指南的临床应用

1、 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年年 版版 v急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 vA.急诊分诊和初步评估 v1.病史 v2.体格检查 v3.神经系统检查及卒中评分 v4.神经科医生会诊 v5.诊断性辅助检查 v6.心脏检查 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版 v 是否为缺血性脑卒中？是否为缺血性脑卒中？ vA：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中 的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或 麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不 清或理解语

2、言困难；双眼向一侧凝视；一 侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽 搐。 vB：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、 高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏 器功能严重障碍等引起的脑部病变 vC：颅脑CT排除出血性脑卒中。 v诊断依据： v符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒 中。 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年年 版版 v根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应： v完成诊断性辅助检查，进行评估。 v所有患者： v平扫脑CT或脑MRI v血糖 氧饱和度 血清电解质

3、/肾功 v全血计数，包括血小板计数* 心肌缺血标志物 凝血酶原时间/ 国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血激酶时间* v心电图 v入选患者: v凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果 怀疑患者正在服用直接凝血酶抑 制剂或直接因子a抑制剂） AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年 版 v肝功能 v毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 v动脉血气（如果怀疑缺氧） 胸部X线（如果怀疑肺 病） 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到 血） 脑电图（如果怀疑痫性发作） AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年

4、 版 v早期诊断：脑和血管成像 vA.脑实质影像学 v1.脑平扫 CT 和增强 CT v2.脑 MRI vB.颅内血管影像学 v1. CTA v2. MRA v3. TCD v4. DSA vC.颅外血管影像学 v1. 颈动脉多普勒超声 v2. CTA v3. MRA v4. DSA vD.灌注 CT 和 MRI treatment v溶栓？OR 降纤、抗血小板？ 溶栓时间窗 v 建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗 的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg， 最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A） Whether thrombolysis v在发病后 3 小时内可以用

5、 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选 和排除条件 v入选标准 v诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 v在开始治疗之前症状发生3 h。 年龄18岁 v排除标准 ：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提 示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺； 有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或 脊髓内手术。 v血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。 活 动性内出血 排除条件 v急性出血素质，包括但不限于 血小板计数100 000/mm3 100109/L。 v最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口 服抗凝剂； INR1.5

6、或PT15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂 或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如： aPTT、 INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间 （TT）；或适当 的因子a测定） v血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 vCT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。 v 相对排除标准： v最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有 以下1个或多个相对 禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细 权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解神经系统症状轻微或快速自发缓解 v妊娠 ；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14 天内大手术或严

7、 重创伤；最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。 发病后 4.5 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血 性卒中患者入选和排除条件 v入选标准 v诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 v 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。 v相对排除标准 v年龄80岁 v 严重卒中（NIHSS25） v 口服抗凝剂，无论INR数值为何 v同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 具体治疗原则 一般处理 1、吸氧与呼吸支持 2、心脏监测与心脏病 变处理 3、体温控制 4、血压控制 5、血糖控制 6、营养支持 特异性治疗 1、溶栓 2、抗血小板 3、抗凝 4、降纤 5、扩容 6、扩张血管 一、

8、一般治疗 v1、吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 v 如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I 类，证据水平 C）。（对以 前的指南有修订） v非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（ 类，证据水平 B）。（与 以前的指南相同） v急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气 道支持和辅助通气 v（I 类，证据水平 C）（与以前的指南相同） v2、心脏监测与心脏病变处理心脏监测与心脏病变处理 v建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有 可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的 24 小时 （I 类，证据水平 A）。（对以前的指南有修订） v） v3

9、、体温控制体温控制 v发热的卒中患者，应当查找发热原因并 治疗，给予解热药以降低体温（I 类， 证据水平 C）。 v（与以前的指南相同） v4 4、血压控制、血压控制 v推荐意见：推荐意见：（1）可行溶栓治疗的，溶 栓治疗开始前使收缩压 185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平 B）。如果要使用 降 压药，医师要确保在给予 rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予 静脉 rtPA 之后至 少最初 24 h 内维持血压低于 180/105 mmHg（与以前 的指南相同）。 v （2） 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最 初 24 h 内将血压降低大约15%

10、。血压多高应当用药尚未可知。但共识 是，只有当收缩压220 mmHg 或舒张压120 mmHg 才使用降压药 （I 类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订） v （3） 以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病 24h 后重新开 始使用降血压药物是合 理的（IIa 类，证据水平 B）。（对以前的指南 有修订）。 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 v5 5、血糖控制、血糖控制 v 推荐意见：推荐意见：（l） 有证据表明，在卒中后最初 24 h 内持续 高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因 此，治疗高血糖，使血糖水平在 14

11、0180mg/dL （7.810.3mmol/L，并密切监 测以避免低血糖，是合理 的（IIa 类，证据水平 C）。 （对以前的指南有修订） v2） 急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60 mg/dL （2.8mmol/L）应该治疗（I 类，证据水平 C），以达到 正 常血糖为目标。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 v6、营养支持 v推荐意见推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2） 无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过 程中，应接受鼻胃管、鼻十二 指肠管或经皮内镜下胃造瘘术 （PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平 B）。 在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘

