病程记录书写规范与范例43

1、勿做商业用途个人收集整理作者： ZHANGJIAN仅供个人学习，勿做商业用途* 医院 病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部病历书 写基本规范（ 2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制 定我科病程记录书写规范与范例，供临床医师参考 。 文档收集自网络， 仅用于个人学习监控项目：首次病程记录， 日常病程记录（包括上级医师查房） 术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后 病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话， 输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主 管医师书写或审查签名 。 文档收集自网络，仅用于

2、个人学习一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果 及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。 文档收集自网络，仅用于个人学习二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员1 / 42勿做商业用途个人收集整理书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录 时间

3、，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天 记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。 文档收集自网络，仅 用于个人学习（二）特殊病程记录 书写规范与范例1. 首次病程记录1.1 【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。1.2【解读】1.2.1 单列标题 - 首次病程记录。1.2.2 记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别 诊断） 、病情评估、诊疗计划等。1.2

4、.3 病例特点应高度概括， 重点突出，避免复制病史、 体征（重 点记录阳性症状和体征， 以及与诊断、 鉴别诊断有关的阴性症状和体 征）。 文档收集自网络，仅用于个人学习1.2.4 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。 文档收集自网络，仅用于个 人学习1.2.5 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出 患者住院期间需要进行的检查项目， 名称和大约实施日期。 在治疗方 面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量2 / 42勿做商业用途个人收集整理及用法） 。 文档收集自网络，仅用于个人学习1.3【范例】 1

5、2013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐 xx，男，68 岁，已婚，汉族， * 市人。因突发胸骨后 疼痛 3 小时于 2013.03.12 09:00 急诊入院。 文档收集自网络，仅用于个人学习一、病例特点1. 老年（68 岁）男性。2. 发病急，病程短（ 3 小时）。3. 主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未 见效。 文档收集自网络，仅用于个人学习原有高血压病史，平时血压波动在 180200/95 105mmH。g4. 体检： T36.4oC，P 100 次/分，R 18次/分，BP 108/

6、80mmH，g 精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100次/ 分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 文档收集自网络，仅用于个人学习5. ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依据1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断依据（ 1）老年、 男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素； （2）用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未见效； （ 3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。 文档收 集自网络，仅用于个人学习2. 高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史， 平时血压波动在 180200/

7、95105mmH；g（2）入院 BP 108/80mmH；g3 / 42勿做商业用途个人收集整理（3）已患急性心肌梗塞。 文档收集自网络，仅用于个人学习三、鉴别诊断1. 心绞痛： 支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛疼痛一般不超过 15 分钟，本例达 3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 ST段暂时 性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞； （3）心绞痛心肌酶 谱正常，本例可急查心肌酶谱。 文档收集自网络，仅用于个人学习2. 主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢

8、，两上肢血压 及脉搏可有明显差别， 少数有主动脉瓣关闭不全， 可有下肢暂时性瘫 痪或偏瘫。 X 线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心 肌酶谱正常可资鉴别 。 文档收集自网络，仅用于个人学习3. 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 等，可有上腹部疼痛及休克， 可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断。 文档收集自网络，仅用于个人学习四、病情评估： D型。五、诊疗计划1.I 级护理。2. 低盐、低脂流质饮食。3. 吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。4. 急查凝血四项、 心肌酶谱。

9、完善三大常规、 肝功、肾功、血脂、 心脏彩超、胸部 DR等项检查。5. 予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激4 / 42勿做商业用途个人收集整理酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激 化液改善心肌代谢等药物治疗。 文档收集自网络，仅用于个人学习何 x1.4 【示例】 22013-05-07 15 ： 30:20首次病程记录患者刘 xx ，女， 35 岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下 腹疼痛 7 小时，于今 15:00 时步行入院。一、病例特点 文档收集自网络，仅用于个人学习1. 中年（ 35岁）女性。2. 发病急，病程（ 7 小时）。3. 主要症状

10、为持续性腹痛， 阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹， 伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。末次月经 2013.04.28 。4. 查体:T37.8 oC，R20次/ 分，P88次/分，Bp110/70mmH。g急性 痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃 肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反 跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及， 无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、 闭孔内肌试验阳性、 腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。5. 辅助检查 : （1）血常规 :WBC17.6*109、N0.89、L0.11 ；（2）尿 常规:

