孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理课件

1、孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理1 孕妇甲状腺疾病对胎儿孕妇甲状腺疾病对胎儿 影响的咨询与处理影响的咨询与处理 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 游一平游一平 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理2 （二）妊娠期甲状腺功能 （三）妊娠期甲亢 （四）妊娠期甲减 （五）甲状腺疾病孕期筛查 内内 容容 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理3 1.育龄妇女甲状腺疾病，多与自身免疫性疾 病有关 2.妊娠期甲状腺功能异常的发病率 妊娠妇女内分泌疾病中占第二位，仅次于糖 尿病 （一）概述（一）概述 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理4 3.甲状腺自身抗体 TRAb:促甲状腺激素(TSH)受体抗体. 兴

2、奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) 封闭性：甲状腺生长封闭抗体（TGBAb ） or TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII） TGAb（thyroglobulin antibody）:甲状腺球 蛋白抗体 TPOAb（thyroid peroxidase antibody）：甲 状腺过氧化物酶抗体 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理5 4 甲状腺疾病分类 妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢） 妊娠合并甲状腺功能减退（甲减） 产后甲状腺炎 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理6 （二）妊娠期孕妇甲状腺功能（二）妊娠期孕妇甲状腺功能 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理7 1.妊娠期母体甲状腺功能的调

3、节妊娠期母体甲状腺功能的调节 （1）正反馈TRH、T4、TBG负反馈 TSH、T3 （2）TBG对妊娠期TH水平的影响 （3）HCG对妊娠期TH水平的影响 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理8 2.母亲甲状腺功能与妊娠母亲甲状腺功能与妊娠 胎儿与母体的甲状腺功能密切相关 胎儿发育依赖母体T4，尤早孕期完全依赖母体 T4 影响母体甲状腺功能的药物也影响胎儿的甲状 腺 甲状腺自身抗体可增加早期流产率 甲状腺自身抗体通过胎盘影响胎儿的甲状腺功 能 未控制的甲亢/甲减与不良妊娠结局相关 自身免疫性甲状腺疾病妊娠期减轻，产后加重 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理9 3.不同孕周甲状腺功能的变化不同

4、孕周甲状腺功能的变化 甲状腺素结合球蛋白（TBG） TT4 、TT3 FT3和FT4：一般在正常范围，早孕期轻 度上升，妊娠末期轻度下降。 促甲状腺激素，早孕期下降，随hCG的 增加达最高值时，TSH下降达最低值 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理10 4.胎盘对甲状腺功能物质的通透性胎盘对甲状腺功能物质的通透性 药物 胎盘通透性 碘及放射碘 + TRH + 抗甲状腺药物 + 甲状腺自身抗体 + T4 + TSH - T3 - 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理11 5.甲状腺激素对胎儿生长发育的作用甲状腺激素对胎儿生长发育的作用 对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑 来源于母体的少量

5、T4可以防止产前克丁病 抗甲状腺抗体能通过胎盘（母体抗体水平高时） 先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘刺激胎 儿甲状腺功能） 先天性甲低 出生后，冷空气刺激TSH骤然大量分泌，导致血清 T4 T3进行性升高，产后2436小时达到高峰，先 天性甲低不能发生此变化 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理12 （三）妊娠合并甲状腺机能亢进（三）妊娠合并甲状腺机能亢进 （hyperthyrodism） 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理13 1.妊娠对甲亢的影响妊娠对甲亢的影响 孕妇甲状腺体积比非孕期增大3040，妊 娠期代谢增加，对甲亢的诊断带来一定困难 妊娠期免疫抑制加强，病情可能有所缓解 产后

6、免疫抑制解除，甲亢病情会一时性加重 甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时可诱发 甲亢危象。 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理14 2.甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠的影响 1.轻症或治疗能控制者：对妊娠影响不大 2.重症或治疗不能控制者对母儿影响： 流产，早产 FGR、胎死宫内、死产、新生儿病率 胎儿甲减、甲亢 妊娠高血压疾病。 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理15 2.甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠的影响 甲状腺自身抗体 TRAb中TSI(LATS)为IgG，易过胎盘，进入 胎儿，刺激胎儿甲状腺，T4、T3增加-胎儿 甲亢 TBII抑制T3、T4产生，过胎盘-胎儿甲减 抗甲状腺药物（ATD）过胎

7、盘，抑制 T3/T4产生-胎儿甲减 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理16 甲亢（甲亢（GD）的诊断：）的诊断： 生化诊断 正常甲功：TSH正常，fT4正常 亚临床甲亢：TSH ，fT4正常 临床甲亢： TSH ，fT4 TRAb：未经治疗的GD者阳性率达80 100 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理17 （四）妊娠期甲状腺功能减退症（四）妊娠期甲状腺功能减退症 （hypothyroidism） 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理18 1.妊娠甲减的诊断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减 临床甲减： TSH*升高TT4/FT4下降 亚临床甲减:TSH*升高TT4/

8、FT4正常 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理19 1. 低T4血症： TSH* 正常 TT4 /FT4 低T4血症的诊断： TSH* 正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL） 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理20 TPOAb阳性 :原发性甲减可能与甲状 腺自身免疫损害有关，许多患者存在 高滴度的TGAb和TPOAb， 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理21 TSH*的正常值范围的正常值范围 AACE（ American Association of Clinical Endocrinologists,2002）建议采用的新的TSH 参考值上限

