诊断学课件：第一篇 常见症状 腹痛

1、Case Case 男性，男性，3333岁，转移性右下腹疼痛岁，转移性右下腹疼痛8 8小时。小时。 患者患者8 8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴 恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2 2小时小时 前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重 感。感。 既往体健。既往体健。 查体：查体：T 39T 39，P 98P 98次分，次分，R 20R 20次分，次分，BP 110BP 110 70mmHg70mmHg。下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张

2、，尤以右下下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下 腹为重腹为重，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 纠错：纠错： 遗漏肺脏和心脏查体遗漏肺脏和心脏查体 2 腹腹 痛痛 急性腹痛急性腹痛慢性腹痛慢性腹痛 Abdominal pain 5 腹腔内腹腔内 外脏器外脏器全身病变全身病变 急急 快快严重严重 腹痛发生可分为三种基本机制，即腹痛发生可分为三种基本机制，即 内脏性腹痛内脏性腹痛、躯体性腹痛躯体性腹痛和和牵涉痛牵涉痛。 二、发生机制二、发生机制 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通 路传入脊髓，其疼痛特点为：路传入脊髓，其疼痛

3、特点为： 内脏痛（内脏痛（visceral painvisceral pain）：）： 躯体痛（躯体痛（somatic painsomatic pain）：）： 定位准确，可在腹部一侧定位准确，可在腹部一侧; ; 痛的程度剧烈而持续；痛的程度剧烈而持续； 可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 也称感应痛，是腹部也称感应痛，是腹部 脏器引起的疼痛，刺激经脏器引起的疼痛，刺激经 内脏神经传入，影响相应内脏神经传入，影响相应 脊髓节段而定位于体表，脊髓节段而定位于体表， 即更多具有体神经传导特即更多具有体神经传导特 点，疼痛程度剧烈，部位

4、点，疼痛程度剧烈，部位 明确，局部有压痛、肌紧明确，局部有压痛、肌紧 张及感觉过敏等。张及感觉过敏等。 牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain）：）： 10 1 1、急性炎症、急性炎症 （一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、（一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、 急性胆囊炎、化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性急性胆囊炎、化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性 出血坏死性肠炎等。出血坏死性肠炎等。 （二）临床特征（二）临床特征 疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝 痛或绞痛。痛或绞痛。 疼痛为持续性直至炎症缓解。疼痛为持

5、续性直至炎症缓解。 病变部位有疼痛及压痛。病变部位有疼痛及压痛。 先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）。先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）。 三、腹痛原因及临床特征三、腹痛原因及临床特征 11 （一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道 穿孔。穿孔。 （二）临床特征（二）临床特征 先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀 割样痛。割样痛。 为持续性疼痛，范围迅速扩大。为持续性疼痛，范围迅速扩大。 穿孔后发生全身中毒症状。穿孔后发生全身中毒症状。 伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失

6、或减弱。 2.2.急性穿孔急性穿孔 12 （一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫（一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫 及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆 囊、输尿管结石，尿道梗阻等。囊、输尿管结石，尿道梗阻等。 （二）临床特征：（二）临床特征： n起病急骤起病急骤 n初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧 。 n先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。 n腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。 3.3.急性脏器阻塞或扭转急性脏器阻塞或扭转

7、13 （一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂（一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂 等。等。 （二）临床特征：（二）临床特征： 有突发脏器外伤或病变破裂。有突发脏器外伤或病变破裂。 急性腹部剧痛持续存在。急性腹部剧痛持续存在。 伴失血症状甚至休克。伴失血症状甚至休克。 腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明 显，可有移动性浊音。显，可有移动性浊音。 4.4.急性内脏破裂急性内脏破裂 14 （一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血（一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血 栓形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。栓形成，脾栓塞，门

8、静脉栓塞，腹主动脉瘤等。 （二）临床特征（二）临床特征 有心脏病、高血压、动脉硬化病史。有心脏病、高血压、动脉硬化病史。 突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。 伴有便血，后有中毒性休克表现。伴有便血，后有中毒性休克表现。 可出现腹膜刺激症。可出现腹膜刺激症。 5.5.急性循环衰竭急性循环衰竭 15 （一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的（一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的 痛经等。痛经等。 （二）临床特征：（二）临床特征： 腹痛为多个症状中的一个。腹痛为多个症状中的一个。 疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。 腹部压

9、痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。 6.6.腹腔其它器官疾病腹腔其它器官疾病 16 （1 1）胸部疾病胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎。食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎。 （2 2）结缔组织病结缔组织病：系统性红斑狼疮（：系统性红斑狼疮（SLESLE）、）、结节性多动脉结节性多动脉 炎、进行性系统性硬化症、风湿热炎、进行性系统性硬化症、风湿热等等。 （3 3）腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜。 （4 4）中毒及代谢性疾病中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病：铅中毒、急性血卟啉病、