11、 淡黄、 RBC02，WBC（ ），HCG（-）；（3）B超: 阑尾炎声像。二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。依据（ 1）转移性右下腹疼痛病史 7 小时，伴 畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气5 / 42勿做商业用途个人收集整理试验与闭孔内肌试验阳性；（ 3）辅助检查血象增高提示感染存在； （4） B超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴 下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿 HCG常 为阳性， B 超常可见盆腔大量积液或血。本例（ 1）末次月 经2013.04.28 ；（2）症状与上述不同

12、；（3）尿 HCG为阴性；（4）B 超检 查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除 。 文档收集自网络，仅用 于个人学习四、病例分型： B 型。五、诊疗计划1. 立即完善术前检查 （凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备 （备 皮、头孢替唑皮试）。2. 急诊（阑尾切除 ）手术。3. 术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗 。 文档收集自 网络，仅用于个人学习何 xx2. 上级医师查房记录2.1 【规定】上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 文档收集自 网络，仅用于个人学习2.2【解读】2.2.1 单列标题

13、- 上级医师查房记录。6 / 42勿做商业用途个人收集整理2.2.2 记录时限：（1）新入院的病危病人入院 24 小时之内，必 须有主治医师查房记录， 48 小时之内必须有副主任医师（或以上） 查房记录；（2）一般病人入院 48 小时之内必须有主治医师首次查房 记录， 3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（ 3）入院 后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少 1 次），病重病人 2 日 1 次上级医师查房记录， 一般患者每周要有 2 次及以上主任医师或 / 和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职 称科室）；病情稳定的病人每 7 日有 1 次副主任医师（或以上）查房

14、 记录。 文档收集自网络，仅用于个人学习2.2.3 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体 征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估） 和诊疗意见等。 文档收集自网络，仅用于个人学习2.2.4 记录人签名，查房人签名。2.3【范例】 1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日 10:00 主任医师廖 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、询 问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下： 1. 老年（ 68 岁）男性； 2.发病急，病程短（ 3 小时）； 3. 主要症状为 3 小时前用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢

15、放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在180200/95 105mmH；g 4. 体检： T36.4 oC，P 100 次/ 分，R 18 次/ 分，BP 108/80mmH，g 精神差，两肺未闻及罗音，心率 100 次/ 分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞。 文档收集自网络，仅用于个人学习7 / 42勿做商业用途个人收集整理综上所述，诊断： 1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断 依据（ 1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病 易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部

16、及上肢 放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效； （3）心电图示急性广泛 前壁心肌梗死。 2. 高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（ 1）原有 高血压病史，平时血压波动在 180200/95 105mmH；g（2）入院 BP 108/80mmH；g（3）已患急性心肌梗塞。 文档收集自网络，仅用于个人学习鉴别诊断： 1. 心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛疼痛 一般不超过 15分钟，本例达 3 小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 ST 段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞； （3） 心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查

17、心肌酶谱。 2. 急性心包炎。尤其是 急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有 ST 段和 T波变化。不支持点（ 1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征； （2）心包炎 心电图除 aVR外，其他导联均有 ST 段弓背向下的抬高，无异常 Q 波出现，而本例心电图为 S T 段弓背向上抬高，有异常 Q波；（3） 急性心包炎心肌酶谱正常， 本例可急查心肌酶谱。 3. 主动脉夹层动脉 瘤。以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰， 常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别， 少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂

18、时性瘫痪或偏瘫。 X 线胸片示 主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。 文档收集自网络，仅用于个人学习4. 急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，8 / 42勿做商业用途个人收集整理可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。 但仔细询问病史和体格检查， 不难作出鉴别， 心电图检查和血清心肌 酶测定有助于明确诊断。 文档收集自网络，仅用于个人学习病情评估： D型。诊疗意见： 1. 同意目前诊疗方案； 2. 加用美托洛尔 25mg，2 次/ 日，以降低心肌耗氧量、降血压； 3. 心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗

19、塞常见并发症， 应密切监测心电 及血压、呼吸及肺部体征， 以便及时处理； 4. 目前正静脉输注尿激酶， 应警惕再灌注心律失常发生。当然，若出现再灌注心律失常，说明溶 栓有效； 5. 告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗。 文 档收集自网络，仅用于个人学习上级医师：廖 xx 医师签名：钟 xx2.4 【范例】 2（简洁版）2013-05-07 09 ： 30:20主治医师查房记录今日 10:00 副主任医师黄 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、 询问病史、 查体后对病史体征无补充。 同意目前诊断急性化脓性阑尾 炎。诊断依据（ 1）转移性右下腹疼痛病史 7 小时，伴畏泠恶心欲呕； （2

