粘着作用。激素可以减轻脑水肿，但对肺水肿的改善激素不能起到主要作用，控制肺水肿主要倚赖控制呼吸与快速利尿。 其它治疗方法：多数学者不

12、主张静脉内应用乙醇、肝素、右旋糖酐以治疗脂肪栓塞。 有肺部感染时，使用敏感抗生素。 有充血性心力衰竭与心律不齐者用洋地黄类。 支气管痉挛有呼吸道阻力时可用支气管扩张剂。 多发骨与关节损伤 【定义】 将人体分为个部位：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部位，其它如肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨干、及踝足部皆为双侧，每一侧各作为一个独立的部位。具备上述两个部位或以上的骨折与脱位者，称为多发骨关节损伤。同一部位的多处骨折或由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨近段骨折等按单一损伤计算。【临床特点】、创伤后周身反应严重；、创伤后病情复杂，漏诊率高；、休克发生率、开放骨折发生率、

13、合并损伤以及脂肪栓塞发生率均较单处骨折高。【创伤类型及特点】、压砸伤 多因劳动中所致，多见于下肢，其次为脊柱骨折、肋骨骨折和骨盆骨折。、交通伤 由交通事故致伤，多伤势较重，休克发生率高。下肢多见，其中多数为股骨干或胫腓骨骨折：其次为头颅、胸及骨盆。、坠落伤 高处坠落所致。可造成典型的足踝下肢脊柱颅脑损伤。 、机器伤 多见于肢体被卷入运转中的机器内所致。损伤多位于上肢，软组织损伤多较严重，开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高。且多合并较严重的皮肤撕脱伤。、生活伤 多见于老年人。【分类】 按骨折部位分为：、躯干骨折加肢体骨折 如脊柱或骨盆骨折加肢体的骨折。、同一肢体的多发骨折 包括骨干骨折及关节

14、损伤。、不同肢体的多发骨折。按有无颅脑或胸腹内脏伤分为：、单纯多发骨与关节损伤，不伴有颅脑或胸腹内脏损伤。、多发骨折并多发损伤，即伴有颅脑或胸腹内脏损伤。【并发症与合并损伤】 主要并发症有休克和脂肪栓塞。合并损伤中最常见的是脑、脊髓和肺部损伤，其次为周围神经损伤、泌尿系统损伤、血管损伤和腹腔内脏损伤。【诊断】 其诊查方法如下：、对危重患者的初步观察 观察其神志、面色、呼吸、外出血、伤肢姿势、衣服撕裂和污染程度等明显体征，不能只注意开放伤而忽略其它有价值的创伤征象。、紧急情况下的重点检查 紧急情况下，全面细致的体格检查既无时间也无必要，但在急救开始或伤情稳定后，必须迅速进行一次有重点的系统检查，

15、以免漏诊或误诊。一般可按以下方法检查：按检查：（airway,呼吸道）、（breathing,呼吸）、（cardiac,心脏）、（digestion system,消化系统）、（excretion,排泄系统）、（fracture,骨折）。按 字母顺序检查：（cardiac,心脏）、（respiration,呼吸）、（abdomen,腹部）、（head,头部）、（pelvis,骨盆）、（limbs,四肢）、（arteries,周围血管）、（nerve,周围神经）。重危病人需急诊行血常规、血型、血气分析等检验，以利输血输液。在最短的时间内进行拍片，超声检查，排除胸腹腔脏器和大血管破裂。、病情稳定后

16、再次系统检查，以纠正诊断和治疗上的错误。、创伤严重程度的判断 采用院内评分的方法评定患者伤情。目前多采用法。【治疗】 基本原则：伤情评价与急救同时进行；全面的体格检查、诊断检查；危及生命时应及时手术干预。多发骨与关节损伤的处理分为四个阶段：急性期急救期（伤后小时）；一期稳定期（伤后小时）；二期再生期（伤后天）；三期恢复期（伤后天）。、急性期的骨折稳定 此期首要任务是器官腔的减压（如张力性气胸、心包填塞等）；其次为控制出血（胸腹腔、骨盆）。、一期的骨折治疗 出血控制后，应迅速选择骨折的固定方法。主要考虑以下几个主要问题：在总的治疗方案中，特定的骨折或创伤的治疗次序是什么；是否可以进行多科的同时治

17、疗（骨科、神经外科、口腔外科等）；可否同时处理上下肢骨折；手术过程的注意事项。其一般治疗顺序如下：截肢与保肢：根据创伤的严重程度及全身情况综合考虑。合并血管损伤的骨折：此类骨折患者的预后取决于其缺血时间和再灌注失调程度。应迅速处理血管损伤。合并骨筋膜间室综合征的骨折：应立即切开筋膜减压，延期处理骨折。 合并开放软组织损伤的骨折：所有的开放骨折都应在一期治疗，治疗措施包括广泛清创、血管探查和骨折的稳定。软组织损伤的治疗必须充分地覆盖骨外露和植入物。合并闭合软组织损伤的骨折：可根据具体情况选择方案。不稳定骨盆骨折：复杂骨盆损伤经常伴发严重骨盆内或骨盆外损伤（骨盆外大血管、尿道、肛门括约肌），这些损