9、正常人群：3.0 mIU/L 妊娠或准备妊娠妇女：2.5 mIU/L 学者提出： 2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理22 2.甲减与妊娠结局 （1）妊娠期TSH升高与儿童智商的关系 （2）TSH升高与不良妊娠结局：胎儿死亡 率增高 （3）TSH升高与其它不良妊娠结局 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理23 3.亚临床甲减与妊娠结局 亚临床甲减的人群发病率为2.3 %. 亚临床甲减的母儿结局不良： 早产、胎盘早剥 新生儿NICU RDS 治疗亚临床甲减能否改善妊娠结局？ 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理24 4.TPO-Ab 与妊娠 丢失

10、 :荟萃分析 (13 studies) 甲减和甲亢均可 导致流产治疗后 可逆转 Adapted from: K Poppe and D Glinoer. Hum Repro Update. 2003;149-161. Details for study references can be found in this article. 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 12345678910111213 Study % Miscarriage Ratio (Ab+/Ab-) 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理25 荟萃分析 甲状腺自身免疫(thyroid auto

11、immunity,TAI ) 与流产的关系 Poppe and Glinoer, 2003 单纯TAI (甲状腺功能正常)可增加流产率 抗体(+)组比抗体(-)组的流产风险高 1.7 6.5 倍 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理26 5.TPO-Ab5.TPO-Ab与产后甲状腺炎与产后甲状腺炎( PPT)( PPT) （1）PPT: 产后1年内发生的甲状腺炎 发病率7.5% (1.1 16.7%) 25%将最终发展为永久性甲减 （2）PPT 可表现为 甲减 甲亢 甲亢后甲减 A Stagnaro-Green. J Clin Endo Metabol 2002;4042-4047. A St

12、agnaro-Green and D Glinoer. Best Practice 18:303-316. SB Nohr et al. J Clin Endo Metabol. 2000;85:3191-3198 PPT的类型 25%25% 甲亢后甲减甲亢后甲减 35%35% 甲亢甲亢 43%43% 甲减甲减 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理27 5.TPO-Ab5.TPO-Ab与产后甲状腺炎与产后甲状腺炎( PPT( PPT） （3）PPT 与TPO-Ab密切相关 TPO-Ab的人群阳性率为9.7% 早孕期TPO-Ab(+)者PPT的风险为 约50%. 晚孕期TPO-Ab持续(+)者P

13、PT的风险 80%. TPO-Ab滴度与PPT的发生、种类及程度相 关3 高滴度:甲减/甲亢后甲减 低滴度：甲亢，甲功正常 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理28 （五）关于甲状腺疾病的孕期筛查（五）关于甲状腺疾病的孕期筛查 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理29 1.1.孕期筛查甲减的理论依据孕期筛查甲减的理论依据 人群（esp 女性）发病率高 症状不典型 甲减/亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关 TPO-Ab与甲减及不良妊娠结局有关 治疗后可改善妊娠结局 故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺 功能筛查 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理30 普查普查 VS VS 高危人群筛查高危人群筛

14、查 l 孕前甲亢、甲减史、曾做 过甲状腺叶切除，产后甲状 腺炎史 ； l 甲状腺肿物的孕妇 l 甲状腺抗体阳性的孕妇 TPO-Ab (+) l 自身免疫性甲状腺疾病的 家族史 l 孕妇有症状或体征提示甲 亢或甲减 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理31 I型糖尿病 其他自身免疫性疾病：类风湿关节炎干燥 综合征 可能致甲状腺功能贮备降低的情况，颈部 放疗史 有不孕症、流产、早产史孕妇 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理32 高危人群 筛查的时机与方法 时机：准备怀孕或第一次产前检查时对以 上高危妇女进行血清学筛查 方法：TSH、fT3、fT4 碘缺乏地区要在孕前和孕期妇女中增加膳 食中碘含量

15、 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理33 “ we favor routine screening for pregnant women and those contemplating pregnancy .” “We also strongly agree with an aggressive approach to case-finding in patients presenting with symptoms and/or signs that suggest the possibility of thyroid dysfunction.” 1. H Gharib et al. J

16、Clin Endo Metabol 2005;90:581-585. 建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查 也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理34 孕前或早孕期通过TSH和TPO-Ab筛查甲减， 对于发现轻度的甲减 (TSH 4.0 mIU/L) 和评估产后甲状腺炎的发生（TPO-Ab升高) 很重要 早孕期高滴度的TPO-Ab 是产后甲状腺炎 的高危因素 用LT-4治疗甲减的患者应每3个约评估一 次甲状腺功能（血清TSH） . Adapted from: Demers LM,

17、 Spencer CA. Thyroid 2003:13:11. 孕妇甲功测定的建议孕妇甲功测定的建议 孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理35 孕期自身免疫性甲减的筛查流程（参考）孕期自身免疫性甲减的筛查流程（参考） 测定血清测定血清 TSH 和和 TPO-Ab TSH 4 IU/mL 不考虑不考虑 TPO-Ab Adapted from: D Glinoer and F Delange. Thyroid 2000;10:871-8870, and A Stagnaro-Green. J Clin Endo Mtabol. 2002;4042-4047 TSH 正常正常 TPO-Ab （）（） 观察观察 TPO-Ab （）（） TSH 2 IU/mL 不治疗不治疗 孕孕6月时复查月时复查TSH 产后监测产后监测 （6、9月复查月复查TSH）2 TPO-Ab （）（） TSH2-4 IU/mL 测定测定 FT4 如果正常低