未成年人社会保护工作个案服务标准化(套表二

1、个案服务标准文件目录表序号名 称备 注1个案服务成效综览呈现服务总体成效2案主生态系统图服务前后案主资源对比3个案服务记录总表呈现总体服务记录情况4个案服务工作流程图步骤流程5接案登记表第一步 接案6服务同意书第一步 接案7基本信息登记表第二步 收集资料8初步评估表第二步 收集资料9汇诊通知表第三步 个案汇诊10汇诊记录表第三步 个案汇诊11服务协议书第三步 个案汇诊12服务方案书第四步 制定计划13服务记录表第五步 开展服务14阶段评估表第六步 成效评估15成效总评表第六步 成效评估16结案申请表第七步 结案17身份及户口薄复印件相关附件资料18其他（体检报告、心理检测等）资料相关附件资料1

2、9资源通讯录相关附件资料20视频资料相关附件资料21照片资料相关附件资料22归档记录表第八步 归档个案服务成效综览 案主姓名： 接案日期： 案主编号： 结案日期： 案主年龄： 案主性别： 困境类型： 管辖社区： 风险等级： 联系方式： 所接受服务类型 专业评估服务 生活救助服务 自理训练服务 家属支持服务 危机干预服务 成长辅导服务 政策咨询服务 居家职业服务 社交康乐服务 居家照料服务 康复护理服务 社工转介服务 其他服务: 服务资源投入汇总 服务总次数： 次 服务总用时： 小时 现金支持量： 元 物资支持量： 元 服务完成情况 很好、 较好、 不理想 服务前后情况对照服务前：服务后：服务前

3、、后案主生态系统对表图图1：服务前案主生态系统图2：服务后案主生态系统个案服务标准文件目录表序号日期服务目标链接资源情况123456789101112131415161718192021第一步 接案功能描述：接案是平台化、标准化、系统化服务标准的第一道程序和窗口。这一步的实施基础，建立在服务平台硬件体系建设较为善的条件之上。我们以往主要通过社区、学校等途经获得困境对象信息“动态筛查”，社工再根据筛查出来的困境信息做进一步的入户核实与评估等工作这在5511工程中我们已经做了很好的实践。标准化的平台建立之后，我们的困境对象的主要信息来源是依托“信息中心”的热线电话和12355（转）、网站、信息管理

4、系统平台以及媒体宣传等方式和途经直接传入到我们服务中心。这才是上升到真正标准化意义上的第一步接案。接案由“信息中心”负责，由“社工小组”办理，并填写接案登记表、服务意向书第一步 接案（1-1）接案登记表接案编号案主姓名接案日期案主性别接案时间案主年龄接案地点案主位置接案人责任社区报案人联系方式信息来源案情诉求基本内容期望服务事项回应内容下一步计划主任意见签名：日期：社工编号社工姓名登记日期第一步 接案（1-2）服务意向书案主编号性别身份证号案主姓名年龄联系方式监 护 人性别身份证号监护编号年龄联系方式一、服务约定 1、本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意提供详细真

5、实的相关资料或数据。 2、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订服务项目。 3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。 4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务质量之用。 5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受服务。录音或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及本人之姓名及足以辨识为本人的内容。二、服务内容 （此处可以是口头协议或口头接受服务的一种简单方式）案主/监护人签署：社工签署：签署日期：签署日期：第二步 收集资料功能描述

6、： 收集资料阶段也称“预估”阶段，也是对该对象后续服务是否跟进以及能否准确定位服务策略的决策基础。这就需要专业社工人员进行多方、多层次的大量信息收集及走访调研来完成，这也是砍柴前的磨刀功夫，越扎实，效果越好（不要怕在信息收集方面多花时间）。收集资料由社工小组专业社工负责完成，填写信息登记表与初步评估表。第二步 收集资料（2-1）信息登记表案主编号性 别出生年月照片案主姓名年 龄联系方式民 族宗教兴趣爱好身份证号监 护 人户口地址监护电话现住地址社区/村委联系人：电话：学校名称校 长电话：学校地址办 公 室电话：年 级班次班 主 任电话：现状描写困境类型需 求家庭成员关系姓名出生年月文化程度健康