12、喂养途径之间选择时，卒 中发病 后 2-3 周内，优先选择鼻胃管是合理的。（a 类，证据水 平 B）。 v常规使用营养补充品并未发现获益（ 类，证据水平 B）。 （对以前的指南有修订） 二、特异性治疗 v（一）、改善脑血循环 v1、溶栓 v2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予1.推荐在卒中后 24 48 h 内，口服 阿司匹林（初始剂量为 325mg）治疗大多数患者（I v类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） v急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d） v2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（b 类，证 据水平 C）。需要

13、进一步的研 究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性 卒中的有用性。（对以前的指南有修订） v3.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗 24 h 内的辅助治疗（ 类， 证据水平 C）。（对以前的指南有修订） v（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板 药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐， B 级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林 者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治 疗（级推荐，C级证据）。 3、抗凝 v推荐意见：推荐意见： v1、治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性 卒中、阻止神经症状 恶化或改善结局（ 类，证据水平 A）。如果进一 步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治

14、 疗继发于大动脉血栓形成或心 源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合 静脉溶栓， 不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，证据水平 A）。（与以前的指 南相同） v2、不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内 出血并发症的风险。（类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） v3. 不建议在静脉 rtPA 后 24 h 内开始抗凝治疗（类，证据水平 B）。 （与以前的指南相同） v v4降纤：脑梗死超早期12小时内，首次 510u，以后隔日5u，总量1520u。脑梗 死12小时后，血浆纤维蛋白原浓度在2.0g/L 以上者，也可使用，每次5u，隔日一次，总 量15u（具

15、体用量根据复查凝血四项中纤维蛋 白原浓度而定，血浆纤维蛋白原浓度小于 1.3g/L，应终止给药） 5、扩容扩容 v1、用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用 性尚未明确，需要进一步的有效性证据（b 类，证 据水平 B）。（新建议） v2目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的 有用性尚未明确（b 类，证据水平B）。这些装置应 当在临床试验中应用。（新建议） v3.药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用 性尚未明确（b 类，证据水平 B）。（对 以前的指 南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。 v4.不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性 卒中（类，证据水平 A）

16、。（对以前的 指南有修订） AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 v（二）、神经保护 v1.依达拉奉：在肾功能正常的情况下给予100mlNS+ 依达拉奉30mg静滴bid 14天 v2.胞二磷胆碱 ：待病情稳定后给予75mg静滴 急性期并发症处理 vDVT和肺栓塞 v排尿障碍 v肺炎 v吞咽困难 v癫痫 v出血转化 v脑水肿与颅内压增高 三、急性期并发症的处理急性期并发症的处理 v急性神经并发症的治疗 vA.缺血性脑水肿 v1.脑水肿的内科治疗 v2.减压手术 v B.出血转化 vC.痫性发作 v D.姑息治疗 AHA/ASA Guideline 20

17、13版 v1. 大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第 一天，采取措施减 少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象（I 类， 证据水平 B）。应当考虑将存在恶性 脑水肿风险的患者早期转运到有神 经外科专家的医院。（对以前的指南有修订） v2. 小脑梗死有占位效应时，减压手术能够有效预防和治疗脑疝和脑干压 迫（I 类，证据水平B）（对以前的指南有修订） v3.用减压术治疗恶性大脑半球水肿有效，可能因此挽救生命（I 类，证 据水平 B）。高龄和 年龄/家庭预期可获得的功能状态可能影响手术决策。 （对以前的指南有修订） v4.缺血性卒中继发急性脑积水，脑室置管引流有用（I 类，

18、证据水平 C）。 （对以前的指南有 修订） （二）、癫痫 v推荐意见：推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药 物（ 级推荐，C 级证据）。（2）孤立发作 1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使 用抗癫痫药物（级推荐，D 级证据）。（3） 脑卒中后23 个月再发的癫痫，建议按癫痫 常规治疗，即进行长期药物治疗（级推 荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按 癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。 （四）、吞咽困难 v推荐意见：推荐意见：（1） 建议在患者进食、饮水、服 药之前评价吞咽功能（I 类，证据水平 B）。 （2） 无法经口进食固体或流质的患者，在 鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择

19、 时，卒 中发病后 2-3 周内，优先选择鼻胃管 是合理的（a 类，证据水平 B）。（对以 前的指南有 修订） （5）感染 v发生肺炎或泌尿道感染的患者，应接受合适 的抗生素治疗（I 类，证据水平 A）。 v 常规使用预防性抗生素尚并未发现获益（ 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订） 请各位专家批评指正请各位专家批评指正 Thanks AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版 v 是否为缺血性脑卒中？是否为缺血性脑卒中？ vA：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中 的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或 麻木；

20、一侧面部麻木或口角歪斜；说话不 清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一 侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽 搐。 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年 版 v肝功能 v毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 v动脉血气（如果怀疑缺氧） 胸部X线（如果怀疑肺 病） 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到 血） 脑电图（如果怀疑痫性发作） 排除条件 v急性出血素质，包括但不限于 血小板计数100 000/mm3 100109/L。 v最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口 服抗凝剂； INR1.

21、5或PT15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂 或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如： aPTT、 INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间 （TT）；或适当 的因子a测定） v血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 vCT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。 v 相对排除标准： v最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有 以下1个或多个相对 禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细 权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解神经系统症状轻微或快速自发缓解 v妊娠 ；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14 天内大手术或严 重创伤；最近21 天