完整病历模板

1、院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50 岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日 期： 2011-5-4 ， 11:50 记录日 期： 2011-5-4 ， 14:00 病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天现病史：患者缘于 3 天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块， 每日 1次，每次约 50-150g 左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物 2 次，每 次量 在 100g 左 右， 遂于 昨日 在我 院门 诊就 诊， 查 大便 OB+， 血常 规： HGB66g /L,RBC2.6 X 1012/L,遂拟“

2、上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于 今日上午又解黑便 1 次 ， 感头昏 、乏力明显， 病程中无发热、盗汗， 无咳嗽、 咳痰， 无尿频、尿急、尿痛， 无头痛、胸闷等症状， 遂来我科住院治疗。近期内 患者精 神、 食欲 、睡 眠偏 差 ， 小 便正 常， 体重 下降 几斤 。既往史：既往体健， 否认“ 高血压、冠心病、糖尿病” 病史；否认“ 乙肝、 结核” 等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史， 无 药物、食物过敏史。系统回顾 :呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统 无恶

3、心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异 常史。肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史个人史：出生于原籍， 无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒 等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。婚育史：月经史14 盏 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史， 50岁

4、绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查体温 36.2 C 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。皮肤粘膜睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛 痣。淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼

5、无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无 肿大。颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。肺脏视呼吸运动两侧相等。触两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间， 移动度3cm。听两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动叩 心界

6、不大。心脏相对浊音界如下：右侧（ cm）肋间左侧（ cm）25n325川43IV7V8.5锁骨中线距前正中线9cm听 心率 80 次 / 分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率 80 次/ 分。周围血管征 无毛细血管搏动和枪击音。腹部视 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触 腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未 触及包块。叩 轻度鼓音，移动性浊音（ - ），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听 肠鸣音 8 次/ 分，无血管杂音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧

7、张度正常，未发现肿物，无狭窄和压 痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统 皮肤划纹征（ - ），生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查2011-5-4 门诊查大便常规：OB+,血常规：HGB66g/L,RBC2.6 X 1012/L。病历摘要患者王金月,女, 50 岁,因 3天前劳累后开始反复解黑色软便,无粘液脓 血, 无血块, 伴呕吐咖啡色胃内容物 2次, 感头昏、乏力, 入院进一步诊治, 既往体健, 否认肝炎及消化道溃疡病史。 查体： 贫血外观, 睑结膜苍白, 心肺 未及明显异常, 腹平, 未见胃肠型, 未见异常蠕动波, 腹软

8、, 剑突下轻压痛, 无反 跳痛 ，肝 脾肋 下未 触及 ，肠 鸣音稍 活跃。昨 日门诊查 大便 OB+， 血常 规 ： HGB66g/L,RBC2.6 X 1012/L。初步诊断：1. 上消化道出血消化性溃疡并出血？ 诊断依据：1. 中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天，既往体健。2. 查体：贫 血外观，睑 结膜苍白，心 肺 未及明显异常，腹 平，未 见胃肠型， 未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， 肠鸣音稍活跃。3. 辅助检查：大便 0B+,血常规：HGB66g/L,RBC2.6 X 1012/L。 鉴别诊断：1. 食道静 脉曲张破裂出血 ： 患者解黑便 、呕血 , 但既往无乙肝 病史, 无肝 掌、蜘蛛痣, 无腹 壁静脉曲张, 无脾大 、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现, 故不支持, 行胃镜检查 可进一步排外。2. 胃癌并出血 ： 患者有解黑便 、呕血 , 为老年 男性, 近 期有体 重下降, 但 锁骨上未扪及淋巴结肿大, 上腹部未扪