20、）查体右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内 肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在； （4）B 超提示阑 尾肿大声像。 指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别。 宫外孕破裂出血常 见于育龄女性，有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴 阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿 HCG常为阳性， B 超常可 见盆腔大量积液或血。本例（ 1）末次月经 2013.04.28 ；（2）无内出9 / 42勿做商业用途个人收集整理血症状与体征；（3）尿 HCG为阴性；（4）B 超检查未可盆腔大量积液 或血，而见阑尾肿大，可以排除 。 文档收集自网络，仅用于个人学习病例分型： B 型。诊疗

21、意见 :1. 立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及 术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书） ； 2. 急诊（ 阑尾 切除）手术； 3. 术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。 文档收集自网络，仅用于个人学习上级医师：何 xx 医师签名：黄 xx2.5 【范例】 3（完整版）2013.07.2910 ：30：24主任医师查房记录今日廖 xx主任医师查房，听取病史汇报、详细询问病史及查体后， 对病史无补充，修正体征：心尖区可闻及 3/6 期收缩期杂音。总结病 例特点如下： 1. 老年（ 65岁）女性； 2. 起病急，病程长； 3. 以“乏力 4+月，半小时前晕厥 1次”为

22、主要症状； 4个月前在都江堰市医疗中心 诊断为“窦性心动过缓（45次/ 分）”；4. 查体：P48次/分 BP168/70mmH，g 神志清楚。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率 48次/ 分，偶可闻 及早搏，心尖区可闻及 3/6 期收缩期杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛 及肌紧张，未扪及肿块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿； 5. 辅助检 查：餐后血糖： 14.2mmol/l ，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞 （2:1 ），心电监护示偶发室性早搏，阵发性缓慢型心房纤颤，床旁心 电图示：二度型房室传导阻滞（ 2:1 ）（基础窦性心频率 90次/分）， 阵发性缓慢型心房纤颤（心室率 45次/ 分左右

23、） 。文档收集自网络，仅用于个人学习 综上所述，修正诊断： 1. 二度型房室传导阻滞（ 2:1 ），阵发性10 / 42勿做商业用途个人收集整理缓慢型心房纤颤， 偶发室性早搏。 诊断依据：（1）患者晕厥一次；（2） 4个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓（ 45次/ 分）；（3） 床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（ 2:1 ），阵发性缓慢型心房纤 颤，心电监护有偶发室性早搏。 2. 高血压病（ 2级 极高危组）。诊断 依据：（ 1）4+月前诊断此病；（ 2）入院时测 BP175/70mmH，g（3）已有 心脏疾病。 文档收集自网络，仅用于个人学习关于心律失常的原因分析： 1. 患者为老年

24、女性，既往有高血压病 病史，查体心尖区可闻及 3/6 期收缩期杂音，基础心脏病考虑冠状动 脉粥样硬化性心脏病，但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史，待行心脏 彩超等检查后进一步诊断， 必要时行冠脉造影。 2. 另一原因为传导束 支硬化症，只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断。 文档收集自网络，仅用 于个人学习鉴别诊断：主动脉瓣狭窄。依据老年女性，出现头昏、乏力、晕 厥，可考虑，但既往无心绞痛、呼吸困难病史，查体未闻及主动脉瓣 听诊区收缩期喷射状杂音， 既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现 心脏瓣膜病变，故可排除 。 文档收集自网络，仅用于个人学习病情评估： D诊疗意见： 1. 同意现行异丙肾上腺素提

25、升心率，丹参改善心肌供 血；2. 急查血常规、肾功、电解质等； 3.密切监测心电变化； 4. 二度 II 型房室传导阻滞多属器质性损害， 病变大多位于房室束远端或束支 部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差，告知患者家属可转上 级医院安置心脏起搏器。 文档收集自网络，仅用于个人学习上级医师：廖 x 医师签名：肖 xx11 / 42勿做商业用途个人收集整理*上级医师查房记录可用完整版，也可用简洁版。3.手术相关记录3.1 术前讨论记录3.1.1 【规定】术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在上 级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施 所作的讨论 。 文档

