姚宏司长讲稿—医疗保障体系的建设与当前课件

1、姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前1 医疗保障体系的建设 和当前的任务 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前2 提纲提纲 o 医疗保险制度改革与发展 o 医疗保险的特点与任务 o 当前工作中几个问题探讨 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前3 医疗保险制度 改革与发展 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前4 医疗保障体系建设的三个阶段医疗保障体系建设的三个阶段 o计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 o建立与社会主义市场经济相适应的医保体系 n 城镇职工医疗保险制度试点和改革（1994、1998） n 新型农村合作医疗制度试点（2003） n 城镇居民基本医疗保险试点（2007） n

2、城乡医疗救助制度探索与发展（2003、2005） n 多层次医疗保障体系探索 n 全民医保基本实现社会保险法（2011） o统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前5 多层次医疗保障体系框架多层次医疗保障体系框架 职工 基本 医疗 保险 城镇 居民 基本 医疗 保险 新型 农村 合作 医疗 城乡社会医疗救助体系 公务员 补助 商业 保险 企业补充 保险 特殊 人群 基 本 医 疗 保 障 体 系 多层次医疗保障体系 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前6 医疗保险改革的原则医疗保险改革的原则 o 制度设计 n 广覆盖（全） n 保基本（低水平） n 多层次

3、n 可持续 o 制度推进 n 制度从无到有 n 覆盖从小到大 n 水平从低到高 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前7 全民医保新阶段全民医保新阶段 任务：以人为本任务：以人为本 注重公平注重公平 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前8 三项基本医疗保险制度简介三项基本医疗保险制度简介 p 职工医保职工医保 覆盖人员： 职工 (企事业单位 灵活就业 农民工等） 资金来源： 企业（7.4%）和个人缴费（2%） 待 遇： 统筹基金和个人账户 住院待遇 起付线 共付比例 最高支付限额 门诊待遇 个人帐户 门诊大病 补充保障： 大额医疗费用补助企业或（和）个人缴费 企业补充医疗保险5%以内税前列支 公

4、务员医疗补助 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前9 三项基本医疗保险制度简介三项基本医疗保险制度简介 p 居民医保居民医保 覆盖人员：城镇非就业人口 资金来源：个人缴费和政府补贴（普补和特补） 待 遇：住院、门诊大病和门诊统筹（不设个人帐户 ） 补充保障： 城乡居民大病保险 p 新农合新农合 覆盖人员：农村人口 资金来源：家庭缴费、集体扶持和政府资助 待遇和补充保障 选择参保灵活就业人员，农民工 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前10 三项基本医疗保险制度简介三项基本医疗保险制度简介 o 统筹层次统筹层次 宜市则市，宜县则县 市级统筹、省级统筹 o 医疗服务管理医疗服务管理 三个目录 两定

5、 一个结算办法 支付制度改革医疗服务监管 o 医疗保险服务医疗保险服务参保登记 个人权益记录 待遇支付 直接结算社保卡 o 经办队伍经办队伍经办机构 服务网络信息系统 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前11 基本实现城乡居民全覆盖基本实现城乡居民全覆盖 2012年 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前12 居民医保和新农合人均财政补助 各级政府加大对医保投入力度 逐步提高保障水平逐步提高保障水平 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前13 逐步提高保障水平逐步提高保障水平 p住院支付比例住院支付比例 职工医保：2011年政策范围内统筹基金支付比例77 居民医保: 2011年底政策范围内基金支付

6、比例70% p封顶线封顶线 职工医保：1998年职工年平均工资（7479元）的倍 2011年职工年平均工资（42452元）的6倍 居民医保: 2011年人均可支配收入（21810元）的6倍 p门诊待遇门诊待遇普遍建立居民医保门诊统筹 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前14 医疗保险的特点与任务医疗保险的特点与任务 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前15 社会保险的管理职能和任务社会保险的管理职能和任务 法人 自然人 政策 记录 组织 参保 医药机构 筹集 资金 基金 管理 购买 服务 银行 职职 能能 形成 基金 社会经 济发展 承受 能力 个人 政府 统筹 层次 使用 范围 调剂 基金安

7、全 保值增值 任任 务务 宏观调控促进发展 化解风险维护稳定 企业 组织 参保 医药机构 筹集 资金 基金 管理 购买 服务 银行 职职 能能 形成 基金 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前16 各项社会保险制度中医疗保险的特点各项社会保险制度中医疗保险的特点 o覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险 社会保险的分类社会保险的分类: :全民保险和雇主责任保险 o公平性公平性 o社会化服务中购买医疗服务的特殊要求社会化服务中购买医疗服务的特殊要求 通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参 保人的社会化服务 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前17 适应医疗