7、状况工作单位联系电话月收入已享资源住 房住房面积()补助低保单位与电话优抚金单位与电话其 他单位与电话特殊开支社工编号社工姓名录入日期第二步 收集资料（2-2）初步评估表案主编号性别出生日期案主姓名年龄身份证号监 护 人关系联系方式户口地址现住地址社区/村组职务联系方式评估内容评估照片（案主本人生活照片）（案主居住环境照片）结论困境类型 等级：评估建议审核社区签字（盖章）日期：主任签字（盖章）日期：督导签字（盖章）日期：社工编号社工姓名部门日期第三步 个案汇诊功能描述：个案汇诊是个案服务全过程中最核心的关键步骤。1、对于由社工本身力量就能轻松解决的个案服务工作，“个案汇诊”过程可以从简，由社工

8、根据自己的专业水平和能力制定个案需求评估表，由督导审核通过，即可与案主或监护人约定书面或口头同意服务协议书，直接进入下一步服务程序。2、对于案主情况较为复杂，需要多方资源配合的个案管理工作，强调组织“个案汇诊”现场会议。这样做的好处在于一方面最大限度的协调部门联动，为案主组织优势资源，给予案主快速一步到位地服务待遇。另一方面大大减轻了社工的身心方面的压力。同时也给案主或监护人清楚的服务期望值。个案汇诊是本土化个案管理服务过程中非常重要的一个环节。个案汇诊由社工小组负责，出具汇诊通知表，做好汇诊记录表，并与案主或监护人签订书面服务协议服务协议书。附：汇诊通知表、汇诊记录表、服务协议书。第三步 个

9、案汇诊（3-1）汇诊通知表汇诊时间汇诊地点汇诊主持联系电话（办公）（手机）汇诊对象汇诊次数第 次汇诊主题汇诊专家专家姓名职务联系方式单位或部门名称汇诊事项附件1、 信息登记表 2、初步评估表提交单位名称及盖章社工编号社工姓名通知日期第三步 个案汇诊（3-2）汇诊记录表案主编号性别监护人姓名案主姓名年龄监护人电话汇诊时间汇诊地点汇诊主题第 次汇诊专家（实到）专家姓名职务联系电话单位或部门名称汇诊记录服务对象生活现状身心状态自理能力爱好特长经济状况家庭情况社交亲友居住环境需求评估困难问题服务期望当前焦点以住经验优势资源第三步 个案汇诊（3-2）汇诊记录表（续）汇诊结论服务设计序号服务内容责任人签字

10、1234567汇诊照片（案主及监护人照片）（汇诊全体人员合影）督导意见督导签名主任意见主任签名社工编号社工姓名汇诊日期第三步 个案汇诊（3-3）服务协议书案主姓名性别身份证号案主姓名年龄联系方式监护人性别身份证号监护编号年龄联系方式一、服务约定 1、本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意提供详细真实的相关资料或数据。 2、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订服务项目。 3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。 4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究

11、为确保与提升服务质量之用。 5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受服务。录音或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及本人之姓名及足以辨识为本人的内容。2、 服务内容（此处详细清楚的具明服务事项内容及时间方式方法等）案主/监护人签署：社工签署：签署日期：签署日期：单位签字盖章日期：第四步 制定计划功能描述：根据第三步个案汇诊的记录，由社工小组制定详细的服务方案书。个案服务质量的好坏以及服务效率的快慢，与一份完整周密的个案服务方案书有直接的关系。个案服务方案书中应当包含如下内容：1、 人员安排：方案设计人（社工）、负责人2、 资源配备：单位或部门或其他资源组

12、织名称、负责人，具体的资源明细。3、 服务步骤：每一个服务步骤都要有清晰的服务手法（怎么做？即第一步做什么，下一步做什么，每步之间怎样联接）。4、 服务周期：给出准确可以量化的服务时间，具体到天，到每一天做什么。5、 补救措施：如果未能在有效的时间完成服务，采取什么样的补救措施。6、 绩效评估：对服务成效用什么样的方式和标准来进行评估。7、 对于有委托（转介）部分的，与委托方签订服务委托协议。制定服务计划由社工小组负责，拟定服务方案书第四步 制定计划服务方案书案主编号性别身份证号案主姓名年龄联系方式负责主任联系方式负责督导联系方式（QQ)服务周期从 到 止（日期）第 周期资源配备序号资源名称承