26、收集自网络，仅用于个人学习3.1.2【解读】（1）讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出 现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 文档收集自网络，仅用 于个人学习（2）病历中的记录要求：标题，讨论时间，讨论地点，主持人， 参加人员（注明技术职称） ，医师汇报病史（略） ，医师发言（略）， 讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉 方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项，记录人 签名、科主任签名 。 文档收集自网络，仅用于个人学习（3）术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写

27、基本规范 （2010 版）要求记录（医师发言不能省略） ，可以打印 。 文档收集自网络，仅 用于个人学习3.1.3 【范例】2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间： 2013年 5月20日 8:30二、地点：骨科医生办公室12 / 42勿做商业用途个人收集整理三、主持人：廖 xx副主任医师四、参加人员：邹 xx医师、陈 x 医师、李 x 医师、张 xx 麻醉副主 任医师、曾 xx主管护师、任 x 护师五、主管医生李 x汇报病史 （ 略）。六、医师发言（略） （上述在场人员发言均要分别打印出来） 。七、讨论综合意见： 1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折。 2. 诊断 依据：外

28、伤史明确；查体：右肩关节肿胀变形，局部压痛明显， 右肩关节叩痛明显。可扪及明显骨擦感，右肩关节活动受限；右腕部 及各手指活动好，右手掌及各指节可见多处擦伤痕，轻度渗血。右桡 动脉搏动有力，皮肤感觉稍减退，末梢血运佳； DR片示右肱骨头粉 碎性骨折。 3.手术适应症：年龄大，非手术治疗肱骨头不愈合几率 极大，患者右肩关节功能恢复可能性极小； 采取手术治疗可降低住 院时间，恢复右肩关节功能。 4. 手术方式：右肩关节人工关节置换术。 5.麻醉方式：全麻。 6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可 能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等，术后可能 发生感染，关节不稳定，脱位等。手术仔

29、细操作，彻底止血，动作流 畅，避免损伤周围血管神经、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性 反应。严格遵守操作规范，确保手术成功，防止术后意外发生。 7. 术后注意事项： 术后使用抗菌药物预防感染； 术后应严密观察患 患肢有无肿胀、紫绀，注意手指感觉、活动有无异常，常规应用低分 子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓的发生 。 文档收集自网络，仅用于个人学习 记录人签名：李 x 科主任签名：廖 xx3.2 术前小结13 / 42勿做商业用途个人收集整理3.2.1 【规定】术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总 结。3.2.2【解读】（1）单列标题术前小结。（2）内容包括简要病情、术前诊断、诊

30、断依据、手术指征、拟 施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、 记录人签名 。 文档收集自网络，仅用于个人学习3.2.3 【范例】 2011-10-26:10:25 术前小结 简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物 1年入院。 1 年前无明诱因 发现右侧腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后 肿物可消失。 1年来，每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显， 平卧、 休息后肿物可消失。自发病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌 顿史。入院查体：T36.6 oC， P78 次/分， R18 次/ 分 ， BP140/70mmH。g 心肺未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，

31、全腹无压痛、反跳 痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常， 3-5 次/ 分。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约 43 3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患 者增加腹内压后， 肿物不复出，松之肿物再现。 双侧睾丸未触及异常。 文档收集自网络，仅用于个人学习术前诊断 ：右侧腹股沟斜疝诊断依据 ：（ 1）右侧腹股沟可复性肿物半年； 。（2）站立位查体： 右侧腹股沟区可见一肿物，大小约 4 33cm，质地柔软，似肠管，14 / 42勿做商业用途个人收集整理可还纳腹腔，指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松 之肿物再现；（3）双侧睾丸未触

32、及异常 。 文档收集自网络，仅用于个人学习手术指征 ：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年， 影响日常生活；（2） 保守治疗无效；（3）术前检查未发现手术禁忌症。 文档收集自网络，仅用于个人 学习拟施手术名称和方式 ：右侧腹股沟疝无张力修补术。术前准备 ：（ 1）术前常规检查；（ 2）备皮；（3）抗生素皮试；（4） 术晨禁食水；（5）向患者交代病情，签署手术知情同意书 。 文档收集自网 络，仅用于个人学习拟施麻醉方式 ：连续硬膜外麻醉。手术者 ：何 xx助手 ：郑 xx注意事项 ：暂无。记录者 ：何 xx3.3 术前主刀医师查看患者记录（ 本院是加在术前小结最后一项 中记录 ）3.3.1【规定】根据