10、糖尿病 酮症酸中毒、尿毒症、低血钙。酮症酸中毒、尿毒症、低血钙。 （5 5）急性溶血急性溶血 （6 6）腹型癫痫腹型癫痫 （7 7）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。 （8 8）神经官能症神经官能症 7.7.腹腔外脏器及全身疾病腹腔外脏器及全身疾病 五五. .伴随症状伴随症状 ( (一一) )腹痛伴发热、寒战腹痛伴发热、寒战 急性胆道感染急性胆道感染 肝脓肿肝脓肿 腹腔脓肿腹腔脓肿 （二）腹痛伴黄疸（二）腹痛伴黄疸 胆道炎症胆道炎症 胆石梗阻胆石梗阻 胰腺炎胰腺炎 胰头癌胰头癌 （三）腹痛伴休克（三）腹痛伴休克 肝破裂肝破裂 脾破裂脾破裂 异位妊娠异位妊娠 胃穿孔胃穿孔

11、 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 肠扭转肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 （四）腹痛伴随症状（四）腹痛伴随症状 伴呕吐、反酸、腹泻：食管炎、胃炎伴呕吐、反酸、腹泻：食管炎、胃炎 伴大量呕吐：肠梗阻伴大量呕吐：肠梗阻 伴反酸、嗳气：胃溃疡、十二指肠溃疡伴反酸、嗳气：胃溃疡、十二指肠溃疡 （五）伴血尿（五）伴血尿 肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石 21 腹痛的病程：急性或慢性、持续或间歇； 腹痛的部位：多表示病变所在部位。 腹痛的性质与程度； 发生时间与体位的关系； 发生诱因、加重或缓解因素。 伴随症状问诊： 伴恶心、呕吐：常见于食管、胃肠疾病等； 伴寒战、发热、巩膜黄染：常见于急性肝

12、胆 系统感染等； 伴血尿、尿痛：常见于泌尿系统疾病等。 22 急性腹痛急性腹痛 腹外疾病腹外疾病 腹部疾病腹部疾病 腹内脏疾病腹内脏疾病 腹壁疾病腹壁疾病 定位病变器官定位病变器官 23 急性腹痛伴低血压或休克急性腹痛伴低血压或休克 急性腹痛伴呕血、便血急性腹痛伴呕血、便血 腹痛伴剧烈胸痛腹痛伴剧烈胸痛 腹痛伴呕吐、大便不通腹痛伴呕吐、大便不通 剧烈腹痛伴发热、腹膜刺激征者剧烈腹痛伴发热、腹膜刺激征者 六、六、危重征象危重征象 24 血常规、尿常规、粪便常规血常规、尿常规、粪便常规+ +潜血试验、血淀潜血试验、血淀 粉酶粉酶 急诊生化、肝功、心酶急诊生化、肝功、心酶4 4项、肌钙、肌红蛋白项、

13、肌钙、肌红蛋白 X X线腹部平片、腹部线腹部平片、腹部B B超、超、CTCT、MRMR 心电图心电图 内镜（胃镜、结肠镜）内镜（胃镜、结肠镜） 七、七、必须做的检查必须做的检查 内科疾病内科疾病外科疾病外科疾病 发病特发病特 点点 可轻可重，短期内恶化不显可轻可重，短期内恶化不显 突然发作，剧烈，急剧发展突然发作，剧烈，急剧发展 短期内病情常迅速恶化短期内病情常迅速恶化 症状体症状体 征征 症状、体征不一致，主观感觉腹症状、体征不一致，主观感觉腹 痛剧烈，表情痛苦，但腹部体征不痛剧烈，表情痛苦，但腹部体征不 显，多腹软，局部轻压痛或压痛，显，多腹软，局部轻压痛或压痛， 无反跳痛无反跳痛 表情痛

14、苦，呻吟，大汗，面色苍白，表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白， 辗转不安或蜷曲静卧。有腹膜刺激征辗转不安或蜷曲静卧。有腹膜刺激征 ( (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) ) 或肝浊音界缩小、消失。或肝浊音界缩小、消失。 内出血综合征（头晕、心慌、多汗内出血综合征（头晕、心慌、多汗 面色苍白、脉细速、血压下降等）面色苍白、脉细速、血压下降等） 实验室实验室 发病短期内血象正常或稍高，发病短期内血象正常或稍高， 无中毒血象，腹透无阳性无中毒血象，腹透无阳性 短期内白细胞明显增高，中性及杆短期内白细胞明显增高，中性及杆 状核高，中毒血象，进行性贫血。状核高，中毒血象，进行性贫血。 腹透可见膈下游离气体、高度胀气、腹透可见膈下游离气体、高度胀气、 鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等 八、内科外科急性腹痛的鉴别八、内科外科急性腹痛的鉴别 Case Case 青年男性。青年男性。 症状：转移性右下腹疼痛症状：转移性右下腹疼痛8 8小时。小时。 体征：中等发热，体征：中等发热，右右下腹部压痛、反跳痛及肌紧下腹部压痛、反跳痛及肌紧 张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 辅助检查：腹腔