13、接单位或部门责任人联系方式12345.服务步骤序号服务名称服务事项结止时间补救措施12345.评估标准社工编号社工姓名部门日期第五步 开展服务功能描述：开展服务是指根据详细的服务方案书，对案主开展实际意义上的服务。服务质量的高低不仅反应了社工专业人才的专业水平的高低，也反应了我们未成年人社会保护中心多维资源部门联动服务机制功能上是否具有及时性、实效性和完善性，同时也反应出了相关涉服人员个人的职业素养水平。在服务过程中，我们不仅要用心做好服务，同时也应当宣传同胞的爱，感谢同胞的爱，感染同胞的爱，鼓励同胞的爱。爱，才是社会公益服务人员的专业核心。个案、小组、社区活动、调解、探访/走访、培训、讲座、

14、调研，只是形式，不是专业。没有爱的服务是一种机械式的应付形式，方式方法再好，也称不上专业。专业是我们的生命血液，只有忘掉形式，怀抱专业，才能真正以生命感染生命。开展服务部分由社工小组书面通知相关部门及人员，各部门及人员再根据提交的个案服务方案书协同开展服务，并各自填写个案服务记录表。第五步 开展服务 服务记录表案主编号性别社工编号案主姓名年龄社工姓名服务周期第 周期服务次数第 次服务时间服务时长服务目标服务周期服务地点服务次数参与单位参与人员参与人员当前现状描述与评估服务内容与过程记录服务日期交通方式费用开始时间结束时间服务时长涉及金额及物品服务内容记录服务现场照片（照一）（照二）第五步 开展

15、服务 服务记录表（续）关键问反馈与思考资源链接支持下一步服务计划当事人建议或评价（签字）主任审核 日期：督导审核 日期：第六步 成效评估成效评估成效评估，即有服务过程中阶段性的评估，也有最后的总结性评估。评估的作用在于，不仅是对事件结果达成与否的结论，更重要的是我们吸取了哪些教训和经验。本步骤由以社工小组为主体的相关部门或个人对已完成的个案服务工作进行阶段性和后期性的评估，根据评估的结果对后续服务的方向性和与实效性给予及时的纠正与补充，直至结案。对于评估结果与预期目标一致的，可以向“审核中心”提交结案申请，申请结案。成效评估由社工组实施完成，填写阶段评估表、成效总评表。第六步 成效评估（6-1

16、）阶段评估表案主编号性别社工编号案主姓名年龄社工姓名评估目标服务周期评估原因评估方式参与服务单位需求评估回顾服务方式目标达成情况工作人员反思（包含服务技巧、专业反思等）审 核社区审核：督导审核：第六步 成效评估（6-2）成效总评表部门： 日期：案主编号性别监 护 人案主姓名年龄联系方式家庭住址管辖社区介入前案主生态系统描述介入前案主生态系统图示介入后案主生态系统描述介入后案主生态系统图示第六步 成效评估（6-2）成效总评表（续）服务资源总投入量情况汇总参与人员（ ）个参与部门（ ）个总用时量 （小时）总用资金（元）服务总次（次）评测情况服务名称完成情况对象反馈自我测评督导测评三方测评结案申请描

17、述对象意见并签字 日期：督导意见并签字日期：主任意见并签字日期：提交机构（盖章） 日期：审核单位（盖章）日期：提交部门提交人日期第七步 结案 功能描述：由“审核中心”根据社工小组提交的结案申请情况，经核实后，然后给出结案意见在成效总评表“审核单位（盖章）”栏签字盖章。结案由审核中心完成，填写个案结案审核记录表。第七步 结案（7-1）结案申请_:个案编号为_的个案服务工作总体服务成效情况，经案主/监护人评测为_；经专业社工评测为_；经督导评测为_；经第三方评估机构评测为_。个案编号为_的个案服务工作总体服务成效已达到预期的目标，请准予结案。申请人：申请机构名称（盖章）：申请日期：第七步 结案（7-2）结案记录表序号案主编号服务单位或部门结案时间结案状态1234567891011121314151617181920212223第八步 归档功能描述：经过以上的七步，个案服务工作可以做一个完整的小节，需将完整的相关服务资料提交到“档案中心”存档，并与社区或其他部门资料保持一致归档。归档资料除以上八步所涉及的各类表格资料外，还可以根据具体需要附上案主其他想关资料：1、 个案服务以上7步涉及资料和表格。2、 附件资料：（1） 身份证复印件；（2） 体检报告；（3） 已享有政策证件或证明（4） 涉服部门和人员通讯录（5） 委托（转介）服务协议或其他相关协议（6