33、围手术期管理制度 规定，手术前术者必须亲自查看病人， 向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手 术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人 授权代理人签字 。 文档收集自网络，仅用于个人学习3.3.2 【解读】（ 1）单列标题 - 术前主刀医师查看患者记录（ 2）如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理 人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执15 / 42勿做商业用途个人收集整理行，报告上级主管部门，在病历详细记录 。 文档收集自网络，仅用于个人学习3.3.3 【范例】2013.06.28 10:20 术前主刀医师查看患者记录

34、今日术前主刀（副主任）医师黄 xx 查看患者，听取病史汇报、 查体、查阅相关辅助检查结果后，指出诊断结石性胆囊炎明确，有手 术指征，无手术禁忌症，术前准备已完成。向病人及其授权代理人说 明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等，征得了患者及 其授权代理人同意，决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术。 文档收集自 网络，仅用于个人学习何 x3.4 术后首次病程记录（ 术后三天必须有病程记录、并且有上级 医师指导意见 ）（ 手术记录不在赘述 ）3.4.1【规定】 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的 病程记录。内容包括手术时间、 术中术后诊断、 麻醉方式、手术方式、 手术简要经

35、过、 术后处理具体措施（用药及剂量、用法、理由，检查 项目及理由） 、术后应当特别注意观察的事项等。 文档收集自网络，仅用于个人 学习3.4.2 【解读】（ 1）单列标题 - 术后首次病程记录（ 2）内容包括：手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、 手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。患 者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及 用药情况，麻醉效果。术后返回病房的情况、病情 （ 特别是生命体16 / 42勿做商业用途个人收集整理征） 的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 危重患者需要 急诊手术抢救时， 术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作

36、 “术后首次病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 文档收 集自网络，仅用于个人学习3.4.3 【范例】 12013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝， 女，62 岁，术前诊断 : 慢性结石性胆囊炎急性发作， 今日 15:00 在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，手术顺利，术毕于 15:55 ，术中（术后）诊断慢性结石性胆囊炎急性发作。 文档收集自网络，仅 用于个人学习手术简要经过：患者仰卧手术台上，待麻醉成功后，术区常规 消毒，铺无菌巾；术中取四孔法操作，建立气腹，压力为 10mmH；g 插入腹腔镜探查腹腔，见胆囊与周围大网膜粘连，肝脏微红；胆囊 约 8cm*5cm

37、*2cm，囊内有 1 枚椭圆形结石，约 1.0cm，内有褐色粘稠 胆汁，胆囊颈管直径约 0.4cm，内无结石；胆总管直径约 0.8cm，余 未见异常；先分离大网膜和胆囊的粘连，夹持胆囊底向右上，显露 胆囊三角， 用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜， 钝性分离游离出胆 囊管及胆囊动脉，先取可吸收生物夹 1枚距胆总管约 0.5cm 处夹闭胆 囊管的近端，再取钛夹 1 枚夹闭胆囊管的远端， 用弯剪从中间将其剪 断。再取可吸收生物夹 1 枚夹闭胆囊动脉，远端凝断。最后用电钩凝 切胆囊浆肌层，切除胆囊。胆囊床彻底电凝止血，检查创面无渗血、 无漏胆； 检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊； 以纱布条充分清 理术

38、区及术区周围的渗液和渗血，检查术区无渗血、漏胆；在胆囊 床创面均匀涂抹手术防粘连液 一支；清点器械无误，纱条对数后17 / 42勿做商业用途个人收集整理放气腹，退出器械，缝合切口，手术顺利完毕。术中失血约10ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。 文档收集自 网络，仅用于个人学习 术后处理：全麻术后护理常规，给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠 2.0 静滴每日 2 次抗感染，卡洛黄钠 80mg静滴每日 1 次止血，西咪 替丁 0.4 静滴每日 1 次抑酸预防应激性溃疡。 术后因卧床时间长， 请 康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓。密切观察神志、 呼吸变化。切除胆囊组