8、保险覆盖全民的要求适应医疗保险覆盖全民的要求 o制度安排 o全民参保登记制度 n自愿参保和强制登记 n行政责任 n管理服务建设（长春案例） o扫清死角，深化改革 面向单位面向单位面向个人面向个人 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前18 社会医疗保险的公平性社会医疗保险的公平性 o缴费的公平性（身体健康状况不作为基础） o待遇的公平性（机会公平） o不同疾病公平和非歧视性 o公平性和基金使用效益 o公平性和多层次需求的解决方案 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前19 医疗保险的特点医疗保险的特点购买医疗服务购买医疗服务 参保人员参保人员 医疗保险医疗保险 经办机构经办机构 医医 院院 参保缴

9、费参保缴费 就就 医医 审核医疗费用和服务质量审核医疗费用和服务质量, 按协议付费按协议付费 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前20 医疗服务购买医疗服务购买 参保人服务：参保人服务： 化解风险 直接结算 定点服务 转诊服务 医疗服务管理：医疗服务管理： 协议管理 标准管理 质量管理 支付制度 支付制度：支付制度： 自付政策 支付标准 支付方式 相应监管 （行政） 医保基金医保基金 （经办机构） 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前21 医疗保险对医疗服务管理的特点医疗保险对医疗服务管理的特点 购买医疗服务的特殊要求 代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称 和医疗机构、药店的关系（定点和

10、谈判） 医疗保险的结算管理结算管理改革重点和支点 机制机制风险共担和谈判机制（风险共担和谈判机制（经办机构和医药机构） 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前22 什么是什么是“基本医疗基本医疗” o “保基本”是社会保险的基本原则 o “基本医疗”以收定支，“可汤下面” 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前23 新形势、新任务新形势、新任务 几个重点问题几个重点问题 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前24 医疗保险面临的新形势和新任务医疗保险面临的新形势和新任务 p 社会转型期，利益群体多元化（公平性） p 经济发展方式转变，城镇化、就业方式多样化（流动性） p 医疗费用上涨：老龄化加速、医

11、疗技术进步、保障度提高 （可持续性） p 深化医药卫生体制改革推进（提高质量；基础作用） 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前25 医疗保险面临的新形势和新任务医疗保险面临的新形势和新任务 p 制度更加健全制度更加健全 应保尽保，公平衔接，多层次保障体系完善协调 p 保障更加有力保障更加有力 与经济社会发展相适应，待遇平衡和调节机制 p 服务更加完善服务更加完善 参保方便，结算便捷，转移顺畅 p 资源利用更加有效资源利用更加有效 监管，付费机制，卫生资源配置，利益调节 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前26 关于医保关于医保“提高质量提高质量” o医改医改“十二五十二五”规划：三个转变规划：

12、三个转变 o 基本医保由扩大范围转向提升质量 o 基层医疗卫生机构综合改革由创新机制转向巩固完善 o 公立医院改革由局部试点转向全面推进 o医疗保险的质量：医疗保险的质量： n政策统筹：公平性；流动性；可持续性 n管理医疗服务的管理；适应医改要求 n服务全民登记和便捷服务 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前27 关于统筹城乡医疗保障体系关于统筹城乡医疗保障体系 o问题的提出：公平性；浪费；适应流动性 o各地的探索：6个省级行政区，40多个大中城市，160多个县 o形成的共识： n统一管理，势在必行 n中央决策，统筹安排 n制度整合，居民先行 n一制多档，自由选择 o 谁来管？怎么整合 姚宏司

13、长讲稿医疗保障体系的建设与当前28 门诊统筹门诊统筹 o 必要性：各项改革交汇点 o 主要思路： n 保基本：甲类药品；一般诊疗费；基层必须适宜技术 n 强基层：依托社区和基层医疗机构首诊 n 建机制：改革医疗保险付费管理办法按人头付费 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前29 关于市级统筹关于市级统筹 o 为什么：大数法则；公平待遇；提高服务水平 o 市级统筹的核心任务： n基金预算：市级收支预算管理制度 n风险调剂：基金可在全市范围内调剂 n待遇公平：统一待遇水平 n直接结算：统筹区域内医疗费用直接结算 n分级管理：明确市、区（县）分级管理责任 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当前30 关于支付制度改革关于支付制度改革 o医疗保险核心任务和难点 o党中央、国务院的要求 中发20096号：强化医疗保障对医疗服务的监控，完 善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、 总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的约束机制。 o积极推进付费方式改革（人社部发201122号） o人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保 险付费总额控制的意见（人社部发201270号） 姚宏司长讲稿医疗保障体系的建设与当