18、伤中应着重治疗腹腔内脏器和腹腔外软组织。再根据患者综合病情决定合适的骨盆骨折固定方法。、二期的骨折治疗 包括广泛的软组织缺损的治疗，上肢接骨术，复杂的关节重建等、第三期的骨折治疗 此期患者的病情稳定，预后已经明朗，主要进行肢体的适当功能练习，及早回归社会。 大面积皮肤撕脱伤 皮肤撕脱伤是由于车轮或机器传动等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行撕脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。【原因】 手及上肢皮肤撕脱伤多为机器卷带所致，下肢皮肤撕脱伤多为交通事故车轮碾压所致。【分类】、片状撕脱伤 皮肤连带皮下组织自深筋膜上呈大片状撕脱，皮肤营养血管多有广泛的断裂，损伤区皮肤活力多因血运障

19、碍而丧失，因此直接缝合皮肤往往因血运丧失而坏死。、套状撕脱伤 皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈套袖状撕脱，深部组织多有损伤。皮肤及深层组织均有较严重的损伤。、潜行剥脱伤 皮肤伤口小，或没有伤口，外表仍保持完整，但皮肤自皮下与深筋膜之间有广泛潜行剥脱分离，皮下血管也多有损伤。【诊断】、皮肤撕脱伤的诊断 根据肢体损伤的原因及临床检查，诊断一般不难。但要注意潜行剥脱伤的诊断。以下情况应高度怀疑有潜行剥脱伤：肢体肿胀明显；局部波动感或捻发音；皮肤有明显松动感；推动表面皮肤有明显的与深部组织分离滑动感；皮肤苍白或发紫；皮肤充血反应变快或变慢；皮肤感觉减退。大面积皮肤撕脱伤是严重而复杂的损伤，常合并

20、创伤性休克和深部组织的损伤。故要在处理皮肤损伤的同时，要预防休克的发生。另外，还要注意骨与关节、肌肉、血管与神经、全身与局部的检查，以确定全面的诊断和治疗方案。、撕脱皮肤的血液循环判断 准确的判断常有困难。需要在手术中具体分析。对皮肤切除的准确范围，需根据损伤皮肤的血液循环活力而定，在判断有困难的时候，宁可多切除一点，而不要遗留有丧失活力的皮肤。因其常导致皮肤坏死、创面感染，造成极坏的后果，带来更大的麻烦。【治疗】 首先要做好生命的抢救工作，积极预防和治疗创伤和失血性休克，颅脑损伤应优先处理，待生命体征平稳后，再处理局部的皮肤撕脱，否则可能危及生命。皮肤撕脱的正确处理，关键在于彻底的清创，不要

21、姑息失去血运的撕脱皮片，因其可使皮肤逐渐坏死而使治疗失败；清创不彻底，创面上仍残留丧失活力的组织及污染异物，虽经清创植皮，但由于失活组织坏死、液化及感染，致使植皮失败。皮肤处理常用方法如下：、在判断皮肤血运有困难的情况下，蒂部可保留约宽的皮肤，其余撕脱皮瓣应彻底切除并反取皮回植。、如能较准确的判断皮瓣的血运，就可保留有血运的皮瓣，切除无血运部分并植皮。、吻合血管的撕脱皮瓣回植和皮瓣移植 只适合于组织挫伤不严重，血管损伤不重的少数病例。、对于功能部位的撕脱伤和撕脱部位有骨关节外露，而撕脱皮瓣又无血运者，则只能采用各种皮瓣移植，如果病人受伤时全身情况不允许，也可采用延期游离皮瓣移植。 羂袇蒂莃蚂肂

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25、芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂

26、肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆

27、荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁

28、膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅

29、蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿

30、芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃

31、肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈

32、荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅

33、膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿

34、蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃

35、芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇

36、肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂

37、莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆

38、膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃

39、莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇

40、芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁

41、肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆

42、芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀

43、膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇羁蒃蚃衿膆荿蚂羁罿芅蚂蚁膅膁芈螃羇肇莇袆膃莅莆薅羆芁莅螈膁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈莂螄袅芄莁袆肁膀蒀薆袃肆葿蚈聿蒄葿袁袂莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇薄薇膄芃薄虿羇腿薃螂膂肅薂羄羅蒃薁蚄袈荿薀螆肃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇蚈蚀袄莆蚇螂肀节蚆袅袂膈蚅蚄肈膄蚄螇