39、织送病理检查。 文档收集自网络，仅用于个人学习 何 xx3.4.4 【范例】 22013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录一、手术时间： 2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中（术后）诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：患者仰卧位，麻醉满意后，骨科牵引器行 左下肢牵引， C臂下透视调整骨折断端闭合复位， 确认颈干角约 135。 术区常规消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外侧切口长约 5CM，逐层切 开皮肤、皮下、阔筋膜张肌， 切开股外侧肌筋膜， 顿性劈开股外侧肌， 暴露股骨外侧面；于梨状窝上方向股骨腔

40、内钻入一根克氏针C臂下定位，透视下正、 侧位均位于股骨纵轴线上，沿克氏针插入导针扩髓 后，插入长 10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平， 安装瞄准器， 先安装近端二枚锁钉， C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下，接 着安装远端二枚锁钉，再次 C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位18 / 42勿做商业用途个人收集整理置良好。活动肢体骨折端确认内固定可靠；术区止血，甲硝唑冲洗 伤口，清点器械纱布无误， 上段切口置入橡皮引流条一根，逐层关闭 切口，术毕。术中失血 300ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安 返病房，生命体征正常 。 文档收集自网络，仅用于个人学习六、术后处理：给予吸氧，心

41、电监护，头孢替唑钠 2.0静滴每日 2 次抗感染，卡洛黄钠 80mg静滴每日 1次止血，西咪替丁 0.4 静滴每日 1 次抑酸预防应激性溃疡。肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况。密 切观察神志、呼吸变化 。 文档收集自网络，仅用于个人学习陈 x* 上述 2中书写模式都可以用于术后首次病程记录。3.5 术后三日内病程记录（ 分析术后恢复情况、复查项目理由及 复查结果分析、医嘱调整理由 ）3.5.1【规定】术后三日内每日至少有一次病程记录， 术后三日内至少有一次上 级医师查房记录。3.5.2【解读】（1）按日常病程记录书写，无需标题。（2）记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开 始。（

42、3）术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天。 3.5.3【范例】 12013-08-01 08:56:44 副主任（主刀）医师查房录 术后第一天，患者切口疼痛轻微，无畏寒、发热，无恶心、呕 吐，无腹胀痛，小便通畅，肛门已排气，夜间休息尚可。查体： P8019 / 42勿做商业用途个人收集整理次/分，BP128/82mmHg，皮肤巩膜无黄染。心肺无异常。腹部平坦， 无胃肠型，腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱。手术切口无异 常。黄 xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致，手术成功。 今日抽血复查肝肾功能及血常规，停心电监护及吸氧，换药，给予切 口理疗促进愈合；转普通病房；继续给予

43、头孢替唑钠 2.0静滴每日 2 次抗感染，卡洛黄钠 80mg静滴每日 1次止血，西咪替丁 0.4静滴每日 1 次抑酸预防应激性溃疡。密切观察神志、呼吸变化。明日复查腹部彩 超；进食流质饮食 。 文档收集自网络，仅用于个人学习何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程记录 术后第二天，患者夜间睡眠好，进食少量流质后无不适，切口疼 痛能忍，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无心累气紧，小便通畅，大便未 解。查体： P70次 /分 BP124/80mmHg，巩膜无黄染。腹部丰满，无胃 肠型及蠕动波，切口无红肿及分泌物，切口轻度压痛，肠鸣音弱。昨 日复查肝功谷丙转氨酶 78U/L,血常规中白细胞数

44、12.5 109/L，中性粒 细胞百分比 85.0%。继续给予头孢替唑钠防治感染，予二氯醋酸二异 丙胺护肝，明日复查腹部彩超，择期复查肝功及血常规。 文档收集自网络， 仅用于个人学习何xx2013-08-03 08:45:55 日常病程记录 术后第三天，患者精神、食欲好，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，切 口疼痛轻微，行动自如。查体： P72次/分， BP120/80mmHg，皮肤巩 膜无黄染，腹部切口未见感染征象，肠鸣音正常。继续予头孢替唑钠 抗炎，二氯醋酸二异丙胺护肝治疗。今日复查腹部彩超，明日复查血20 / 42勿做商业用途个人收集整理生化、血常规 。 文档收集自网络，仅用于个人学习何xx3.5

45、.4【范例】 22013-07-13 08:30:56 副主任医师查房记录 术后第一天，患者精神、食欲一般，镇痛泵翻身时扯落，感左大 腿伤处疼痛能忍受，无发热等其他不适。查体： P86次/分， BP130/84mmHg，心肺腹无异常。左大腿伤口敷料清洁干燥，左下肢 远端血供及感觉正常。 廖 xx副主任医师查房后指示： 今停心电监护及 吸氧，予以低分子肝素钙 5000iU皮下注射防止深静脉血栓， 余治疗同 前，观察患肢远端血供及感觉情况。 文档收集自网络，仅用于个人学习陈x2013-07-14 08:10:01 日常病程记录术后第二天， 患者精神、食欲好转， 感左大腿伤处疼痛较前减轻， 无发热等

46、其他不适。查体： P80次/分， BP126/80mmHg，心肺腹无异 常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢远端血供及感 觉正常。复查血常规： WBC:12.52109/L,N:84.7%,RBC:2.64 1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4% ，PLT：77109/L。目前患者轻度贫血， 白细胞及中心粒细胞偏高，治疗同前，加强伤口换药，预防感染，嘱 患者加强营养 。 文档收集自网络，仅用于个人学习陈x2013-07-15 08:35:25 日常病程记录术后第三天，患者一般情况好， 感左大腿伤处疼痛较前明显减轻， 无发热等其他不适。查体： P80次/分， BP126

47、/80mmHg，心肺腹无异 常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢血供及感觉正21 / 42勿做商业用途个人收集整理常。目前患者病情平稳好转，治疗同前。 文档收集自网络，仅用于个人学习陈x4. 输血治疗病程记录4.1【规定】输血治疗病程记录包括 输血前评估记录、输血（中）记录、输血 后效果评价记录，应有相应标题。 （输血沟通记录） 文档收集自网络，仅用于个 人学习4.2【解读】 4.2.1输血前评估记录：在输血前一天完成，急诊输血病例在输血 前完成。主 要 是 根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估， 内容包括：（1）临床诊断；（2）引起失血或贫血的 （可能） 病因；（3） 根

48、据临床特点和 / 或实验室检测指标，患者是否具有输血指征； （4） 如确需输血治疗，输用何种血液成分？预计数量多少？（ 5）根据患 者的年龄因素（如老年人和小孩）及心功能情况，提出输血中应注意 的问题；（6）是否已做好发生输血（不良）反应的治疗及抢救措施？ （7）输血前感染筛查指标检查结果。 文档收集自网络，仅用于个人学习4.2.2 输血记录：在输血当天完成。内容包括：何时开始输血； 输的何种血（血型、血液成分） ；输血量；输血过程中患者有无不良 反应（若有反应，如何处理的及其处理后结果） ；输血过程顺利否； 血袋编号。 文档收集自网络，仅用于个人学习4.2.3 输血后效果评价记录：在输血后次

49、日完成。主管医师在输 血治疗后第二天应根据输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相 应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等， 有无输血反应，记录在病程记录中 。 文档收集自网络，仅用于个人学习22 / 42勿做商业用途个人收集整理4.3 【范例】2013-05-21 16:00:21输血前评估记录患者罗著春，男， 78岁，目前诊断： 1.胃窦溃疡； 2. 重度贫血。 贫血原因考虑为胃窦溃疡致上消化道慢性失血所致。查体 : 精神差， 贫血貌，眼睑及甲床苍白。查血常规示红细胞数目 1.82*1012/L, 血红蛋白浓度 54g/L ，血型： A 型 Rh+。有输血指征，拟计划输注

50、红 细胞悬液 2u。患者 78 岁，应适当控制输血速度，输血中严密观察心 率、呼吸。输血前感染筛查指标检查结果为阴性。输血相关风险及注 意事项已告知病员授权代理人，已签署输血治疗知情同意书 。 文档收集自 网络，仅用于个人学习熊 xx2013-05-22 18:30:26输血记录病员于 2013 年 05月 22 日 17:30 ，经双人查对无误后输注血型 A 型 RH阳性红细胞悬液 2U，血袋号 023011310420541。先调整滴速 为 15 滴/ 分，观察 15 分钟后病员未诉心慌、气促、皮肤瘙痒等不适 后，调整滴速为 30滴/ 分，于 18:25 输血完毕，输血过程顺利。患者 在输

51、血中及输血后无不良反应发生。 文档收集自网络，仅用于个人学习 熊 xx 2013-05-23 17:00:26 输血后效果评价记录病员于昨日输入 A型 RH+红细胞悬液 2 个单位，今日自觉精神、 食欲好转，查体皮肤、粘膜苍白程度减轻，复查血常规示红细胞数目 2.52*1012/L ，血红蛋白浓度 70.0g/L ，输血治疗有效，无输血不良 反应 。 文档收集自网络，仅用于个人学习熊 xx23 / 42勿做商业用途个人收集整理5. 抢救记录5.1 【规定】 抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时作的记录。5.2 【 解 读 】5.2.1 记录内容：病情变化的时间及情况（症状、体征） ；抢救

52、时间及措施；抢救结果；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 文档收集自网络，仅用于个人学习5.2.2 单列标题 - 抢救记录。5.2.3 记录抢救时间应具体到分钟。5.2.4 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明 。 文档收集自网络，仅用于个人 学习5.3 【范例】 2013-08-01 17:30:26 抢救记录患者患尿毒症 17 个月，在我院特病门诊行持续性血液透析治疗 （3次/周）。因呼吸困难 1天，加重 1小时于 2013.08.01 17：20急诊 入院。查体： P186 次分， BP192110mmHg，贫血貌，端坐张

53、口 呼吸，口唇发绀，大汗淋漓。双肺呼吸粗糙，可闻及大量粗、中湿啰 音及哮鸣音，心浊音界增大，心率 186 次/分，律齐。考虑急性左心 衰。立即采取坐位、 双下肢下垂， 吸氧；予以呋塞米 60mg静脉注射， 利尿；西地兰 0.2mg 缓慢静脉注射，强心、控制心室率；二羟丙茶碱 0.25g+甲泼尼龙 40mg 静脉滴入，解痉平喘；含服硝酸甘油 0.3mg、 静脉泵入硝普钠， 降血压、扩血管。半小时后患者呼吸困难明显缓解， 查体：P90次/分，BP160/90mmHg，双肺闻及中量中湿啰音及哮鸣音，24 / 42勿做商业用途个人收集整理继以急诊血液透析。 文档收集自网络，仅用于个人学习参加抢救人员：

54、梁 x 主治医师，肖 x 助理医师，徐 xx 护师，郭 xx 护士，向 x 护士。梁x6. 转科记录6.1 【规定】转科记录是指患者住院期间需要转科时， 经转入科室医师会诊并 同意接收后， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出 记录和转入记录 。 文档收集自网络，仅用于个人学习6.2 【 解 读 】6.2.1 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外）。6.2.2转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。6.2.3 转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期，转出、 转入科室， 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况

55、、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计 划、医师签名等。 文档收集自网络，仅用于个人学习6.3 【范例】2010-03-09 ， 10:00转出记录谢，男， 60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月 于 2010-02-28 入住我科。入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不 良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心 肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾25 / 42勿做商业用途个人收集整理肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查： Hb 90 g/L ，RBC 3.2 1012/L ，WBC5 .7 109/L ，N

56、 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（ +）。 文档收集自网络，仅用于个人学习入院诊断 : 1. 消化道出血胃癌？胃溃疡？2. 中度贫血诊疗经过 : 入院后给予奥美拉唑， 氨基酸等药物治疗， 病情无好 转。大便潜血持续阳性。 3天前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 0.5cm 的溃疡,边缘不规则 ,基底部呈结节状隆起 ,有血性渗出 ,经病理检查 证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经 B超、X线胸片 等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现， 今日上午请胃 肠外科李医师会诊 , 同意转外科手术治疗。 文档收集自网络，仅用于个人学习目前情况 : 患者自觉恶心、食欲

57、差、乏力，体温、脉搏、呼吸、 血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺 无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（ +） 。文档收集自网络，仅 用于个人学习目前诊断 : 1. 上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）2. 中度贫血转科目的及注意事项 : 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较 差，年龄较大， 注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症 处理 。文档收集自网络，仅用于个人学习梁26 / 42勿做商业用途个人收集整理2010-03-09 ， 14:00转入记录谢， 男，60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月， 于2010-02-28 收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌， 患者同意 手术于 2010-03-09 ，10:20 由消化科转入我科。 文档收集自网络，仅用于个人学习入院情况 : 患者间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月入院。 体检发现上腹中部局限性压痛。实